顧建明 馮嘯 周一新

（北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京 100035）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是近幾十年來最成功的骨科手術(shù)之一[1]。文獻(xiàn)報道初次THA 在10 年的隨訪中生存率超過90%[2-7]。隨著材料學(xué)的進(jìn)展和手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)的短期和長期療效都獲得了不斷的進(jìn)步[8]，目前已經(jīng)有20年隨訪的報道見諸發(fā)表[5,9,10]。與此同時，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)也日漸增多。翻修手術(shù)術(shù)后療效通常不如初次THA[11]，人工髖關(guān)節(jié)的失敗不僅給患者帶來巨大的身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也為有限的醫(yī)療資源帶來沉重的壓力[12-14]。要獲得優(yōu)良的早期效果和長期療效，降低感染、脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，就需要有相應(yīng)的數(shù)據(jù)來進(jìn)行分析。一些發(fā)達(dá)國家已經(jīng)建立了人工關(guān)節(jié)登記中心，對于關(guān)節(jié)置換各種參數(shù)均有大數(shù)據(jù)的研究結(jié)果披露[15-19]。瑞典髖關(guān)節(jié)置換登記中心（Swedish Hip Arthroplasty Register,SHAR）于1979 年創(chuàng)建，其目的在于對人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)相關(guān)信息進(jìn)行登記和研究[15]。2018年Cnudde 等[15]的報告顯示該登記中心登記的人工髖關(guān)節(jié)仍然以全骨水泥固定為主，但是有下降趨勢，如1999 年全水泥固定的人工髖關(guān)節(jié)比例為92%，到2012 年為68%。2019 年Cnudde 等[20]回顧了該登記中心從1999 到2017 年間9926 例再手術(shù)的情況，發(fā)現(xiàn)翻修手術(shù)的主要原因是無菌性松動（3558例）和假體周圍感染（2065例），其次是假體周圍骨折（1574例）及髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（1782例）。這些數(shù)據(jù)對于假體設(shè)計、醫(yī)師的手術(shù)決策、國家政府的政策制定都有重要意義。本中心在1997年建立了關(guān)節(jié)置換登記中心，至今登記的髖關(guān)節(jié)翻修病例逾1500例，本研究目的在于統(tǒng)計和分析本中心從2000年1月至2019年12月這20年中的髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的原因分布。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2000 年1 月至2019 年12 月在本中心進(jìn)行的人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者共計1422例。資料來自我科人工關(guān)節(jié)登記中心。男性690 例（占48.5%），女性732 例（占51.5%）；患者年齡19～89 歲，平均（60.6±12.2）歲；身高143～185 cm，平均（165.0±7.9）cm；體重38～105 kg，平均（66.8±12.2）kg；體重指數(shù)（body mass index,BMI）14.3～37.6 kg/m2，平 均（24.5±3.6）kg/m2；翻修術(shù)側(cè)為左側(cè)747 例（52.5%），右側(cè)為675例（47.5%）。

1.2 研究方法

將翻修原因分為假體周圍感染、無菌性松動、骨溶解病灶清理（無假體松動）、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、假體周圍骨折和其他（包括股骨頭置換失敗、軟組織刺激、金屬不良反應(yīng)、假體斷裂、糾正下肢長度等）6 類；再將手術(shù)時間分為前后兩個十年的時間段，分別是2000年1月到2009年12月的前十年和2010年1月到2019 年12 月的后十年，統(tǒng)計翻修手術(shù)量和翻修原因分析，再統(tǒng)計初次翻修，二次翻修，三次及以上翻修病例的翻修原因。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗對連續(xù)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Studentt檢驗進(jìn)行分析。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，以非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗進(jìn)行分析。分類變量以頻率表示，以卡方檢驗進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 翻修原因分類

在所有翻修手術(shù)中，最主要的翻修原因是假體周圍感染和無菌性松動，共計1109 例，占總翻修數(shù)78.0%。無菌性松動867 例（61.0%），假體周圍感染242 例（17.0%），骨溶解病灶清理（無假體松動）66 例（4.6%）；髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定32例（2.3%）；假體周圍骨折63例（4.4%）；其他（股骨頭置換失敗、軟組織刺激、金屬不良反應(yīng)、假體斷裂、糾正下肢長度等）152例（10.7%）。

2.2 翻修時間

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的推廣，我院髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)量也呈逐年增長趨勢。將患者按照2000～2009，2010～2019分為前十年和后十年，2000～2009年期間的髖關(guān)節(jié)翻修總數(shù)為454 例，2010～2019 年間為968例，增長了2.1倍。同期的初次髖關(guān)節(jié)置換數(shù)量分別為3788 例和13856 例（共計17644 例），增長了3.7倍。翻修手術(shù)同初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的比例在后十年有顯著下降（χ2=83.2，P＜0.001）?；颊咂骄挲g分別為（59.8±12.2）歲和（61.0±12.2）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.32）。BMI 分別為（24.6±3.7）kg/m2和（24.4±3.6）kg/m2，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.61）。近十年的翻修原因中，感染翻修占比下降（從18.9%到16.1%），無菌性松動（從55.1%到63.7%）、假體周圍骨折（從3.7%到4.8%）、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（從1.1%到2.8%）、骨溶解病灶清理（從3.1%到5.4%）的占比均上升（表1）。

2.3 翻修次數(shù)

1252例患者行初次翻修手術(shù)，148例行二次翻修手術(shù)，三次或以上翻修手術(shù)22 例?；颊咝卸畏奘中g(shù)的主要原因為假體周圍感染（76 例，51.4%）、無菌性松動（57例，38.5%）、假體周圍骨折（3例，2.0%）、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（2例，1.4%）?；颊哌M(jìn)行三次或以上翻修的主要原因為感染（12 例，54.5%）、無菌性松動（6例，27.3%）、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（1 例，4.5%）、假體周圍骨折（1 例，4.5%）。2 例患者分別進(jìn)行了6 次和8 次翻修，其翻修原因均是感染。

3 討論

3.1 無菌性松動

盡管有材料學(xué)的進(jìn)步和手術(shù)技術(shù)的改善，髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的數(shù)量仍然呈現(xiàn)增長的趨勢[21]。了解人工髖關(guān)節(jié)翻修的原因?qū)τ诟纳萍袤w生存率，提高臨床療效有至關(guān)重要的意義[14,22-24]。本研究表明近20年來本中心的髖關(guān)節(jié)翻修的主要原因是無菌性松動和髖關(guān)節(jié)感染，其他的研究也有類似的發(fā)現(xiàn)[18,23,25,26]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生無菌性松動占比高的原因是多方面的，包括假體設(shè)計、手術(shù)技術(shù)、在體內(nèi)時間等因素。本中心無菌性松動假體主要是骨水泥假體和一些國產(chǎn)非水泥假體。Clohisy和Abdel[27]也報道了骨水泥固定假體會比非水泥固定假體有更高的松動率。盡管骨水泥假體作為經(jīng)典的人工髖關(guān)節(jié)設(shè)計，可以獲得良好的長期療效，但這是以專業(yè)的外科技術(shù)和優(yōu)秀的假體設(shè)計為前提和基礎(chǔ)[28-30]。從國內(nèi)的實際情況分析，充分而有效的培訓(xùn)未能廣泛開展之前，仍然會看到骨水泥假體松動的發(fā)生。而且早期的人工髖關(guān)節(jié)假體使用非高交聯(lián)聚乙烯居多，會有更高的磨損率和假體松動的情況[31]。何愛珊等[32]2010 年報道了2002 年1 月至2007年6月收治的髖關(guān)節(jié)翻修病例，初次手術(shù)到翻修小于5年的患者中無菌性松動是最常見原因。所以，一方面要改善假體設(shè)計，使用記錄優(yōu)良的關(guān)節(jié)假體，同時也要進(jìn)行醫(yī)師培訓(xùn)，納入準(zhǔn)入制度，從而提高人工關(guān)節(jié)的使用壽命。從國外經(jīng)驗來看，隨著假體設(shè)計的改進(jìn)，高交聯(lián)聚乙烯的應(yīng)用，以及手術(shù)技術(shù)的提高，因無菌性松動而進(jìn)行翻修的情況也會逐漸減少。Clohisy 等[24]在2004 年和Ulrich 等[23]在2008 年的報道了各自中心的翻修數(shù)據(jù)，其無菌性松動的比例為55%和52%，占到了翻修術(shù)的一半左右，而Haynes 等[22]在2016 年報道的翻修原因分析中，無菌性松動比例為31.3%。但是在本研究中，從前后十年翻修數(shù)據(jù)來看，后十年的翻修手術(shù)量增加，而且無菌性松動的翻修比例增加更多，說明短時間內(nèi)翻修原因譜仍然會以無菌性松動為主，仍需一定的時間來處理前期植入的人工關(guān)節(jié)發(fā)生松動的情況。

3.2 假體周圍感染

除了無菌性松動，假體周圍感染是本中心翻修原因的第二位，而后十年的假體周圍感染翻修有明顯下降，原因可能在于對假體周圍感染的認(rèn)識提高，圍手術(shù)期感染率的下降，在這其中，醫(yī)師的經(jīng)驗起了重要的作用。根據(jù)文獻(xiàn)報道手術(shù)量少的醫(yī)師更容易發(fā)生假體周圍感染，手術(shù)量越大，說明醫(yī)師具有更專業(yè)的培訓(xùn)和經(jīng)驗，能夠更好的控制假體周圍感染的發(fā)生[33]。Lachiewicz和Soileau[34]分析了該中心單位手術(shù)醫(yī)師連續(xù)100例髖關(guān)節(jié)翻修的手術(shù)信息，發(fā)現(xiàn)感染相關(guān)翻修比例下降，十年前100例髖關(guān)節(jié)翻修原因中假體周圍感染為10%，十年后為7%。何斌等[35]分析了該中心從2010年1月到2016年12月期間初次翻修的351髖，發(fā)現(xiàn)初次術(shù)后的5年內(nèi)早期翻修組（90髖）的假體周圍感染率為21.1%，高于晚期翻修組（261髖）的4.2%，說明感染更多發(fā)生在術(shù)后早期，但是假體周圍感染如果是耐藥或多重細(xì)菌感染、真菌感染及合并軟組織條件差的情況，可能需要多次治療和手術(shù)，故很可能初次翻修術(shù)失敗，需要二次或三次翻修[22]。本研究也發(fā)現(xiàn)患者行2次以上翻修術(shù)的主要原因為感染和無菌性松動，尤其是感染，2例患者進(jìn)行了6次和8次翻修術(shù)，都是因為假體周圍感染。Jafari 等[36]分析了該中心2000～2007年間1366例髖關(guān)節(jié)翻修的數(shù)據(jù)，共計256例髖關(guān)節(jié)翻修在術(shù)后平均16.6個月再次失敗，進(jìn)行再翻修，感染占30.2%，是失敗的主要原因，說明假體周圍感染的翻修有更高的失敗率。Renard等[37]對523例無菌性髖關(guān)節(jié)翻修的細(xì)菌樣本進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)7%（36例）的患者有隱匿感染，所以特別強(qiáng)調(diào)了術(shù)中系統(tǒng)性采樣的重要性。針對感染的人工髖關(guān)節(jié)，一方面最好能交由專門的有經(jīng)驗的醫(yī)師來進(jìn)行處理，同時也應(yīng)當(dāng)通過加強(qiáng)對患者病情的控制、手術(shù)室條件的改善、手術(shù)技術(shù)及無菌觀念的改進(jìn)將假體周圍感染的發(fā)生盡量降低。

3.3 假體不穩(wěn)定

本中心因為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定進(jìn)行翻修的患者遠(yuǎn)少于國外報道[38]，尤其是美國。Springer 等[38]分析了該中心141例髖關(guān)節(jié)翻修失敗的原因，對于常規(guī)摩擦界面來說，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的占比最高，為35%。Gwam等[39]美國學(xué)者通過國家住院患者信息庫分析了2009年到2013 年間的258461 例髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，翻修原因第一位也是髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（17.3%）。Bozic 等[40]發(fā)現(xiàn)在2005 年10 月到2006 年12 月期間，美國“醫(yī)療成本和利用項目全國住院患者樣本數(shù)據(jù)庫”內(nèi)共登記有髖關(guān)節(jié)翻修病例51345例，翻修原因分布為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定22.5%、機(jī)械固定失效19.7%、感染14.8%?？梢娫诿绹y關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、機(jī)械性松動是髖關(guān)節(jié)翻修的主要原因。Mehta等[41]報道了該中心8年期間為24例復(fù)發(fā)脫位患者進(jìn)行翻修的臨床結(jié)果，脫位原因最主要是因為髖臼假體位置不良（10例）和軟組織松弛（5例），翻修術(shù)后仍有4 例發(fā)生脫位。髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是多因素的共同結(jié)果，和手術(shù)技術(shù)、假體選擇、患者因素都密切相關(guān)[42]。而國內(nèi)的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定相對較少的原因推測是因為：①術(shù)者使用高偏距假體或更大號假體將軟組織張緊，從而降低脫位風(fēng)險[43]；②患者術(shù)后更嚴(yán)格和更長時間的姿勢保護(hù)，關(guān)節(jié)周圍瘢痕能夠包裹住髖關(guān)節(jié)周圍，以犧牲活動度來降低關(guān)節(jié)脫位的概率。近年來，隨著國內(nèi)手術(shù)量的增加，在國內(nèi)一些關(guān)節(jié)中心也有了髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病例增多的情況，何斌等[35]對16例髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后再次行髖部手術(shù)的原因進(jìn)行研究，其中髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是第一位原因。由此可以預(yù)見，由于手術(shù)技術(shù)的提高和材料學(xué)的進(jìn)步，因為無菌性松動而進(jìn)行的翻修比例會逐漸減少，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定在髖關(guān)節(jié)翻修中的比例可能會逐漸增加。美國的髖關(guān)節(jié)翻修相關(guān)訴訟的最主要原因就是髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和感染[44]。Hermansen等[45]報道了丹麥登記中心1678例因為脫位而進(jìn)行的翻修病例，其中19.8%進(jìn)行了再次翻修。只更換股骨頭和內(nèi)襯會增加脫位風(fēng)險，使用雙動頭和限制性內(nèi)襯有助于降低脫位率。一方面醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定理論的學(xué)習(xí)和實踐操作，保證手術(shù)療效，盡量降低術(shù)后脫位的發(fā)生，同時也要能夠?qū)Πl(fā)生脫位的患者進(jìn)行原因分析并給以相應(yīng)處理。近年來興起的直接前方入路及機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)都有助于降低髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位的發(fā)生[46,47]。

本研究亦存在不足之處：①本研究僅為單中心的登記數(shù)據(jù)結(jié)果，受限于單中心的采樣限制，這一結(jié)論并不能代表更大范圍的情況，如在國外占比較高的髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和假體周圍骨折在本中心的翻修原因中相對較少。盡管如此，該結(jié)果是目前國內(nèi)的較大樣本單中心研究，可以為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗原因提供極有價值的數(shù)據(jù)。同時也希望能夠整合更多中心的數(shù)據(jù)來獲得更為詳實的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步指導(dǎo)假體設(shè)計，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)和改善臨床效果，也為國家政策的制定提供依據(jù)。②做為一項回顧性研究，受限于手術(shù)當(dāng)時對疾病的了解水平，可能在診斷分類中發(fā)生偏差。③對于各種失敗模式仍有進(jìn)一步細(xì)分的空間。④由于許多患者在其他中心接受了初次置換，無法獲得所有關(guān)于患者初次置換的相關(guān)信息，包括假體類型和型號、假體在位時間等。建立一個區(qū)域性或全國性的關(guān)節(jié)置換注冊數(shù)據(jù)庫將有助于解決這一問題。

綜上，本研究是目前單中心的大樣本量研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無菌性松動和感染是目前乃至未來一段時間內(nèi)國內(nèi)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)最常見的原因。要注意髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生和高危因素控制。應(yīng)當(dāng)整合更多中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以及建立更大范圍的關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)。