李化靜，郝潤梅，寇 博，李白芽，李宏慧，張鵬飛，韓 鵬，趙 謙，邵 淵

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，陜西 西安 710061)

耳鼻咽喉-頭頸外科是醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的一個重要組成部分。在既往的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，與內(nèi)科、外科等臨床教學(xué)骨干型科目相比，在課程設(shè)置、教學(xué)模式、學(xué)時數(shù)目上相對受到的重視程度較輕。而作為一門專業(yè)性質(zhì)較強(qiáng)，教學(xué)內(nèi)容篇幅較大且實踐性內(nèi)容偏多的科目來講，如何激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和掌握能力，與臨床各專業(yè)知識有機(jī)融合是一個重要的問題。針對耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)的現(xiàn)狀，授課教師為主導(dǎo)的傳統(tǒng)方式難以達(dá)到理想的教學(xué)效果。我們科室應(yīng)用PBL教學(xué)模式，轉(zhuǎn)變師生角色的教學(xué)，以問題為導(dǎo)向引導(dǎo)并開發(fā)醫(yī)學(xué)生的邏輯推理和臨床思維能力，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)造力，明顯提高了教學(xué)效果。

1 耳鼻咽喉-頭頸外科本科生教學(xué)內(nèi)容及課程設(shè)置的特點

耳鼻咽喉-頭頸外科的本科生教學(xué)主要安排在5年醫(yī)學(xué)教育的最后半年進(jìn)行，理論課學(xué)時約20學(xué)時。作為臨床重要的臨床二級學(xué)科，其教學(xué)涵蓋內(nèi)容較為廣泛，包含鼻科學(xué)、咽科學(xué)、喉科學(xué)、耳科學(xué)、頭頸外科學(xué)、氣管食管科學(xué)等[1]，門診和住院病人的種類和數(shù)量居各醫(yī)院前列。在有限的學(xué)時里難以將教學(xué)內(nèi)容細(xì)化和系統(tǒng)的講解，因此激發(fā)醫(yī)學(xué)生的興趣和學(xué)習(xí)的欲望，以探索和解決問題的方式加深學(xué)習(xí)的印象尤為重要。由于耳鼻喉科所涉及的器官如耳部、鼻部，其解剖狹窄深在，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜而毗鄰眼部和顱底，文字性描述為主的傳統(tǒng)教材和相應(yīng)的臨床實踐教學(xué)內(nèi)容較為抽象，通過單一臨床授課難以使得學(xué)生獲得深刻的印象。按照教學(xué)大綱的安排，“四炎一聾”仍是目前教學(xué)的主體內(nèi)容[2]，也是大多數(shù)人經(jīng)歷過的常見病和多發(fā)病，根據(jù)自身的患病經(jīng)歷與帶教教師互動教學(xué)有著極大的潛在優(yōu)勢。在臨床實習(xí)教學(xué)中，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生應(yīng)用?？茩z查器械去理解自身患病的病理基礎(chǔ)，結(jié)合手術(shù)錄像的觀摩，提出問題和帶教教師互動。在臨床大課上，針對冗長繁瑣的描述性文字難以建立解剖結(jié)構(gòu)的立體三維模式，難以就疾病病情的病理改變和癥狀及預(yù)后的相關(guān)性形成一個邏輯統(tǒng)一體。雖然當(dāng)前的教學(xué)模式大多數(shù)醫(yī)學(xué)生都通過了耳鼻咽喉-頭頸外科的考試，但對授課內(nèi)容掌握比較表淺而易于遺忘，難以從耳鼻咽喉器官局部出發(fā)完整地融合到全身的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)之中。教學(xué)效果淺薄，容易形成“只知其然，不知其所以然”的窘境，難以激發(fā)出醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造力和邏輯推理能力。因此耳鼻咽喉-頭頸外科的改革勢在必行，與國際醫(yī)學(xué)教育接軌，PBL教學(xué)模式正是針對當(dāng)前耳鼻咽喉教學(xué)模式的缺陷，本著解決當(dāng)前存在的一系列問題，改變既往的傳統(tǒng)枯燥、抽象的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生興趣和創(chuàng)造力為主線，以問題為引導(dǎo)加強(qiáng)與帶教教師的互動，以實際的問題加強(qiáng)對相關(guān)理論的應(yīng)用，取得了良好的教學(xué)效果。

2 當(dāng)前耳鼻咽喉-頭頸外科臨床帶教中的關(guān)鍵問題

目前理論課程設(shè)置的教材主要還是以文字描述為主，與解剖和疾病相關(guān)的彩色圖片相對較少。在教學(xué)過程中，單一的以文字描述為主體的教學(xué)方式難以使醫(yī)學(xué)生獲得深刻地理解，缺乏臨場反饋的教學(xué)方式難以使得帶教教師不斷改進(jìn)。醫(yī)學(xué)生在上課的過程中對“灌輸”的內(nèi)容難以深度掌握，因此也難以提出問題和表達(dá)自身的見解。帶教教師在授課中完全按照單一、固定的模式進(jìn)行講解，缺乏與課堂上的直接溝通與交流。使得部分醫(yī)學(xué)生以考試通過為目的而學(xué)習(xí)，課程出勤率常不能令人滿意。主要因素還是缺乏對授課內(nèi)容深度理解和鉆研的興趣，部分學(xué)生在教學(xué)內(nèi)容記憶方面很有優(yōu)勢，但缺乏理解的基礎(chǔ)上的記憶難以應(yīng)用臨床。缺乏主動性和積極性的學(xué)習(xí)過程是當(dāng)前需要解決的關(guān)鍵問題。PBL教學(xué)模式以師生互動為主體，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)中提出問題和見解，以問題的提出和解決為導(dǎo)向和主線，將基礎(chǔ)理論和臨床實踐的疑惑之處以問答方式來解決。帶教教師的角色演變?yōu)椋阂詥栴}為導(dǎo)向進(jìn)行授課，簡化、精煉授課內(nèi)容，授課中對課堂提出的疑問進(jìn)行引導(dǎo)和分析，提升醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力、獨立思考能力。在PBL教學(xué)模式中，去除帶教教師的“絕對權(quán)威”，對于提出問題的引導(dǎo)與講解的滿意程度作為評估教學(xué)能力的重要標(biāo)準(zhǔn)。帶教教師是否能夠引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生提出問題，是否能夠在理論知識與臨床實踐搭起一條充滿興趣的橋梁，是否以激發(fā)學(xué)生主動掌握知識的能力作為評估教學(xué)效果的準(zhǔn)繩。在臨床實習(xí)帶教中，鼓勵學(xué)生就自身或曾經(jīng)所見的耳鼻喉科疾患提出問題，多與患者進(jìn)行交流，讓醫(yī)學(xué)生思考并回答患者就醫(yī)過程中的疑問，帶教教師對正確的思維方式給予肯定，對錯誤的思維統(tǒng)一進(jìn)行引導(dǎo)和糾正，可使得學(xué)生加深對疾病的印象和培養(yǎng)臨床思維的能力。目前可利用的教學(xué)資源中，減少教材中文字描述的內(nèi)容，增加疾病相關(guān)的彩色圖片內(nèi)容，使學(xué)生可獲得“立體的”教學(xué)印象。針對醫(yī)學(xué)生提出的問題，在臨床實踐中以PBL模式引導(dǎo)學(xué)生，增加與患者言語交流的機(jī)會，與患者相互提問題，然后有帶教教師統(tǒng)一面向醫(yī)學(xué)生整體進(jìn)行解答，使得醫(yī)學(xué)生臨床知識與臨床實踐相結(jié)合，提高教學(xué)效果。特別是面對臨床耳鼻喉科疑難病例，在臨床見習(xí)課中采用PBL教學(xué)方式可以充分調(diào)動學(xué)生的積極性和想象力，將醫(yī)學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)內(nèi)容與現(xiàn)實實踐有機(jī)結(jié)合，以興趣為引導(dǎo)，可使臨床教學(xué)達(dá)到扎實、牢固的效果。

3 耳鼻咽喉-頭頸外科PBL教學(xué)改革方案的提出與實行

PBL教學(xué)模式唯有先前可借鑒的經(jīng)驗，當(dāng)前耳鼻咽喉-頭頸外科教學(xué)改革尚處于試行、探索之中，主要包括以下方面。

3.1 PBL教學(xué)模式中要求加強(qiáng)PBL帶教教師的培訓(xùn)

如何提高師生間的互動，如何就授課的內(nèi)容引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生提出問題，如何改編當(dāng)前教材，如何制作上采用圖片主導(dǎo)的多媒體課件。當(dāng)前的單純知識傳授型教學(xué)已明顯不適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求[3]，在大課講授的過程中，以精美的解剖、手術(shù)、診治操作、醫(yī)患交流中的圖片主導(dǎo)的多媒體應(yīng)用，可使得教學(xué)思路明晰并具有連貫性，輔以簡短精練的文字總結(jié)和歸納。促使醫(yī)學(xué)生在理解教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上提出疑問，提出獨到的見解。與傳統(tǒng)的黑白手工繪制的圖片相比，圖像清晰逼真的彩色圖片更能夠激起學(xué)生的興趣和求知的欲望、活躍課堂氣氛、強(qiáng)化學(xué)生課堂思維活動，在問答中加深理解和記憶。

3.2 PBL教學(xué)模式的實際應(yīng)用模式

PBL教學(xué)主要是是在問題疑惑的解答中學(xué)習(xí)。在疑惑探索的過程中，可以讓醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)隱含于問題背后的知識，最終達(dá)到掌握解決實際問題能力的目的。PBL問題引導(dǎo)式教學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床思維方法，循證醫(yī)學(xué)及科學(xué)發(fā)展觀的培養(yǎng)[4]，要求帶教教師對醫(yī)學(xué)生的課堂掌握程度和學(xué)習(xí)能力有一個真實的評估，在講解的間隙，可穿插的提出問題，通過問題的提出、思考、解決來貫穿授課的整體流程，調(diào)動學(xué)生的積極性，啟發(fā)學(xué)生的循證思維，激發(fā)學(xué)生的興趣和推理能力，喚起學(xué)生的求知欲望，為臨床實習(xí)課的教學(xué)打下基礎(chǔ)。

3.3 臨床見習(xí)課程內(nèi)容的PBL模式改革

耳鼻咽喉-頭頸外科是一門實踐性較強(qiáng)的科目，大多數(shù)疾病的治療需要進(jìn)行手術(shù)操作。因此臨床見習(xí)課程的重點傾向于對醫(yī)學(xué)生動手實踐能力的培養(yǎng)。教學(xué)過程可先讓醫(yī)學(xué)生設(shè)想手術(shù)治療方式，然后帶教教師規(guī)范演示。按PBL教學(xué)模式，使學(xué)生互為檢查對象并互相提出問題及解答，在討論的過程中由帶教教師進(jìn)行總結(jié)，循序漸進(jìn)，始終對理論授課的內(nèi)容以懷疑的態(tài)度提出問題，充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生自身的潛能。帶教教師應(yīng)正確評估學(xué)生們的掌握水平，對學(xué)生們的不規(guī)范操作和錯誤進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)和講解，尤其是對于操作中存在的風(fēng)險和原因作為重點講解內(nèi)容。

3.4 培養(yǎng)科研創(chuàng)新理念

將科研基本知識教育作為臨床醫(yī)學(xué)生見習(xí)教學(xué)的一項重要內(nèi)容，啟發(fā)學(xué)生們的創(chuàng)新能力，培養(yǎng)科研意識。PBL教學(xué)中，就現(xiàn)有的知識所不能解決的問題大膽提出，預(yù)計學(xué)生設(shè)想解決問題的思路，帶教教師講規(guī)范的科研思維在解答問題中加深印象，這是耳鼻咽喉-頭頸外科教學(xué)的一個創(chuàng)新點。并深度理解科研工作的展開就是為了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，PBL教學(xué)中提出的問題的解決就是醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的志向和上進(jìn)心。耳鼻咽喉-頭頸外科作為一門二級臨床學(xué)科，PBL教學(xué)模式既往鮮有報道，重點旨在提高學(xué)生的綜合能力而不是僅僅注重于分?jǐn)?shù)，PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)模式相比較有明顯的優(yōu)勢和創(chuàng)新點，教學(xué)的遠(yuǎn)期效果有待評估，但隨著時代的進(jìn)步，科技的創(chuàng)新和發(fā)展，PBL教學(xué)模式的全面實行是必然的趨勢。

4 適應(yīng)PBL教學(xué)模式的耳鼻咽喉-頭頸外科教學(xué)管理方案的改革

隨著時代的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新，耳鼻咽喉-頭頸外科教學(xué)管理方案的改革勢在必行。當(dāng)前應(yīng)主要從三方面進(jìn)行：①教學(xué)部分應(yīng)建立和健全綜合管理體制，針對高校附屬醫(yī)院的要求，對醫(yī)學(xué)教學(xué)的發(fā)展方向、學(xué)科的結(jié)構(gòu)、學(xué)科的建設(shè)、學(xué)生的培養(yǎng)及師資隊伍的建設(shè)進(jìn)行綜合調(diào)控[5]。②在教學(xué)模式上應(yīng)以提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)教育為目標(biāo)，貫徹PBL教學(xué)模式，以醫(yī)學(xué)生綜合能力的考核來評估教學(xué)水平，評估醫(yī)學(xué)生的主觀能動性和創(chuàng)新能力[6]，是否能在教學(xué)中提出疑問及解決方案，取代傳統(tǒng)的純知識傳授為主體的教學(xué)模式。③建立完善的教學(xué)監(jiān)督模式。教學(xué)考試的成績提高實際運(yùn)用能力的評分所占的比例，按PBL教學(xué)模式，增加臨床實踐能力考核的分?jǐn)?shù)比例，使得考試成績能夠真實地反映醫(yī)學(xué)生的真實水平。

醫(yī)學(xué)教學(xué)的改革是與時俱進(jìn)的，醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行課程整合改革，已經(jīng)成為一種趨勢[7]。PBL教學(xué)是目前比較熱門的醫(yī)學(xué)教育模式[8]，順應(yīng)時代的潮流，針對醫(yī)學(xué)教育中出現(xiàn)的問題采取適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)方法，改革弊端。目前醫(yī)學(xué)院針對臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)所開展的傳統(tǒng)教學(xué)模式能夠基本滿足臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)需求[9-10]，而隨著臨床醫(yī)生，特別是二級學(xué)科臨床專業(yè)醫(yī)生學(xué)習(xí)要求和綜合素質(zhì)要求的提高，傳統(tǒng)的 LBL教學(xué)模式已經(jīng)無法滿足學(xué)生臨床教學(xué)方面的需求[11]。打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中理論與實踐完全割裂的做法當(dāng)前取得共識[12]。在耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)中，PBL教學(xué)模式是一種嶄新、探索性的教學(xué)方式，以PBL教學(xué)模式的全面貫徹尚處于一個起始階段，教學(xué)經(jīng)驗尚需進(jìn)一步的積累，相應(yīng)的帶教教師的理念轉(zhuǎn)變和能力培養(yǎng)尚需一定的過程，充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生的潛力和自信心，提高帶教教師針對PBL教學(xué)模式的授課水平和教學(xué)部門的管理水平，共同提高耳鼻咽喉-頭頸外科教學(xué)的創(chuàng)新。