邱貴興

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

國內(nèi)外骨科快速發(fā)展，各種新技術(shù)、新材料和新器械不斷推出，醫(yī)療技術(shù)水平提高很快。然而，醫(yī)務(wù)人員往往關(guān)心的是手術(shù)本身，對手術(shù)方法的新進(jìn)展很感興趣，而忽視了患者的圍手術(shù)期管理，對術(shù)前的診斷、評估、手術(shù)適應(yīng)證的考慮及術(shù)中如何減少患者的痛苦、術(shù)后如何更好地康復(fù)重視不夠。以為只要手術(shù)成功，便是萬事大吉，從而造成了手術(shù)做得很好，但患者對療效不滿意，問題沒有解決，甚至不如術(shù)前。許多失敗的教訓(xùn)和成功的經(jīng)驗(yàn)，使越來越多的骨科醫(yī)師認(rèn)識到手術(shù)的成功僅是治療成功的一部分，真正的成功還取決于患者的術(shù)前診斷、評估、手術(shù)方案的選擇、圍手術(shù)期管理、術(shù)后康復(fù)及診治過程中的人文關(guān)懷等，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)的欠缺都可能導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療行為的失敗。

骨科加速康復(fù)[1,2]并非是全新的概念，它始于20世紀(jì)90年代。它倡導(dǎo)以患者為中心的圍手術(shù)期全程一體化管理，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，對圍手術(shù)期的一系列措施進(jìn)行優(yōu)化整合，目的是降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、加速患者康復(fù)。加速康復(fù)需要多科室協(xié)作配合，而且需要骨科醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、患者及家屬的共同參與。手術(shù)前，需對患者及家屬進(jìn)行細(xì)致的手術(shù)宣教[3,4]，讓他們了解治療的全過程并主動(dòng)配合治療。這樣患者和家屬不會(huì)對手術(shù)憂心忡忡，害怕疼痛[5,6]，影響睡眠[7,8]，影響進(jìn)食[9,10]、排便等生理功能，延遲康復(fù)，甚至產(chǎn)生一些并發(fā)癥。因此，必須重視骨科領(lǐng)域的加速康復(fù)問題，除了注意術(shù)前評估、診斷、手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法的選擇外，還需重視圍手術(shù)期的血液管理[11,12]，既要合理用血，又要預(yù)防和糾正貧血[13,14]。同時(shí)，要盡可能地減輕或消除患者疼痛，消除恐懼不安等負(fù)面情緒。還要注意圍手術(shù)期血栓[15-17]等嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防和治療。促進(jìn)患者早期恢復(fù)飲食，改善營養(yǎng)狀況，盡快恢復(fù)二便功能，改善睡眠狀況。更重要的是康復(fù)[18-20]團(tuán)隊(duì)需要早期介入，鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉。最終目的是保障手術(shù)安全，減少并發(fā)癥，緩解手術(shù)導(dǎo)致的痛苦，控制治療費(fèi)用，盡早恢復(fù)功能。加速康復(fù)始終貫徹“以患者為中心”的理念，對骨科醫(yī)師及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的管理提出了更高的要求。

國內(nèi)骨科加速康復(fù)事業(yè)2012年起步。為提升骨科同道對加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的理解并指導(dǎo)臨床中的規(guī)范化應(yīng)用，《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》自2015年起，依托本刊編委會(huì)的學(xué)術(shù)影響力，分別組織不同學(xué)科、不同領(lǐng)域的專家團(tuán)隊(duì)編寫ERAS相關(guān)系列臨床指南/專家共識，以規(guī)范指導(dǎo)ERAS與臨床實(shí)踐相結(jié)合。

在關(guān)節(jié)外科方面，四川大學(xué)華西醫(yī)院裴福興牽頭開展了衛(wèi)健委《關(guān)節(jié)置換安全性評價(jià)》項(xiàng)目的研究，建立了涵蓋26家大型醫(yī)院和50家推廣醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫。根據(jù)上述數(shù)據(jù)庫，研究項(xiàng)目組和《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組、中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科委員會(huì)，組織國內(nèi)相關(guān)專家對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理、分析與挖掘，并召開了多次多學(xué)科專家研討會(huì)，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，起草并完成了《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識》[21]，該共識涉及總體策略、貧血診治、疼痛與睡眠管理、血栓管理、血液管理等內(nèi)容，具體細(xì)化為已發(fā)表的《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案的專家共識》[22]《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期貧血診治專家共識》[23]《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識》[24]《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——合并心血管疾病患者圍術(shù)期血栓管理專家共識》[25]《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期并存呼吸系統(tǒng)疾病華西醫(yī)院多學(xué)科評估與處理專家共識》[26]《中國骨科手術(shù)加速康復(fù)切口管理指南》[27]等系列共識。上述系列共識，將骨科加速康復(fù)理念貫徹到髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中去，提出了具體化、可操作的臨床指導(dǎo)意見。

在脊柱外科方面，中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心孫天勝、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院楊惠林、北京大學(xué)第三醫(yī)院孫宇等牽頭，與《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》共同組織國內(nèi)相關(guān)專家召開多次討論會(huì)，對脊柱外科常見病種進(jìn)行臨床路徑分析，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，起草并完成了《腰椎后路短節(jié)段手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識》[28]《頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識》[29]《頸椎后路手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識》[30]《椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識》[31]《腰椎后路長節(jié)段手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識》[32]《經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡手術(shù)ERAS實(shí)施流程專家共識》[33]《青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸后路矯形融合手術(shù)ERAS實(shí)施流程專家共識》[34]《急性成人胸腰段脊柱脊髓損傷后路手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識》[35]共8 篇專家共識。上述系列共識，將脊柱外科的常見病種、術(shù)式進(jìn)行了規(guī)范化梳理，提出明確的診療流程及圍手術(shù)期實(shí)施流程，用表格化的方式指導(dǎo)脊柱外科醫(yī)護(hù)人員、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士及康復(fù)醫(yī)師完善各項(xiàng)具體操作。

在創(chuàng)傷骨科方面，北京積水潭醫(yī)院吳新寶團(tuán)隊(duì)與《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》合作，先后組織撰寫《ERAS 理念下踝關(guān)節(jié)骨折診療方案優(yōu)化的專家共識》[36]《加速康復(fù)外科理念下跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診療規(guī)范專家共識》[37]《加速康復(fù)外科理念下橈骨遠(yuǎn)端骨折規(guī)范化無痛閉合整復(fù)與石膏固定方案優(yōu)化的專家共識》[38]《加速康復(fù)外科理念下肱骨髁間骨折診療規(guī)范專家共識》[39]《加速康復(fù)外科理念下開放性骨折診療規(guī)范專家共識》[40]等系列共識。他們提出的以老年髖部骨折為代表的骨折“共管模式”的創(chuàng)新診療體系，秉承多科室合作的ERAS理念，降低了圍手術(shù)期及傷后一年內(nèi)的死亡率，顯著改善了老年髖部骨折等骨折治療的臨床效果。

此外，中國人民解放軍總醫(yī)院唐佩福等組織撰寫的《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染指南》[41]、北京大學(xué)人民醫(yī)院郭衛(wèi)等組織撰寫的《中國骨腫瘤大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥防治專家共識》[42]、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院林建華等組織撰寫的《中國骨腫瘤大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期管理專家共識》[43]、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院施忠民等組織撰寫的《中國慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定術(shù)后康復(fù)專家共識》[44]等也分別在各自領(lǐng)域的ERAS 事業(yè)中發(fā)揮了重要的指導(dǎo)和引領(lǐng)作用。

截至2021 年3 月，《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》共組織編寫ERAS相關(guān)臨床指南11部、專家共識30部，成為中國骨科ERAS事業(yè)最重要的推動(dòng)者、踐行者之一。上述臨床指南/專家共識，以全景式、模塊化的方式，實(shí)現(xiàn)將各類疾病/術(shù)式的圍手術(shù)期各階段在時(shí)間和空間上的無縫銜接集成，旨在改進(jìn)骨科手術(shù)操作技術(shù)和優(yōu)化圍手術(shù)期管理，積極推進(jìn)ERAS理念的實(shí)施，更好地造福于患者。臨床指南/專家共識推出后，《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》與白求恩公益基金會(huì)等組織協(xié)作，積極推進(jìn)臨床指南/專家共識的推廣落地活動(dòng)，向各級醫(yī)院（特別是基層醫(yī)院）骨科團(tuán)隊(duì)宣講ERAS理念、指導(dǎo)臨床實(shí)踐。同時(shí)通過舉辦系列中青年醫(yī)師臨床技能競賽等活動(dòng)，多渠道推動(dòng)ERAS臨床指南/專家共識的傳播，與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，取得了良好的臨床效果和巨大的社會(huì)效益。

中國骨科ERAS 事業(yè)還有很長的路要走。2019年11月至2021年2月，國家衛(wèi)健委連續(xù)下發(fā)《衛(wèi)健委辦公廳關(guān)于開展加速康復(fù)外科試點(diǎn)工作的通知》《衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于做好加速康復(fù)外科骨科試點(diǎn)有關(guān)工作的通知》《衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于進(jìn)一步做好加速康復(fù)外科骨科試點(diǎn)工作的通知》三個(gè)文件，將骨科列為推動(dòng)ERAS 的試點(diǎn)?？乒ぷ?。通過成立加速康復(fù)工作委員會(huì)，建立加速康復(fù)診療流程和制度規(guī)范，將加速康復(fù)理念融入有關(guān)疾病的診療，制定加速康復(fù)骨科各病種標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，建立監(jiān)督管理和質(zhì)控評價(jià)機(jī)制等措施，實(shí)現(xiàn)改進(jìn)醫(yī)療管理流程、建立臨床技術(shù)規(guī)范的目標(biāo)。為此，《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》將進(jìn)一步發(fā)揮自身優(yōu)勢，組織專家團(tuán)隊(duì)，按照三個(gè)文件及“十四五規(guī)劃”的要求和方向，積極做好骨科各領(lǐng)域臨床指南/專家共識的系統(tǒng)化編撰工作，并將其切實(shí)推廣到臨床工作當(dāng)中，最終造福廣大患者，推動(dòng)健康中國事業(yè)的發(fā)展。