張憲高 張一 王志強(qiáng),2*

（1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北唐山 063000；2.河北省創(chuàng)傷研究所，河北唐山 063000）

隨著創(chuàng)傷骨科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，pilon 骨折的術(shù)后療效也越來越得到肯定，但對(duì)于pilon 骨折的最佳手術(shù)入路選擇，目前尚無統(tǒng)一共識(shí)。目前pilon 骨折的手術(shù)入路眾多，且近年pilon 骨折的手術(shù)入路有所創(chuàng)新，因此有必要對(duì)不同手術(shù)入路的適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)及最新研究進(jìn)展進(jìn)行全面綜述，本文首先對(duì)pilon 骨折經(jīng)典手術(shù)入路的適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)及最新入路的研究進(jìn)展進(jìn)行全面綜述，然后對(duì)單一入路和聯(lián)合入路進(jìn)行對(duì)比，最后闡明目前pilon 骨折手術(shù)入路方面研究存在的不足之處，并對(duì)pilon 骨折手術(shù)入路未來發(fā)展進(jìn)行展望，為完善創(chuàng)新手術(shù)入路提供參考。

1 前內(nèi)側(cè)入路

前內(nèi)側(cè)入路由Rüedi 和Allg?wer 提出，是目前pilon 骨折手術(shù)治療最常用經(jīng)典入路，尤其對(duì)于粉碎性pilon骨折效果良好。前內(nèi)側(cè)入路自脛骨嵴內(nèi)側(cè)由近向遠(yuǎn)行縱行切口，在踝關(guān)節(jié)線近側(cè)2.5 cm處弧向內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝尖下1.5 cm 處，保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)，將全厚筋膜皮瓣向兩側(cè)牽開，顯露關(guān)節(jié)面及骨折塊，重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，遵循由外向內(nèi)、由后向前的原則復(fù)位骨折塊[1]。

1.1 適應(yīng)證

①脛骨骨折角＞90°的pilon骨折；②基本上所有AO/OTA 43-C 型pilon 骨折均適用，尤其內(nèi)側(cè)柱pilon骨折；③主要移位、粉碎的骨折塊位于前內(nèi)側(cè)的pilon骨折。

1.2 優(yōu)點(diǎn)

解剖簡單，沒有重要的神經(jīng)血管組織通過，容易掌握。

1.3 局限性[2,3]

①難以顯露外側(cè)柱，對(duì)前外側(cè)的Tillaux-Chaput骨折塊暴露及直視下復(fù)位較困難，因此不適于外側(cè)柱有骨折者；②此入路需要前內(nèi)側(cè)有較大的皮瓣存活；③術(shù)后發(fā)生切口周圍軟組織感染壞死和骨髓炎的概率較高；④該切口入路周圍軟組織覆蓋少，切口裂開脛骨易直接外露，且植入內(nèi)固定物易突起外露，容易并發(fā)切口愈合問題。

2 改良前內(nèi)側(cè)入路

該切口入路是前內(nèi)側(cè)入路對(duì)于Tillaux-Chaput骨折塊暴露較困難而設(shè)計(jì)的。改良前內(nèi)側(cè)入路切口起自踝上約15 cm處，沿脛骨嵴外側(cè)約1 cm向遠(yuǎn)端延伸于踝關(guān)節(jié)中線偏外側(cè)以105°至110°角弧形拐向內(nèi)踝下方1 cm 左右。當(dāng)外側(cè)柱損傷較重時(shí)，該切口可適當(dāng)外移。切開伸肌支持帶、前側(cè)踝關(guān)節(jié)囊，將外側(cè)軟組織用拉鉤牽開，可從側(cè)面暴露整個(gè)Tillaux-Chaput骨折塊，接著復(fù)位固定按從后往前，從外到內(nèi)的順序進(jìn)行[4]。

2.1 適應(yīng)證

合并脛骨內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱損傷的pilon骨折。

2.2 優(yōu)點(diǎn)

①該切口入路對(duì)同時(shí)合并內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱的pilon骨折尤為適用；②該切口入路有利于骨折復(fù)位和固定，在此切口入路下內(nèi)固定物可根據(jù)需要放在脛骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)或前側(cè)；③此入路可最大限度減少術(shù)后切口周圍組織愈合不良等并發(fā)癥[5]；④對(duì)于同時(shí)合并有略在遠(yuǎn)端以上的骨折，可不必延長切口，直接將內(nèi)固定物運(yùn)用微創(chuàng)接骨板技術(shù)（minimal invasive plate osteosythses technology,MIPO），經(jīng)皮微創(chuàng)放置內(nèi)固定物。

2.3 局限性

該入路對(duì)于整個(gè)關(guān)節(jié)面的暴露效果欠佳[4]。

3 后內(nèi)側(cè)入路

后內(nèi)側(cè)入路沿脛骨內(nèi)側(cè)后緣和跟腱內(nèi)側(cè)緣之間做縱行切口，近端和遠(yuǎn)端走行方向分別與脛骨后內(nèi)側(cè)緣、脛后肌腱保持平行關(guān)系，在內(nèi)踝下方切口方向弧向前側(cè)至適宜位置，沿切口逐層切開，保護(hù)好脛后神經(jīng)血管束，將全厚層筋膜皮瓣向兩側(cè)牽開，松解游離并向前側(cè)牽拉脛后肌腱、向后外側(cè)牽拉趾長屈肌腱，將后內(nèi)側(cè)骨折塊充分暴露進(jìn)行復(fù)位固定[6,7]。

3.1 適應(yīng)證

適用于前側(cè)脛骨穹窿完整的后pilon骨折或pilon骨折伴有較大的后內(nèi)側(cè)骨塊者[8]。

3.2 優(yōu)點(diǎn)[9]

①能較好顯露后內(nèi)側(cè)骨折塊，且容易復(fù)位（因下脛腓聯(lián)合后韌帶能限制后踝骨折塊移動(dòng)）；②當(dāng)內(nèi)踝骨塊較大時(shí)，該切口入路對(duì)于脛骨關(guān)節(jié)面存在壓縮塌陷（特別是存在die-punch 骨塊），可將內(nèi)踝骨折塊向一側(cè)翻轉(zhuǎn)，使脛骨關(guān)節(jié)面能較好顯露，達(dá)到直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面的目的。

3.3 局限性

①該入路不能有效暴露后外側(cè)術(shù)野，合并有后外側(cè)骨塊或腓骨損傷時(shí)，無法提供內(nèi)固定物的放置位置[10]；②當(dāng)內(nèi)踝僅為撕脫骨折時(shí)，撕脫骨折塊向一側(cè)翻轉(zhuǎn)后能顯露的脛骨關(guān)節(jié)面十分有限，對(duì)關(guān)節(jié)面壓縮塌陷者復(fù)位存在困難[9]。

4 改良后內(nèi)側(cè)入路

4.1 適應(yīng)證[8,12]

①單純后內(nèi)側(cè)骨折；②該入路也適用于同時(shí)有后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)骨折者；③因軟組織條件不允許，不能選用后外側(cè)入路者。

4.2 優(yōu)點(diǎn)

①相比后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路，改良的后內(nèi)側(cè)入路具有更顯著暴露后踝骨折塊的優(yōu)勢(shì)[13]；②脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)柱能同時(shí)顯露，可有效避免過度牽拉軟組織致術(shù)后切口并發(fā)癥產(chǎn)生[11]。

4.3 局限性

對(duì)于前側(cè)骨折塊暴露效果不理想。

5 前外側(cè)入路

前外側(cè)入路以踝關(guān)節(jié)為中心，遠(yuǎn)端止于第4跖骨基底部，近端不超過踝上7 cm，且遠(yuǎn)端走行與第四跖骨平行、近端走行于脛腓骨之間，切開皮膚和皮下組織，將全厚層筋膜皮瓣向兩側(cè)牽開，H 行切口切開踝關(guān)節(jié)伸肌支持帶，避免損傷切口內(nèi)側(cè)走形的腓淺神經(jīng)及其分支，再向內(nèi)側(cè)牽開趾長伸肌和第3 腓骨肌，即可暴露下脛腓前聯(lián)合和前外側(cè)Tillaux-Chaput骨塊[1]。

5.1 適應(yīng)證

①外翻型pilon 骨折；②累及前柱和前外側(cè)柱的AO/OTA 43-B 型pilon 骨 折[14]；③含 中 間 壓 縮 骨 塊(die-punch骨塊)者；④外側(cè)柱的AO/OTA 43-C3型pilon 骨折和脛骨骨折角＜90°的pilon 骨折；⑤含有前外側(cè)Tillaux-Chaput 骨折塊的AO/OTA 43-C3型pilon骨折[15]；⑥合并有足部骨折者。

5.2 優(yōu)點(diǎn)

①適用于合并腓骨骨折者[16]；②該切口入路局部軟組織較厚，前肌間隔的肌肉可更好保護(hù)覆蓋內(nèi)固定物，并發(fā)癥發(fā)生率較低[15]；③前外側(cè)切口可向前延伸暴露距骨頸、距骨滑車等，當(dāng)合并有足部或者腓骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，單個(gè)切口入路即可復(fù)位固定[16]。

5.3 局限性

①有損傷腓淺神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)；②有容易損傷脛前動(dòng)靜脈的可能；③前外側(cè)切口位于踝關(guān)節(jié)軟組織最常運(yùn)動(dòng)的跖曲背伸平面中，如果瘢痕形成容易造成潛在問題[17]；④不適用于存在內(nèi)翻畸形、內(nèi)側(cè)粉碎壓縮、節(jié)段性內(nèi)踝損傷的患者[14,16,18]。

6 后外側(cè)入路

后外側(cè)入路在跟腱外側(cè)緣和腓骨后緣之間行縱向切口，切口行至外踝后緣下方時(shí)向前弧形延伸至復(fù)位固定所需的位置。注意辨別并保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。通過腓骨長短肌間隙可顯露腓骨，復(fù)位固定外踝骨折塊。然后縱向切開腓骨肌腱鞘，再切開長屈肌肌腹表層的小腿筋膜，牽開長屈肌和腓骨長短肌，顯露脛骨后外側(cè)柱骨折和后側(cè)穹隆骨折塊進(jìn)行復(fù)位固定[19]。

6.1 適應(yīng)證

①適用于不能選擇前側(cè)入路的Klammer-Ⅰ型后pilon骨折和脛骨前側(cè)軟組織損傷嚴(yán)重者[19]；②腓骨骨折或脛骨后外側(cè)柱有較大骨折塊者[8,20]；③該入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路便于對(duì)Klammer-Ⅱ、Ⅲ型后pilon 骨折脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位[19]。

6.2 優(yōu)點(diǎn)

①單一切口就可以將脛、腓骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位及固定，且操作簡便，避免了重要的血管神經(jīng)損傷[21]；②該入路并非直接在腓骨及內(nèi)固定物的外表層切開，且軟組織能覆蓋內(nèi)固定物表面，能減少內(nèi)固定物外露和切口并發(fā)癥的產(chǎn)生[22]；③該入路可通過復(fù)位后外側(cè)脛骨干骺端或脛骨骨干，恢復(fù)長度，糾正旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而間接復(fù)位后側(cè)關(guān)節(jié)面；④后外側(cè)切口入路可完全暴露由于韌帶牽拉發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位的后外側(cè)骨折塊[19]；⑤切口入路周圍創(chuàng)面基本不需要游離皮瓣覆蓋；⑥該入路可以同時(shí)修復(fù)下脛腓前韌帶。

6.3 局限性

①取俯臥體位行后外側(cè)入路時(shí)，對(duì)于Tillaux-Chaput骨折塊的暴露及復(fù)位固定效果差；②此入路固定偏內(nèi)側(cè)骨塊較為困難，需過量牽拉軟組織，對(duì)軟組織損傷較大，且有時(shí)需在內(nèi)側(cè)做一輔助切口；③對(duì)于明顯關(guān)節(jié)面壓縮，尤其中心區(qū)的壓縮骨折（die-punch骨塊）時(shí)，處理較棘手，顯露仍具有一定困難[22]；④無法直視下顯露關(guān)節(jié)面，要靠脛骨后外側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性或者透視來判斷關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量[21]。

7 腓骨前入路

腓骨前入路沿腓骨前緣行縱向切口，向關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端延伸3～4 cm。切開皮下組織后，將全厚筋膜皮瓣向兩側(cè)牽開，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。顯露腓骨折處，復(fù)位固定腓骨。在腓骨前緣鈍性分離，直至骨間膜水平，在關(guān)節(jié)水平上，可顯露下脛腓前韌帶、Tillaux-Chaput 骨折塊，可向一側(cè)牽開Chaput 骨塊，即可顯露后關(guān)節(jié)面的Volkmann骨塊[23,24]。

7.1 適應(yīng)證

①適用于合并腓骨骨折的外翻型pilon骨折[23-25]；②固定骨折線方向?yàn)榍巴庵梁髢?nèi)冠狀面的骨折[23]。

7.2 優(yōu)點(diǎn)

①該入路適用于合并有腓骨骨折者，且操作安全、簡單[23-26]；②腓骨前入路切口可以直視下復(fù)位前外側(cè)柱，重建下脛腓聯(lián)合，獲得解剖復(fù)位重建關(guān)節(jié)面[23-26]。

7.3 局限性

①存在從后外至前內(nèi)的骨折線時(shí)，很難通過該入路復(fù)位固定骨折塊[23]；②切口入路與腓淺神經(jīng)緊鄰，術(shù)中有損傷腓淺神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

8 微創(chuàng)入路

微創(chuàng)入路即MIPO，是近年迅速發(fā)展的新技術(shù)，MIPO 技術(shù)與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation,ORIF）技術(shù)最大不同點(diǎn)在于：MIPO 技術(shù)符合生物學(xué)環(huán)境基礎(chǔ)，可以接受骨折端的微動(dòng)，而并非一味追求堅(jiān)強(qiáng)固定。該技術(shù)最大優(yōu)勢(shì)是骨折端不用直接顯露，從而保證骨折端及周圍血供，進(jìn)而提供相對(duì)穩(wěn)定的固定及良好的骨愈合生物學(xué)環(huán)境。

8.1 適應(yīng)證

主要用于關(guān)節(jié)面損傷較輕的AO/OTA 43-C1 型pilon骨折、Ruedi-Allgower分型Ⅰ、Ⅱ型pilon骨折、軟組織條件不佳的情況或者韌帶附著的骨折塊，可利用韌帶整復(fù)進(jìn)而微創(chuàng)治療。

8.2 優(yōu)點(diǎn)[27]

①應(yīng)用MIPO 技術(shù)結(jié)合鎖定加壓接骨板治療pilon 骨折，術(shù)后骨折斷端的對(duì)位對(duì)線良好，穩(wěn)定性可靠，干骺端較少發(fā)生復(fù)位丟失；②對(duì)軟組織損傷小。

8.3 局限性

①運(yùn)用于復(fù)雜pilon 骨折治療難以達(dá)到解剖復(fù)位；②容易引起神經(jīng)血管損傷、切口皮膚并發(fā)癥產(chǎn)生。

9 后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路

后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路，其中后外側(cè)入路用于顯露、復(fù)位固定腓骨骨折端及脛骨后外側(cè)骨折塊，后內(nèi)側(cè)入路用于處理內(nèi)踝骨折塊[6]。優(yōu)先復(fù)位后外側(cè)骨折塊，有利于后踝的固定，故一般首先行后外側(cè)入路，復(fù)位后外側(cè)骨折塊，再行后內(nèi)側(cè)入路，復(fù)位固定后內(nèi)側(cè)骨折塊，最后由后外側(cè)入路復(fù)位固定外踝。

9.1 適應(yīng)證

常適用于后pilon 骨折，特別是存在后側(cè)單一入路較難顯露與固定的后踝骨折。

9.2 優(yōu)點(diǎn)

①能恢復(fù)后踝的關(guān)節(jié)面平整、堅(jiān)強(qiáng)固定后踝骨折塊，可早期康復(fù)鍛煉，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；②可在骨折部位直接切口入路，容易找到骨折塊，有利于復(fù)位固定骨折塊；③對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)破壞少，可避免切口周圍軟組織及皮膚壞死造成內(nèi)固定物外露等并發(fā)癥的產(chǎn)生[22]。

9.3 局限性

①切口感染和接骨板外露的概率更大，因?yàn)槔碚撋想p切口入路手術(shù)時(shí)間較單切口入路更長，且對(duì)踝關(guān)節(jié)軟組織創(chuàng)傷大，雙切口間皮橋微循環(huán)血運(yùn)破壞嚴(yán)重，在肢體腫脹情況下，軟組織易缺血壞死造成接骨板外露；②雙切口入路間皮橋?qū)挾戎辽賾?yīng)達(dá)到7 cm 以上，對(duì)于軟組織條件差或踝關(guān)節(jié)周徑較小的患者不推薦使用該入路。

10 后外側(cè)聯(lián)合改良前正中入路

改良前正中入路切口位于前內(nèi)側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)擴(kuò)大入路之間，即脛骨前緣和腓骨前緣之間[28]。起點(diǎn)位于踝上約10 cm 處，止點(diǎn)位于踝下約3 cm 處，踝下方的切口方向可根據(jù)骨折塊的具體位置選擇需要的向內(nèi)側(cè)或外側(cè)弧形切口。后外側(cè)入路自跟腱外側(cè)緣與腓骨后緣間的中線縱行切開，遠(yuǎn)端向前弧形延伸至復(fù)位固定所需的位置。

10.1 適應(yīng)證

適用于合并腓骨骨折的pilon骨折[28]。

10.2 優(yōu)點(diǎn)

可在骨折部位直接切口入路，能提供接近360°的術(shù)野，便于尋找骨折塊和觀察復(fù)位情況，使骨折復(fù)位準(zhǔn)確，固定牢固，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可早期功能鍛煉，降低骨折畸形愈合率和關(guān)節(jié)僵硬度。

10.3 局限性

①為達(dá)到良好顯露術(shù)野，常需更多的軟組織剝離，使用較長的手術(shù)切口；②術(shù)中對(duì)大隱靜脈、脛前動(dòng)脈、隱神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)較大[28]；③雙切口入路間皮橋?qū)挾戎辽賾?yīng)達(dá)到7 cm 以上，對(duì)于軟組織條件差或踝關(guān)節(jié)周徑較小的患者不推薦使用。

11 后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路

該聯(lián)合入路是先將患者置于健側(cè)臥位做后外側(cè)切口，完成腓骨和后踝的復(fù)位固定。再將患者置于半仰臥位，行前內(nèi)側(cè)切口，暴露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，復(fù)位固定Chaput骨塊及內(nèi)踝骨塊。

11.1 適應(yīng)證

常用于后外側(cè)有較大骨折塊且有腓骨骨折的Ruedi-Allgower Ⅲ型pilon骨折。

11.2 優(yōu)點(diǎn)[29,30]

①后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路，可充分暴露踝關(guān)節(jié)的4 個(gè)柱；②能從前、后、內(nèi)、外多方位復(fù)位360°固定粉碎骨折塊，允許早期康復(fù)鍛煉，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

11.3 局限性[29]

聯(lián)合入路切口多，對(duì)軟組織損傷大。此外，大量使用內(nèi)固定物會(huì)增加局部軟組織的張力，造成軟組織缺血壞死引起接骨板外露。

12 后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路

后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路一般先行前外側(cè)入路，切口位于腓骨的前外側(cè)緣，逐層切開，避免損傷重要神經(jīng)血管組織，顯露并復(fù)位固定脛骨前方Chaput 骨折塊和腓骨。再行后內(nèi)側(cè)入路，該切口位于內(nèi)踝和跟腱之間，逐層切開，顯露并復(fù)位固定后內(nèi)側(cè)骨折塊[31]。

12.1 適應(yīng)證

常用于后內(nèi)側(cè)有較大骨折塊且有腓骨骨折的外翻型pilon骨折。

12.2 優(yōu)點(diǎn)

①能從360°復(fù)位固定骨折塊，切口和骨折愈合情況較好，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；②該入路中間皮橋較寬，能減少軟組織壞死發(fā)生。

12.3 局限性

①后內(nèi)側(cè)入路經(jīng)過血管神經(jīng)區(qū)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；②聯(lián)合入路對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷大，且手術(shù)操作復(fù)雜。

13 改良前內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)入路

該聯(lián)合入路先行改良前內(nèi)側(cè)入路處理內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱及Chaput 骨折塊，再行后外側(cè)入路處理腓骨骨折及后踝骨折塊。

13.1 適應(yīng)證

脛骨內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱損傷合并腓骨骨折的pilon骨折。

13.2 優(yōu)點(diǎn)

該入路可避免術(shù)中對(duì)切口軟組織過度牽拉和剝離，利于骨折塊復(fù)位固定[32]。

13.3 局限性

改良前內(nèi)側(cè)入路與后外側(cè)入路間皮橋?qū)挾容^窄，術(shù)后有皮瓣缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)[32]。

14 改良后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前側(cè)入路

改良后內(nèi)側(cè)入路處理后pilon 骨折塊，而前側(cè)入路處理脛骨前側(cè)柱骨折塊，前側(cè)入路可根據(jù)需要選擇前外側(cè)、前正中和前內(nèi)側(cè)入路。

14.1 適應(yīng)證[33]

①后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)雙骨折，特別是后內(nèi)側(cè)骨塊較大或骨折線延伸到內(nèi)踝后丘；②存在脛骨前側(cè)骨折塊。

14.2 優(yōu)點(diǎn)[33]

①能提供一個(gè)接近360°的手術(shù)視野；②術(shù)中可避免對(duì)切口軟組織過度牽拉，軟組織并發(fā)癥較少。

14.3 局限性

改良后內(nèi)側(cè)入路與前內(nèi)側(cè)入路間皮橋?qū)挾容^窄，會(huì)增加皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)[33]。

15 前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)MIPO入路

近年來微創(chuàng)技術(shù)已逐步被接受，前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)MIPO 技術(shù)也廣泛應(yīng)用于pilon 骨折手術(shù)治療。而前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)MIPO較內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合外側(cè)MIPO更常用，其中通過外側(cè)MIPO 將內(nèi)植物放置于腓骨上，臨床上使用較少，僅用于無法解剖復(fù)位的復(fù)雜腓骨骨折者[7]。

15.1 適應(yīng)證

累及內(nèi)側(cè)柱和前外側(cè)柱的pilon骨折。

15.2 優(yōu)點(diǎn)

可最大程度減少并發(fā)癥產(chǎn)生，通過微型接骨板的固定，可將復(fù)雜類型骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楹唵晤愋?，從而簡化骨折模式?/p>

15.3 局限性

有損傷腓淺神經(jīng)和脛前動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[34]。

16 單一入路和聯(lián)合入路的比較

單切口入路與雙切口入路的兩個(gè)矛盾[25]：一是單一切口入路對(duì)于多柱骨折顯露效果較差，故需對(duì)切口周圍軟組織過度牽拉才能充分顯露骨折塊，因此常會(huì)增加軟組織及皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)；二是雙切口入路需保持兩個(gè)切口間皮橋的寬度不少于7 cm。

16.1 單一切口入路優(yōu)點(diǎn)

單一切口，理論上手術(shù)所需時(shí)間更短，能減少出血，減輕對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，有利于骨折愈合，增加療效。

16.2 單一切口入路局限性

①暴露效果較差；②為了充分顯露術(shù)野需過度牽拉，會(huì)提高軟組織及皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，影響切口愈合；③受切口位置、大小局限，內(nèi)固定物放置位置常受限。

16.3 雙切口入路優(yōu)點(diǎn)

可在主要骨折塊處直接行切口入路，容易找到骨折塊，術(shù)野能充分暴露，降低手術(shù)難度，且雙切口入路方便配合360°內(nèi)固定提供堅(jiān)強(qiáng)固定。

16.4 雙切口入路局限性[28]

①有兩個(gè)入路切口，理論上手術(shù)所需時(shí)間較單一切口入路時(shí)間更長，對(duì)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷較大；②為保證雙切口間皮橋的寬度，對(duì)于軟組織條件差或踝關(guān)節(jié)周徑較小的患者不推薦使用該入路。

17 思考與展望

綜上所述，每種手術(shù)入路都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，關(guān)于最佳手術(shù)入路的爭論仍在繼續(xù)。Malige 等[35]曾報(bào)道44例患者采用前外側(cè)和后外側(cè)入路在并發(fā)癥發(fā)生率上并沒有差異。而Chan 等[36]的研究表明，聯(lián)合入路對(duì)比單一入路在治療pilon骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的優(yōu)勢(shì)。目前缺乏將所有的pilon骨折手術(shù)入路在關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量、術(shù)后療效、術(shù)后并發(fā)癥等方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)比性研究，這可能是值得下一步深入研究的方向。值得肯定的幾個(gè)方面是：①近年提出的四柱分型[37]、Topliss 分型[38]、Leonetti CT分型[39]等對(duì)指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇意義較大，通過創(chuàng)新pilon骨折分型指導(dǎo)手術(shù)入路，可能是較好的選擇；②微創(chuàng)技術(shù)運(yùn)用于pilon 治療正被逐步接受，Gulbrandsen等[5]的最新一項(xiàng)研究表明pilon骨折手術(shù)入路選擇應(yīng)基于骨折類型和軟組織條件。而保護(hù)軟組織的最佳方法是使用MIPO 或MIPPO 技術(shù)[40]，結(jié)合MIPO 技術(shù)的生物學(xué)固定優(yōu)點(diǎn)，避免醫(yī)源性軟組織損傷，運(yùn)用一側(cè)傳統(tǒng)入路聯(lián)合一側(cè)MIPO或單純MIPO治療pilon骨折可能成為大勢(shì)所趨；③新型技術(shù)與臨床的結(jié)合，有助于pilon 骨折手術(shù)入路的選擇。首先從傳統(tǒng)的CT掃描技術(shù)，魏世雋等[41]和Zhao等[21]的研究都認(rèn)為，基于CT 掃描的骨折線分布和骨折塊位置，再結(jié)合軟組織條件，選擇相對(duì)應(yīng)的手術(shù)入路，可精準(zhǔn)重建踝關(guān)節(jié)面。其次到3D 打印與pilon 骨折的結(jié)合，Zheng等[42]的研究表明，應(yīng)用3D 打印技術(shù)輔助選擇手術(shù)入路治療pilon 骨折時(shí),可三維立體查看骨折線特征，全面了解骨折具體細(xì)節(jié)，明顯縮減手術(shù)時(shí)間和出血量，提高復(fù)位固定質(zhì)量，將3D 打印技術(shù)運(yùn)用于輔助治療pilon骨折是可行有效的。最后到虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于pilon 骨折手術(shù)，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)有助于減少術(shù)中不必要的操作，提高手術(shù)成功率、縮短手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)變得更為安全[43]。隨著3D打印、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)、虛擬現(xiàn)實(shí)、骨科導(dǎo)航機(jī)器人及新型骨科器械等新技術(shù)試用于骨科臨床中，pilon骨折的診療準(zhǔn)確性得以提升，而運(yùn)用更有利于精確全面了解踝關(guān)節(jié)面骨折情況的新技術(shù)對(duì)pilon骨折手術(shù)入路的選擇具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值，隨著新技術(shù)更加廣泛應(yīng)用于pilon 骨折臨床中，這必定是創(chuàng)新pilon骨折手術(shù)入路的又一新方向。

總而言之，每種入路都有其最佳的適應(yīng)證和局限性，進(jìn)一步創(chuàng)新更符合pilon骨折特點(diǎn)的手術(shù)入路，探索在最大程度保護(hù)軟組織及恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位的平衡點(diǎn)等問題，仍有待于進(jìn)一步的研究和探討。