徐小彬 王逸群 朱瑋 麻文謙

（上海交通大學醫(yī)學院附屬松江醫(yī)院骨科，上海 201600）

近年來，隨著社會發(fā)展和交通工具的應用越來越多，踝關節(jié)骨折的發(fā)生率越來越高，踝關節(jié)骨折常伴有下脛腓聯(lián)合損傷的發(fā)生，約占急性踝關節(jié)損傷的10%左右，下脛腓聯(lián)合損傷常見于50%的Weber B型踝關節(jié)骨折、所有的Weber C型踝關節(jié)骨折及Maisonneuve 損傷[1]，也可單獨發(fā)生。完整的下脛腓聯(lián)合是維持踝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構[2]，由于誤診或治療不當，會造成踝關節(jié)的不穩(wěn)定、持續(xù)性的疼痛及創(chuàng)傷性關節(jié)炎，嚴重影響踝關節(jié)功能[3]；所以獲得下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定固定對手術治療伴有下脛腓聯(lián)合損傷的踝關節(jié)骨折非常重要[4]；經聯(lián)合螺釘固定被認為是治療下脛腓聯(lián)合損傷的“金標準”，然而，螺釘松動、斷裂、再次手術及早期內固定取出后的復位丟失是螺釘固定的常見缺陷[5]。近年來，采用TightRope鎖扣帶袢鈦板固定成為一種新的治療方式。研究表明和螺釘相比TightRope 固定有相當或更好的結果，并且有更低的下脛腓聯(lián)合復位不良率[6,7]，并且可以避免內固定取出，再脫位風險低和可以早期功能康復等[7]。筆者自2016年來開展TightRope治療伴有下脛腓聯(lián)合損傷的踝關節(jié)骨折及Maisonneuve 損傷32 例，療效滿意，穩(wěn)定有效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年2 月至2019 年9 月我院治療的踝關節(jié)骨折患者，初診時常規(guī)拍攝踝關節(jié)正側位，入院后常規(guī)行CT檢查，必要時MRI檢查。按照Harper[8]的下脛腓聯(lián)合損失測量標準：脛骨遠端關節(jié)面上l cm水平測量脛腓間隙在前后位X線片上≥6 mm、脛腓重疊小于腓骨寬度的42%、踝關節(jié)面下1 cm 處的內側間隙≥4 mm時，提示下脛腓損傷，結果共有40例伴有下脛腓聯(lián)合損傷的患者采用本技術治療；對于合并有其他部位骨折、踝關節(jié)骨關節(jié)炎、骨質疏松及陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷的患者則排除在外，最終共有32 例患者納入本研究，其中男26 例，女6 例，年齡18～56 歲，平均（36.6±10.6）歲；其中交通事故20 例，扭傷6 例，運動傷4 例，墜落傷2 例；從受傷到手術的時間為3～13 d，平均（6.3±2.3）d。按照Danis-Weber 分型，B 型20例，C型10例，Maisonneuve 2例。全部患者隨訪9～18個月，平均（12.4±2.0）個月。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 TightRope裝置介紹

采用的TightRope 裝置是由美國Arthrex 公司提供的套裝，包括藍色的環(huán)狀5 號合成纖維線、直引導針、引導線、短徑3.5 mm 的橢圓形的“引導鈦板”(oblique button，OB)、直徑6.5 mm 的圓形的“中止鈦板”(round button，RB)及直徑為3.56 mm 的配套專用鉆頭，通過置于脛骨內側皮質的OB和腓骨外側皮質外的RB收緊后來達到穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合（圖1）。

圖1 TightRope裝置

1.3 手術方法及術后處理

患者術前常規(guī)冰敷，抬高患肢，待腫脹緩解后手術治療?；颊咴谌砺樽砘蜓楹笕∑脚P位，股骨近端使用空氣止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，取踝關節(jié)外側切口，首先復位外踝骨折，采用外踝解剖鎖定接骨板固定，預留好TightRope鈦板位置或釘孔，順次空心釘固定內踝骨折，內外踝固定后采用Cotton牽拉和外旋應力試驗確認下脛腓聯(lián)合損傷不穩(wěn)。C 型臂X 線機透視下，在踝關節(jié)脛骨關節(jié)面近端2～3 cm處，由腓骨外側平行于脛骨關節(jié)面由后外向前內成角25°～30°往脛骨打入導引針，使用自帶的3.56 mm鉆頭鉆孔至內側皮下，使用直引導針將OB 引至脛骨內側皮質外，復位下脛腓聯(lián)合，使用大的復位鉗夾持固定，踝關節(jié)背屈5°，將RB 上的自收緊線收緊，打4 個結固定；C型臂X線機透視確認內外踝及下脛腓聯(lián)合復位滿意，固定牢靠，大量生理鹽水沖洗，縫合傷口，加壓包扎。術后常規(guī)給予抗感染及消腫治療，2周后傷口拆線。術后3 天開始踝關節(jié)被動屈伸鍛煉，1 周后開始主動屈伸鍛煉，3～4 周后開始部分負重，8～12 周后完全負重。

1.4 測量指標及療效評價

術后1周，6、12個月隨訪時拍攝踝關節(jié)正側位X線片，測量術前及術后1周，6個月，12個月踝關節(jié)正側位上下脛腓聯(lián)合重疊影（tibiofibular overlay,TFO），下脛腓聯(lián)合間隙（the distal tibiofibular clear space,TFCS），脛距關節(jié)內間隙（medial clear space,MCS），評估骨折及下脛腓聯(lián)合愈合情況，評估下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。所有參數(shù)由兩位放射科醫(yī)師測量后取平均數(shù)。測量12個月時患肢踝關節(jié)背伸跖屈范圍與對側正常踝關節(jié)的活動做比較。在術后3、6、12個月隨訪時應用Baird-Jackson 評分系統(tǒng)對療效進行評估，優(yōu)為96～100 分；良為9l～95 分；可為81～90 分；差為0～80分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，測量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，采用配對t檢驗對手術前后測量指標進行檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術資料

患者平均手術時間為（65.4±11.9）min；術中出血量為（20.6±6.2）ml。

2.2 手術前后影像學指標比較

術后1 周X 線片示下脛腓聯(lián)合得到很好復位，TFO、TFCS、MCS 均較術前顯著改善（P＜0.05）；術后1 周、6 個月、12 個月間TFO、TFCS、MCS 無顯著變化（P＞0.05）；術后6 個月，12 個月時X 線片未見Tight-Rope 裝置松動脫落、下脛腓聯(lián)合再脫位及距骨外移現(xiàn)象等（表1）。

表1 手術前后X線片測量結果(，mm)

表1 手術前后X線片測量結果(，mm)

注：與術前比較，△P＜0.05

2.3 手術前后踝關節(jié)活動度比較

術后12個月踝關節(jié)活動范圍，患側為77.7°±1.8°健側為78.3°±2.9°，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），患側較健側無明顯下降。

2.4 Baird-Jackson功能評分

患者術后3、6、12個月Baird-Jackson功能評分分別為55.8±3.0、87.1±2.8、97.4±1.2，患者的功能持續(xù)改善，優(yōu)26例，良5，可1例，優(yōu)良率達96.8%。

2.5 并發(fā)癥

所有患者無感染、踝關節(jié)不穩(wěn)、再脫位、內固定斷裂移位等并發(fā)癥。3 例患者因TightRope 外側線結刺激不適，要求取出。2 例患者殘留踝關節(jié)腫脹，給予理療及藥物治療后逐步緩解。所有患者都回到了以前的工作當中和達到以前的運動水平。

典型病例見圖2。

圖2 患者，男，21歲，右雙踝骨折，右腓骨上段骨折，下脛腓關節(jié)脫位，行右雙踝骨折+下脛腓關節(jié)脫位切開復位內固定術

3 討論

3.1 下脛腓聯(lián)合的解剖及損傷機制

下脛腓聯(lián)合是由腓骨下端、脛骨的腓切跡及下脛腓前韌帶（anterior inferior tibiofibular ligament,AITFL）、下脛腓后韌帶（posterior inferior tibiofibular ligament,PITFL)、骨間韌帶(interosseous ligament,IOL)、下脛腓橫韌帶（transverse inferior tibiofibular ligament,TITFL）構成。AITFL起自脛骨遠端外面，斜向外下止于腓骨前方，是抵抗外旋應力最強的韌帶；PITFL 起自脛骨后方，止于腓骨后方隆起，韌帶厚薄相對均勻，是4 條韌帶中最厚的韌帶；IOL 在下脛腓聯(lián)合之間，位于AITFL深面，較脆弱，與AITFL和PITFL一起共同維持腓骨遠端與脛骨腓切跡的正確位置；TITFL位于PITFL下方，橫向外，止于腓骨關節(jié)面后側，起到穩(wěn)定并加強下脛腓關節(jié)的作用。下脛腓韌帶在維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定中，AITFL 占35%，TITFL 33%，IOL 22%，PITFL 10%，其中IOL 是脛腓聯(lián)合的核心，只要骨間韌帶完整，聯(lián)合就穩(wěn)定；任何兩個韌帶的斷裂，包括骨間韌帶，都可能導致聯(lián)合不穩(wěn)定[9]。下脛腓韌帶連接遠端脛骨和腓骨構成踝穴，在穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合的解剖和踝關節(jié)正常生理活動中起關鍵作用，防止腓骨相對于脛骨外旋超過2°，使踝穴在踝關節(jié)從完全跖屈到背伸時增寬不超過1 mm[10]。

下脛腓聯(lián)合損傷最常見的損傷機制是旋前-外旋，旋前-外翻和旋后-外旋。在踝關節(jié)背屈時施加暴力，使距骨在踝穴內外旋或外翻，根據(jù)暴力的大小發(fā)生一系列序貫性的損傷，導致一根或者多根下脛腓韌帶損傷。下脛腓聯(lián)合在維持踝穴解剖結構及踝關節(jié)穩(wěn)定性上有重要作用；在正?；顒訒r，踝關節(jié)需承受4倍體重的力量，脛距關節(jié)的不穩(wěn)可對踝關節(jié)造成顯著的壓力。下脛腓聯(lián)合損傷后可導致踝穴增寬，距骨側方移位增加及踝關節(jié)外旋不穩(wěn)定，踝穴增寬會導致骨關節(jié)炎和差的功能預后；距骨側方移位1 mm 或者腓骨遠端外旋3°，使脛距關節(jié)接觸面減少42%，接觸點壓力增加36%[11]；接觸面積的減少及壓力集中會破壞踝關節(jié)軟骨及脛骨遠端的骨質，從而導致慢性踝關節(jié)功能障礙及疼痛。

3.2 下脛腓聯(lián)合螺釘治療存在的問題

對于急性不穩(wěn)定的下脛腓聯(lián)合進行解剖復位和穩(wěn)定固定是最大限度恢復踝關節(jié)的長期功能的關鍵[4]。踝穴的完整性依賴于腓骨的長度、腓骨在脛骨腓切跡內的精準位置和下脛腓聯(lián)合的完整。下脛腓聯(lián)合固定的難點是：①固定不足導致下脛腓不穩(wěn)；②過度堅強固定導致關節(jié)僵硬。經下脛腓聯(lián)合1～2枚皮質骨螺釘固定是最常用的固定方式，也是“金標準”。螺釘固定是剛性固定，會影響下脛腓關節(jié)的生理微動和生物力學特性，堅強的螺釘固定會消除脛腓關節(jié)活動，會導致疼痛及活動范圍下降。螺釘固定無法早期負重及功能鍛煉，過早負重螺釘會出現(xiàn)松動、斷裂、不適，所以需8～12周時取出，而螺釘斷裂或取出后可能導致復位丟失及再次脫位，發(fā)生率在6.6%[12]。下脛腓聯(lián)合的解剖復位是預后的最重要的影響因素[4]，在下脛腓固定后，有11%的患者會進展為癥狀性骨關節(jié)炎，下脛腓復位不良是進展為OA 的獨立的危險因素[13]；而螺釘固定的復位不良率達16%～52%[14]。

3.3 Tightrope治療下脛腓聯(lián)合損傷的優(yōu)勢

由于下脛腓聯(lián)合是微動關節(jié)，和剛性固定相比，彈性固定技術更加合理[3,15,16]。理想的下脛腓固定材料的強度應足夠抵抗下脛腓分離，并且允許下脛腓的生理性微動及早期負重功能鍛煉。生物力學證明TightRope 的固定強度和螺釘一樣[17]，并且允許脛骨和腓骨之間的微動[18]，從而可早期進行負重及功能鍛煉。TightRope的固定和穩(wěn)定依靠脛腓兩側的鈦板通過纖維線加壓來實現(xiàn)，它的固定位置采用螺釘固定的位置，避免過高引起過度加壓影響踝關節(jié)活動度，或者過低影響下脛腓的愈合；TightRope 是一個動態(tài)性固定裝置，允許腓骨在脛骨的腓骨切跡中自我調節(jié)，可以重建下脛腓正?；蚪咏５幕顒?，從而對圍手術期的復位不良有更大的包容性[19]，尤其是在承受伴有旋轉的軸線壓力時，它的脛距關節(jié)接觸區(qū)域和壓力傳導更符合生理機制[20]，從而能更準確復位[4]，有更低的復位不良率。TightRope 不會斷裂，無需取出，能夠持續(xù)維持下脛腓的復位，避免了內固定取出后下脛腓的復位丟失和再脫位[7]。本研究顯示患者在術后6、12 個月的TFO、TFCS、MCS 無明顯改變，無復位丟失及再次脫位，顯示了TightRope 良好的固定強度及固定性能?；贾幕顒臃秶^健側無明顯差異，活動度無明顯下降，患肢功能恢復良好，31 例患者達到了優(yōu)良，無明顯的僵硬及不適感，這與Seyhan等[21]報道的TightRope 固定比金屬螺釘固定保留了更大的足背屈、跖屈范圍，更符合踝關節(jié)生理特性的結論一致。TightRope 固定后可以早期功能鍛煉及負重，能夠更早更快的恢復活動能力，有利于患者的功能恢復。

雖然TightRope無需二次手術取出，但文獻[7]報道仍有6%的內植物取出率，而外側線結刺激是Tight-Rope取出的主要原因；本研究中有3例患者因外側線結刺激不適而要求取出內植物，取出率為9.3%，略高于文獻報道。如果僅依靠TightRope 自身收緊，不打結，減少線結的刺激，TightRope的內植物取出率可能會下降；其他并發(fā)癥如蜂窩織炎、骨溶解、扣接骨板板移位、脛腓聯(lián)合融合及骨髓炎等[22]在本研究中未發(fā)現(xiàn)。

綜上，TightRope 治療下脛腓聯(lián)合損傷可有效的恢復下脛腓聯(lián)合和踝關節(jié)的穩(wěn)定性，允許早期功能鍛煉，踝關節(jié)功能恢復良好，是一種操作簡單、安全有效的手術技術。但本研究為回顧性分析，存在病例數(shù)有限，缺乏長期隨訪資料，因而其并發(fā)癥及長期療效有待于進一步研究。