陳玉華，張兵，謝娟，唐榮榮

（1.江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校 護(hù)理系，江蘇 南通 226010；2.南通市醫(yī)療保障局，江蘇 南通 226001；3.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南通 226001）

2019年9月30日，國際衰弱和肌肉減少癥研究會(huì)議（International Conference of Frailty and Sarcopenia Research，ICFSR）發(fā)布了識(shí)別和管理身體衰弱的循證指南[1]，但該指南關(guān)注的是對(duì)衰弱老人個(gè)體的管理，對(duì)衰弱進(jìn)行識(shí)別與管理的策略均基于老年人個(gè)體，而不是從公共衛(wèi)生角度設(shè)計(jì)的公共衛(wèi)生政策，時(shí)隔1年，2020年9月30日ICFSR又發(fā)布了《基層醫(yī)療中衰弱患者篩查和管理共識(shí)指南》（以下簡稱“ICFSR共識(shí)指南”）[2]，旨在從公共衛(wèi)生政策層面為基層衛(wèi)生系統(tǒng)提供實(shí)用的、可操作的衰弱篩查和管理策略。筆者將對(duì)ICFSR新發(fā)布的《基層醫(yī)療中衰弱患者篩查和管理共識(shí)指南》進(jìn)行解讀，以期為我國預(yù)防和管理老年人衰弱提供參考。

1 ICFSR共識(shí)指南相關(guān)概念解釋

1.1 衰弱（f r ai l t y） 衰弱主要是指機(jī)體多種功能異常或生理儲(chǔ)備下降，從而導(dǎo)致機(jī)體的易損性增加、抗應(yīng)激能力衰退的一種非特異性狀態(tài)[3]，這種狀態(tài)會(huì)增加個(gè)體的依賴性、脆弱性以及對(duì)死亡的易感性[4]。也就是說，衰弱老年人比非衰弱老年人更容易發(fā)生跌倒、失能、譫妄、急診入院甚至死亡等不良健康結(jié)局。衰弱的危險(xiǎn)因素有很多，包括與衰老相關(guān)的生理變化、疾病、炎癥、多藥共用、內(nèi)分泌紊亂、營養(yǎng)不良和孤獨(dú)等等[5]。

1.2 失能（di s a b i l it y） 失能是指在日常生活中主要生活能力或活動(dòng)能力的受限或喪失，是老年人內(nèi)在能力下降和外在環(huán)境綜合作用的結(jié)果，是測(cè)量個(gè)體健康的重要指標(biāo)[6]。老年人失能的影響因素包括身體情況、心理變化、疾病情況、家庭及社會(huì)支持等等[7]。

1.3 多病共存（m u l timo r b idit y） 多病共存是指2種或2種以上的慢性醫(yī)療診斷（包括疾病和綜合征）存在于同一個(gè)體，這些醫(yī)療診斷之間可以獨(dú)立存在，也可以相互聯(lián)系[8]。多病共存是老年人群中較為普遍的健康問題，不僅嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，還容易造成老年人失能、殘疾甚至死亡[9]。

1.4 衰弱、失能和多病共存的關(guān)系 衰弱、失能和多病共存是不同的概念，但三者密切相關(guān)、相互影響，并伴有一定的重疊。衰弱和多病共存是失能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以預(yù)測(cè)失能；多病共存又會(huì)加快衰弱和失能的進(jìn)展[10]。積極管理衰弱和多病共存可以有效的預(yù)防老年人失能的發(fā)生和發(fā)展，從而降低老年人死亡率，提高生活質(zhì)量。

2 ICFSR共識(shí)指南解讀

2.1 衰弱的篩查方法 ICFSR2020年的共識(shí)指南與2019年指南均指出，應(yīng)對(duì)65歲以上的老年人進(jìn)行衰弱篩查，且篩查工具應(yīng)簡單、有效。但2019年指南中的衰弱篩查實(shí)施人員主要包括老年科醫(yī)生、護(hù)士或經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)工作者，而2020年指南中的衰弱篩查實(shí)施者是基層衛(wèi)生保健人員。由于社區(qū)中存在大量潛在的衰弱老年人，他們可能尚未去醫(yī)院就診，所以醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員難以接觸到，因而基層醫(yī)療系統(tǒng)是衰弱篩查的主戰(zhàn)場。由于基層衛(wèi)生保健人員的匱乏以及基層醫(yī)療工作量的巨大，導(dǎo)致基層醫(yī)生在就診老人身上花費(fèi)的時(shí)間很短，從而導(dǎo)致他們很難對(duì)患者進(jìn)行全面的老年綜合評(píng)估[2]。因此，為了提高工作效率，減輕工作壓力，基層衛(wèi)生系統(tǒng)需要簡單、高效的方法來篩查衰弱老人。2019年指南推薦的篩查工具包括：臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale,CFS），F(xiàn)rail量表（Frail Scale,FS）和埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frailty Scale,EFS）。而2020年指南推薦的衰弱篩查工具不僅快速、有效，而且更加多樣化，除了常見的衰弱篩查量表，還有電子衰弱指數(shù)（electronic Frailty Index,eFI）等信息化產(chǎn)物。具體包括以下7種衰弱篩查方法，供基層醫(yī)療系統(tǒng)選擇使用。

2.1.1 Frail量表（Frail Scale,FS） 該量表是由國際營養(yǎng)與老齡化協(xié)會(huì) （International Academy on Nutrition and Aging,IANA）制定，共有5個(gè)條目，包括疲勞、阻力、慢速行走、疾病、體質(zhì)量下降。每個(gè)條目滿分為1分，總分為0～5分，0分表示沒有衰弱，1～2分表示衰弱前期，3～5分表示存在衰弱。屬于自評(píng)量表，評(píng)估時(shí)間約為15～30 s[11]。它不僅簡單快捷，而且對(duì)老年人將來的失能和死亡有很好的預(yù)測(cè)能力。調(diào)查顯示，本量表能夠預(yù)測(cè)50歲以上人群9年后的失能和死亡情況[12]；香港的1項(xiàng)大型研究也表明，F(xiàn)rail量表可以預(yù)測(cè)老年患者4年以上的殘疾和死亡率[13]。目前，本量表因其快速有效性已被澳大利亞和巴西選擇作為基層醫(yī)療中衰弱患者的篩查工具[14-15]。

2.1.2 臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale,CFS)

由Rockwood等[16]在2005年針對(duì)住院老人而開發(fā)的衰弱評(píng)估量表。該量表共有9個(gè)條目，包含疾病負(fù)擔(dān)、工具性日常生活活動(dòng)能力和基本日常生活活動(dòng)能力3個(gè)部分。不涉及測(cè)量，簡單易行，比較適合繁忙的臨床情景；但它需要經(jīng)過培訓(xùn)的、有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生來判斷，主觀性和靈活性較強(qiáng)[17]。因此，對(duì)評(píng)估人員的資質(zhì)有嚴(yán)格的要求。目前尚不確定基層衛(wèi)生保健人員是否都能根據(jù)CFS正確區(qū)分不同衰弱程度的人群，尤其是正確區(qū)分衰弱和失能的老年人[2]。

2.1.3 老人衰弱調(diào)查問卷（Vulnerable Elders Survey-13,VES-13） 是Saliba等[18]于2001年開發(fā)的衰弱篩查工具，它共有13個(gè)條目，包括年齡、健康自評(píng)、活動(dòng)情況及功能狀態(tài)4個(gè)部分。得分范圍0～10分，得分≥3分即認(rèn)為存在風(fēng)險(xiǎn)，分?jǐn)?shù)越高表明功能下降或死亡風(fēng)險(xiǎn)越大[19]。屬于自評(píng)量表，5 min內(nèi)即可完成調(diào)查，是一個(gè)實(shí)用而簡短的衰弱篩查工具，已被證實(shí)對(duì)老年人的失能和死亡有較好的預(yù)測(cè)效度[20]。另外，VES-13是目前老年腫瘤學(xué)中被研究最多的篩查工具之一，它被廣泛用于老年腫瘤患者衰弱的篩查[21]。

2.1.4 衰弱指數(shù)清單（Kihon Checklist,KCL） 是2006年日本政府為實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)制度而開發(fā)的老年人衰弱篩查工具[22]。共有25個(gè)條目，包括身體機(jī)能、營養(yǎng)、進(jìn)食、社會(huì)活動(dòng)、記憶、情緒和生活方式7個(gè)維度。回答“是”得1分，“否”為0分，得分范圍為0～25分，分?jǐn)?shù)越高則表明衰弱程度越高。是自評(píng)量表，老年人完成問卷用時(shí)約15 min。1項(xiàng)針對(duì)KCL的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明[23]，KCL是一個(gè)可以預(yù)測(cè)老年人失能的可靠工具。澳大利亞最近的1項(xiàng)研究顯示[24]，KCL對(duì)死亡率具有較好的預(yù)測(cè)性，并且在基層醫(yī)療中識(shí)別衰弱老人具有較高的準(zhǔn)確性，基層衛(wèi)生保健人員可直接進(jìn)行使用。

2.1.5 老年人綜合護(hù)理 （Integrated Care for Older People,ICOPE）篩查工具 ICOPE篩查工具是2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）為了發(fā)現(xiàn)老年人內(nèi)在能力（intrinsic capacity，IC）的下降而研發(fā)的一種篩查工具[25]。其中，內(nèi)在能力是指生理、心理和精神功能的結(jié)合。ICOPE篩查工具從6個(gè)方面（認(rèn)知、行動(dòng)、營養(yǎng)、視力、聽力和抑郁）對(duì)老年人的內(nèi)在能力進(jìn)行評(píng)估。得分為“0”，表示該項(xiàng)能力下降，得分為“1”，表示該項(xiàng)能力沒有下降；IC總得分范圍是0～6分，分?jǐn)?shù)越高說明老年人內(nèi)在能力越好[26]。雖然ICOPE篩查工具不是專門為識(shí)別衰弱而設(shè)計(jì)的，也沒有指定的臨界值來區(qū)分衰弱的不同程度，但研究表明，老年人IC得分與衰弱評(píng)估得分顯著相關(guān)，即內(nèi)在能力下降的老年人更可能發(fā)生衰弱和失能[26]；另有研究表明，IC得分可以獨(dú)立預(yù)測(cè)老年人的死亡率和照護(hù)依賴性[27]。因此，ICOPE篩查工具也可用來識(shí)別基層醫(yī)療中的衰弱老人。

2.1.6 骨質(zhì)疏松性骨折 （The Study of Osteoporotic Fractures,SOF）指數(shù) 是由Ensurd等[28]在老年女性骨質(zhì)疏松性骨折研究中開發(fā)和驗(yàn)證的工具。它由3個(gè)簡單的條目所組成：過去1年體質(zhì)量下降是否超過5%；是否覺得精力充沛；能否不借助外力在椅子上坐立5次。每項(xiàng)得分0分為正常，1分為異常；總得分1分為衰弱前期，2～3分為衰弱。SOF指數(shù)條目簡單、可操作性強(qiáng)，還能有效預(yù)測(cè)跌倒、骨折、失能、死亡等不良健康結(jié)局，可以很方便的用于基層醫(yī)療實(shí)踐中。

2.1.7 電子衰弱指數(shù)（Electronic Frailty Index,eFI）

隨著電子健康檔案的逐漸普及，在基層醫(yī)療中可以利用電子健康檔案中的信息來識(shí)別衰弱患者[2]。eFI可通過評(píng)估患者的癥狀、體征、疾病、身體殘疾情況以及社會(huì)環(huán)境等多維健康因素，對(duì)老年人的衰弱狀況進(jìn)行的預(yù)測(cè)和等級(jí)評(píng)估[29]。研究表明[30]，目前已開發(fā)的eFI不僅能有效篩選出不同衰弱程度的老年人，還能很好的預(yù)測(cè)老年人的住院率和死亡率。但是eFI的局限性在于，它僅僅依靠有限的醫(yī)療數(shù)據(jù)來進(jìn)行測(cè)算，而忽略了其他重要方面的評(píng)估，如老年人的功能狀態(tài)等等[2]。另外，在一些中低收入國家，電子健康檔案可能尚未完全普及，這也給eFI的應(yīng)用和推廣帶來了挑戰(zhàn)。

2.2 衰弱的管理模式 2019年指南推薦老年人進(jìn)行體育鍛煉、加強(qiáng)營養(yǎng)、保持口腔健康、藥物治療等來延緩或阻止衰弱的發(fā)生和發(fā)展。目前，也有越來越多的證據(jù)支持在基層醫(yī)療中對(duì)衰弱老年人實(shí)施各種干預(yù)措施。其中，老年綜合評(píng)估、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和營養(yǎng)干預(yù)均是基層醫(yī)療中有效的循證干預(yù)措施[31-33]。但基層醫(yī)療系統(tǒng)中存在較多的衰弱老年人，對(duì)其進(jìn)行衰弱管理需要系統(tǒng)的管理體系，從而可以將篩查出的衰弱或衰弱前期老年人納入衰弱管理體系中，進(jìn)行進(jìn)一步全面評(píng)估和綜合干預(yù)。與2019年指南不同的是，2020年的ICFSR共識(shí)指南推薦了3種衰弱管理的模式，這將有利于基層衛(wèi)生保健人員有效地管理龐大的衰弱人口。

2.2.1 快速老年評(píng)估（Rapid Geriatric Assessment，RGA）模式 是由美國圣路易斯大學(xué)Morley教授團(tuán)隊(duì)基于老年綜合評(píng)估 （Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）而研制的管理程序[34]，它主要將衰弱量表（Frail Scale）與少肌癥量表（SARC-F）、簡明營養(yǎng)量表（SNAQ）、簡明認(rèn)知量表（RCS）3個(gè)量表相結(jié)合，給老年人提供更全面的健康評(píng)估。同時(shí)，快速老年評(píng)估（RGA）還避免了老年綜合評(píng)估（CGA）繁瑣的評(píng)估過程，完成所有項(xiàng)目的總耗時(shí)不超過5 min[35]，能在較短的時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)影響老年人衰弱發(fā)生和發(fā)展的健康問題，并根據(jù)問題提出專業(yè)的建議和干預(yù)措施。如果老年人存在疲乏，那么常見的原因可能有低血壓、貧血、缺氧、甲狀腺功能減退等等，可以根據(jù)具體原因進(jìn)行處理；如果老年人完成抗阻力運(yùn)動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)有困難，可以推薦他參加改善肌少癥的運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目，同時(shí)也可以建議他補(bǔ)充富含亮氨酸的必需氨基酸；如果老年人體質(zhì)量下降明顯，應(yīng)找出他體質(zhì)量下降的原因并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)；如果老年人患有5種及以上的疾病，應(yīng)及時(shí)檢查他是否使用了不適合的藥物或有沒有出現(xiàn)多重用藥，適當(dāng)減少某些藥物有可能會(huì)改善老年人的功能狀態(tài)[2]。目前，RGA已經(jīng)被開發(fā)成應(yīng)用程序[36]，可以在基層醫(yī)療中對(duì)衰弱老人進(jìn)行系統(tǒng)管理。

2.2.2 老年人綜合護(hù)理 （Integrated Care for Older People,ICOPE）模式 2017年，WHO發(fā)布了老年人綜合護(hù)理指南[25]，旨在為基層衛(wèi)生保健人員提供基于循證的預(yù)防、延緩和逆轉(zhuǎn)老年人內(nèi)在能力下降的建議。雖然ICOPE不是專門為管理老年人衰弱而制定的，但它在預(yù)防和管理老年人衰弱方面有著突出的作用，尤其在逆轉(zhuǎn)衰弱前期的老年人方面更加有效[2]。在ICOPE模式中，由基層衛(wèi)生保健人員對(duì)老年人進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的干預(yù)計(jì)劃，干預(yù)實(shí)施后每4個(gè)月再進(jìn)行評(píng)估。在這個(gè)過程中，如有需要，基層醫(yī)療保健人員還可以將老年人轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，交給老年科醫(yī)生進(jìn)行診治。目前，隨著數(shù)字醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療的不斷發(fā)展，在教會(huì)老年人如何使用ICOPE應(yīng)用程序進(jìn)行自我評(píng)估的基礎(chǔ)上，基層醫(yī)療保健人員還可以在線上對(duì)老年人的各項(xiàng)功能進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，使ICOPE的實(shí)施更加方便、快捷、有效[37]。

2.2.3 以患者為中心的家庭醫(yī)療（Patient-Centered Medical Home，PCMH）模式 是起源于美國的一種基層醫(yī)療模式，其特點(diǎn)包括5方面。（1）綜合性：醫(yī)療團(tuán)隊(duì)由多學(xué)科成員組成；（2）以患者為中心：將患者及其家屬作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的核心，在做出醫(yī)療決策時(shí)充分考慮患者的選擇及需求；（3）協(xié)調(diào)性：在患者需要轉(zhuǎn)診或出院時(shí)，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)保持良好的協(xié)調(diào)性；（4）可及性：縮短患者候診時(shí)間，采用全天候的電話服務(wù)或電子服務(wù)來增加患者就診的可及性；（5）安全和高質(zhì)量：通過醫(yī)療系統(tǒng)信息化，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證患者的安全健康[38]。該模式中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作對(duì)社區(qū)老年人的衰弱管理非常重要，基層衛(wèi)生保健人員需要與老年科醫(yī)學(xué)專家、理療師、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家、護(hù)理專家以及患者本人等進(jìn)行合作，以使衰弱老年人受益最大化。該模式可為基層衛(wèi)生保健人員實(shí)施衰弱的篩查和管理提供一個(gè)組織框架。在這種模式下，基層衛(wèi)生保健人員領(lǐng)導(dǎo)一個(gè)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，以確保對(duì)虛弱的老年人進(jìn)行全面、協(xié)調(diào)的護(hù)理。

3 對(duì)我國預(yù)防和管理老年人衰弱的啟示

3.1 加大宣傳，預(yù)防為主 “未病先防、既病防變”的理念對(duì)阻止衰弱的發(fā)生和發(fā)展意義重大。目前，我國老年人對(duì)“衰弱”、“失能”等認(rèn)知度尚不夠高，對(duì)于機(jī)體的衰弱沒有引起足夠的重視。因此，今后要制定預(yù)防老年人衰弱的健康教育計(jì)劃，宣傳預(yù)防為主的健康理念。不僅可以在老年人聚集的社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等宣傳衰弱的危險(xiǎn)因素以及衰弱帶來的危害，還可以指導(dǎo)老年人養(yǎng)成健康的生活方式，例如科學(xué)飲食、體育鍛煉、積極參加社會(huì)活動(dòng)等。通過健康教育的形式向老年人及家屬講解相關(guān)知識(shí)，逐漸改善其對(duì)衰弱的認(rèn)知，從而降低衰弱危險(xiǎn)因素對(duì)人體的影響，有效阻止或延緩衰弱的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)社區(qū)衰弱篩查和管理，推進(jìn)健康老齡化發(fā)展 根據(jù)ICFSR共識(shí)指南的意見，在社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，應(yīng)首先快速篩查出衰弱期或衰弱前期老年人，再對(duì)篩查結(jié)果為陽性的老年人進(jìn)行全面的老年綜合評(píng)估，進(jìn)而針對(duì)性地實(shí)施綜合的干預(yù)措施。這樣既能夠節(jié)省大量的人力、物力和財(cái)力，減輕政府用于老年人醫(yī)保費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，又能夠推進(jìn)國家健康老齡化的發(fā)展。ICFSR共識(shí)指南推薦的7種衰弱篩查方式和3種衰弱管理模式都比較簡單、有效，已有學(xué)者初步探索了其中幾種方法在我國社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的有效性[13，26]。今后可以不斷研究，找出最適合我國基層醫(yī)療的衰弱篩查和管理模式，并加以應(yīng)用和推廣。這樣可以有效防止和延緩老年人衰弱甚至失能失智的發(fā)生，不斷推進(jìn)健康老齡化發(fā)展。

3.3 加強(qiáng)基層衛(wèi)生保健人員培訓(xùn)，促進(jìn)衰弱管理的規(guī)范有效 基層醫(yī)療中對(duì)衰弱老人的篩查和管理是否有效，關(guān)鍵在于基層醫(yī)療保健人員的專業(yè)能力和素養(yǎng)。因此，在實(shí)踐中對(duì)基層衛(wèi)生保健人員的教育和培訓(xùn)也至關(guān)重要，為了保證在基層醫(yī)療系統(tǒng)中對(duì)衰弱管理的規(guī)范性和有效性，還需要不斷加強(qiáng)基層衛(wèi)生保健人員培訓(xùn)，可以將衰弱相關(guān)的主題教學(xué)加入到本科教育、研究生教育及繼續(xù)教育課程中，也可以在臨床規(guī)范化培訓(xùn)中加入相關(guān)內(nèi)容，著重培養(yǎng)精通老年醫(yī)學(xué)知識(shí)的全科人才。這樣才能有效管理老年人衰弱，預(yù)防老年人失能，促進(jìn)老齡化社會(huì)的健康穩(wěn)定發(fā)展。