盧舒穎，劉寧，廉民學(xué)

（1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū) 護(hù)理學(xué)系，廣東 珠海 519041；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，陜西 西安 710000）

高血糖是糖尿病患者急性卒中后的常見(jiàn)問(wèn)題[1]。證據(jù)表明[2-3]，高血糖不僅是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還會(huì)增加卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道[4]，我國(guó)急性卒中住院患者中糖尿病患病率高達(dá)45.8%。相比于無(wú)糖尿病的患者，此類患者由于普遍年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多、機(jī)體耐受能力較差，若急性期血糖水平控制不佳，往往容易發(fā)展為危重癥腦卒中，不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)大大增加[5]。1項(xiàng)全球大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明[6]，以往強(qiáng)化降糖治療方案并未改善卒中結(jié)局，卻使嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，穩(wěn)定糖尿病合并急性卒中患者血糖水平成為臨床重要議題。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于糖尿病合并急性卒中患者最佳血管控制方案尚不明確，我國(guó)指南缺乏對(duì)急性期血糖監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)、藥物干預(yù)及行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間血糖控制干預(yù)等方面的具體建議[7]。此外，橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示[8]，我國(guó)卒中單元護(hù)士對(duì)血糖監(jiān)測(cè)技能掌握不佳，單元對(duì)護(hù)理人員血糖管理培訓(xùn)及考核制度不健全，對(duì)糖尿病患者急性卒中后血糖監(jiān)測(cè)及管理的護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)研究較少。因此，本研究通過(guò)循證護(hù)理學(xué)的方法，檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)資源，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況，對(duì)有關(guān)糖尿病患者急性卒中后血糖監(jiān)測(cè)及管理的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，以期為規(guī)范臨床對(duì)此類患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理提供科學(xué)有效的理論指導(dǎo)。

1 方法

1.1 檢索資源 按照“6S”金字塔模型[9]，利用計(jì)算機(jī)檢索Up To Date、BMJ Best Practice、Cochrane Library、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心、CINAHL、Medline、PubMed、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健研究所（National Insitute for Health and Care Excellence,NICE）、中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure,CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wan-fang Data）、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（Evidence-based Medicine,EBM）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（China Biology Medicine disc,CBM）、英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（Joint British Diabetes Societies,JBDS）、波蘭糖尿病協(xié)會(huì)（Polskie Towarzystwo Diabetologiczne,PTD）、美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）、歐洲卒中組織（European Stroke Organization,ESO）、歐洲糖尿病研究所協(xié)會(huì)（European Association for the Study of Diabetes，EASD）關(guān)于急性卒中合并糖尿病住院患者血糖管理的所有證據(jù)。以“actue stroke/stroke/actue ischemic stroke”“diabetes mellitus/diabetes/DM”“blood glucose/hyperglycemia/hypoglycemia”為英文關(guān)鍵詞，結(jié)合“guideline/clinic disicion/systematic review/randomized controlled trial/summary/consensus”檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)。以“急性卒中/急性缺血性卒中/卒中”“糖尿病”“血糖/高血糖/低血糖”為中文關(guān)鍵詞，結(jié)合“指南/臨床決策/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)/總結(jié)/共識(shí)”檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年2月25日。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：以急性卒中合并糖尿病的住院患者為研究對(duì)象；發(fā)表語(yǔ)言為中英文；文獻(xiàn)類型為近5年的臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、證據(jù)總結(jié)和專家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、無(wú)法獲取全文及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不過(guò)關(guān)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用英國(guó)2010年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（The Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Instrument，AGREE II）[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。此量表共6個(gè)領(lǐng)域，23個(gè)條目及2個(gè)指南整體評(píng)價(jià)條目。2名研究員按每個(gè)條目7分（1-代表很不同意，7-代表很同意）的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算每個(gè)得分領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）100%。最后研究員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化百分比結(jié)果進(jìn)行推薦：大部分領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%為A級(jí)推薦；大部分領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比在30%～60%為B級(jí)推薦；大部分領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%為不推薦。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用AMASTAR（Assessment of Multiple Systematic Review）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。臨床決策和證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)通過(guò)追溯其證據(jù)所依據(jù)的原始研究文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的類型選擇相應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)過(guò)程 證據(jù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)由2名研究員（均接受過(guò)循證護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)）獨(dú)立完成。當(dāng)對(duì)證據(jù)評(píng)價(jià)意見(jiàn)有沖突時(shí)，通過(guò)第3方，即本院的專家小組（由2名南方醫(yī)院JBI循證導(dǎo)師庫(kù)成員和1名神經(jīng)外科教授組成）進(jìn)行商議和裁決；當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[13]。

1.5 證據(jù)的提取與匯總 采用內(nèi)容分析法，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)閱讀分析，遴選出與我國(guó)國(guó)情相符合的證據(jù)內(nèi)容，刪除與急性卒中合并糖尿病住院患者血糖管理主題無(wú)關(guān)、與我國(guó)卒中單元護(hù)理常規(guī)不符、與我國(guó)臨床情景不符的證據(jù)內(nèi)容。2名研究員根據(jù)篩選后的文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行整合與提取，匯總相關(guān)證據(jù)，結(jié)合澳大利亞JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）[14]進(jìn)行證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別的評(píng)定：根據(jù)不同的研究設(shè)計(jì)將證據(jù)等級(jí)分為L(zhǎng)evel1～5，并根據(jù)研究設(shè)計(jì)的可靠性和嚴(yán)謹(jǐn)性分為A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B級(jí)推薦（弱推薦）。如有爭(zhēng)議，將通過(guò)本院專家小組進(jìn)行決議；最終匯總糖尿病患者急性卒中后血糖監(jiān)測(cè)及管理的最佳證據(jù)，供臨床借鑒。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 共納入13篇文獻(xiàn)[15-27]，其中臨床決策1篇、指南6篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2篇、證據(jù)總結(jié)1篇和專家共識(shí)2篇，具體文獻(xiàn)信息見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入6篇指南[16-21]，具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 研究納入1篇來(lái)自Cochrane Library系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22]；該研究除了條目“發(fā)表情況是否已考慮在納入的標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，此篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 研究納入2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[23-24]，1篇來(lái)自PubMed的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（SHINE研究）[23]，該研究的所有評(píng)價(jià)條目均為“是”；另1篇來(lái)自中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)[24]，該研究除了在條目“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法？”，條目“是否對(duì)結(jié)果評(píng)測(cè)者實(shí)施了盲法”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。以上2篇研究設(shè)計(jì)較完整，思路清晰，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 研究共納入2篇專家共識(shí)[26-27]，1篇來(lái)自中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)[26]，另1篇來(lái)自PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)[27]。納入的2篇專家共識(shí)所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，意見(jiàn)清晰，質(zhì)量較高，予以納入。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 本研究最終從13篇文獻(xiàn)中匯總了23條證據(jù)，2名研究員根據(jù)澳大利亞JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）進(jìn)行質(zhì)量等級(jí)評(píng)定[14]，按照研究設(shè)計(jì)的可靠性和嚴(yán)謹(jǐn)性分為A級(jí)推薦和B級(jí)推薦，經(jīng)我院專家小組成員決議，最終匯總14條最佳證據(jù)，從監(jiān)測(cè)、控制目標(biāo)、藥物干預(yù)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)和健康宣教6個(gè)維度總結(jié)最佳證據(jù)，供臨床參考。具體見(jiàn)表3。

3 最佳證據(jù)描述

3.1 監(jiān)測(cè) 本研究匯總了不同情況下血糖監(jiān)測(cè)的頻率和內(nèi)容。降糖治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為低血糖。研究發(fā)現(xiàn)，低血糖會(huì)在卒中基礎(chǔ)上進(jìn)一步損傷腦組織[28]；因此，維持糖尿病患者急性卒中后血糖在穩(wěn)定水平具有重要意義，過(guò)高過(guò)低均對(duì)患者不利。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)高血糖或低血糖狀態(tài)，及時(shí)給予干預(yù)策略，有利于降低不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[29]。除此之外，所有急性卒中患者在入院時(shí)要即刻血糖監(jiān)測(cè)和糖尿病篩查，以便能夠盡早明確適合患者的血糖控制方案。

3.2 控制目標(biāo) 血糖控制要堅(jiān)持個(gè)體化和多樣化原則，臨床為患者制定血糖控制目標(biāo)要充分考慮患者的年齡、病程、并發(fā)癥及肝腎功能等因素[21]。本研究匯總了不同情況下的血糖控制目標(biāo)，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況制定血糖控制范圍。同時(shí)，以往臨床多采用強(qiáng)化降糖方案控制高血糖狀態(tài)，但國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)研究表明[21]，強(qiáng)化降糖治療組和常規(guī)治療組在改善卒中后結(jié)局上并無(wú)明顯差異；然而，嚴(yán)重低血糖的不良影響卻顯著增加；此研究結(jié)論與Bellolio等[22]的研究結(jié)果一致。歐洲卒中組織發(fā)布指南指出[19]，不建議臨床強(qiáng)化胰島素治療卒中后高血糖狀態(tài)，推薦臨床在追求血糖控制目標(biāo)的同時(shí)，要避免過(guò)于激進(jìn)的降糖治療，確保降糖方案的安全性。

3.3 藥物干預(yù) 維持血糖水平的穩(wěn)定往往需要藥物干預(yù)。值得一提的是，卒中合并2型糖尿病患者一般具有動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)，而GLP-1和SGLT2作為臨床新藥，被推薦作為此類患者的首選用藥方案[16，19]。GLP-1受體激動(dòng)劑能抑制食物攝入量和胃排空，SGLT2抑制劑能增加尿糖排出，從而達(dá)到降糖的效果[30]。然而，對(duì)于1型糖尿病患者，無(wú)論何種都情況都應(yīng)堅(jiān)持基礎(chǔ)胰島素治療。臨床對(duì)于不同糖尿病類型的患者要制定個(gè)性化的降糖方案，合理利用證據(jù)，但也要注意藥物不良反應(yīng)所帶來(lái)的不良影響，選擇對(duì)患者受益最大的藥物治療方式。

3.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 急性卒中后患者常因意識(shí)障礙或吞咽障礙不能主動(dòng)進(jìn)食，再加上糖尿病的高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體脫水，大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)流失，營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[31]。研究發(fā)現(xiàn)，卒中后多數(shù)患者胃腸道功能良好，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；然而，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改變了患者原有的進(jìn)食方式和胰島素使用規(guī)律，如何保持血糖穩(wěn)定顯得尤為重要[32]。研究表明，根據(jù)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間的血糖水平和進(jìn)食狀態(tài)，制定個(gè)性化的降糖方案，利用胰島素泵設(shè)置基礎(chǔ)胰島素用量，能夠使胰島素以均勻的速率緩慢進(jìn)入體內(nèi)發(fā)揮作用，從而使患者的血糖維持在穩(wěn)定的水平[24]。目前，對(duì)于此類患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方國(guó)內(nèi)外暫未有明確建議，英國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布指南建議臨床請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診，并根據(jù)患者身體狀態(tài)以商定營(yíng)養(yǎng)支持方案[17]。

3.5 團(tuán)隊(duì)培訓(xùn) 近年來(lái)，由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血糖監(jiān)測(cè)的技術(shù)日益更新，而臨床護(hù)士接受再繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)少，對(duì)血糖監(jiān)測(cè)儀器的認(rèn)知和調(diào)試能力存在落后的現(xiàn)象；且大多數(shù)臨床護(hù)士認(rèn)為胰島素輸注方法和血糖監(jiān)測(cè)與內(nèi)分泌科的護(hù)士相關(guān)性大，而對(duì)非內(nèi)分泌?？频淖o(hù)士則認(rèn)為不太重要，臨床血糖管理意識(shí)薄弱[33]。因此，證據(jù)建議卒中單元要定期開(kāi)展有關(guān)胰島素靜脈給藥的相關(guān)培訓(xùn)，規(guī)范臨床血糖監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)護(hù)理人員血糖監(jiān)測(cè)技能培訓(xùn)，確保血糖監(jiān)測(cè)的有效性和準(zhǔn)確性。

3.6 健康宣教 糖尿病是卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，出院后患者對(duì)自我血糖水平的監(jiān)測(cè)和管控具有重要意義[34]；健康宣教的最終目的在于提高患者生活質(zhì)量，提升臨床護(hù)理質(zhì)量。臨床護(hù)士可以根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定個(gè)性化的健康宣教內(nèi)容，提高患者的血糖達(dá)標(biāo)率，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善不良結(jié)局；此外，護(hù)士還可以指導(dǎo)患者利用血糖日記來(lái)監(jiān)測(cè)和管控血糖水平，并叮囑患者遵循醫(yī)生制定的用藥方案并定時(shí)復(fù)診。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了糖尿病患者急性卒中后血糖監(jiān)測(cè)及管理的最佳證據(jù)，為規(guī)范臨床對(duì)此類患者的血糖監(jiān)測(cè)及管理提供科學(xué)有效的理論指導(dǎo)。對(duì)于此類患者血糖管理要遵循個(gè)性化和多樣化的原則，充分考慮患者的實(shí)際情況，避免過(guò)于激進(jìn)的降糖方案，加強(qiáng)臨床血糖監(jiān)測(cè)與管理護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)。同時(shí)，本研究存在一定局限性，由于國(guó)內(nèi)暫缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究且相關(guān)研究質(zhì)量普遍較低，本研究所納入的證據(jù)多來(lái)源于外國(guó)原始文獻(xiàn)研究，如若今后有條件可充分開(kāi)展高質(zhì)量的原始研究，以期為臨床提供更具科學(xué)性的證據(jù)[35]。除此之外，臨床在應(yīng)用證據(jù)時(shí)要結(jié)合管理者及決策者的意愿、科室的環(huán)境和患者的意愿等，合理應(yīng)用證據(jù)，充分考慮證據(jù)的可行性與適宜性，將證據(jù)本土化，確保證據(jù)順利運(yùn)用于臨床[36]。本研究小組的下一步計(jì)劃是在現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，制定相關(guān)審查指標(biāo)，分析證據(jù)應(yīng)用的促進(jìn)與障礙因素，盡可能將最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，開(kāi)展變革，提升臨床護(hù)理質(zhì)量[37]。