李文杰，劉金玉，司倩，陳元，張程亮

(1.鄭州人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450003；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤中心，武漢 430030)

疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。1996年，美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)開始將疼痛稱為“第五個(gè)生命體征”，并鼓勵(lì)醫(yī)生積極評(píng)估和治療疼痛。癌癥疼痛，簡(jiǎn)稱癌痛，是癌癥患者最常見(jiàn)且難以忍受的主要并發(fā)癥之一，60%以上的癌癥晚期患者伴有劇烈的疼痛，59%接受抗癌治療的患者存在疼痛，1/3的患者在完成治療后仍有疼痛[1-2]。癌痛不僅使患者本人遭受巨大痛苦，嚴(yán)重影響患者的整體生存質(zhì)量，而且給家庭和社會(huì)造成很大影響。

癌痛的治療為綜合性治療，包括病因治療、藥物治療、非藥物治療等，并涉及患者及家屬宣傳教育等環(huán)節(jié)，其中藥物治療是癌痛治療的主要手段[1，3]。一直以來(lái)，癌痛藥物治療以20世紀(jì) 80 年代WHO制定的癌痛三階梯治療原則為基礎(chǔ)，隨著對(duì)于癌痛發(fā)病機(jī)制和疼痛評(píng)估認(rèn)知的深入，癌痛藥物治療理念的內(nèi)涵也在不斷發(fā)生變化。筆者首先簡(jiǎn)要介紹癌痛治療的主要藥物，并從階梯鎮(zhèn)痛理念、阿片滴定理念、癌痛治療目標(biāo)等方面，闡述近年來(lái)癌痛藥物治療評(píng)估和認(rèn)識(shí)的發(fā)展過(guò)程，以期為臨床癌痛藥物治療提供借鑒。

1 常用的癌痛治療藥物

1.1阿片類藥物 阿片類藥物通過(guò)與阿片受體(μ、κ和δ)結(jié)合發(fā)揮作用，因有多種給藥途徑、易于劑量滴定、鎮(zhèn)痛效果好而廣泛應(yīng)用于治療癌痛。目前，通常建議癌痛患者使用純阿片受體激動(dòng)藥，如可待因、雙氫可待因等弱阿片類，以及嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼透皮貼劑等強(qiáng)阿片類。丙氧酚、哌替啶的代謝產(chǎn)物具有神經(jīng)毒性，目前已不推薦長(zhǎng)期用于癌痛患者[4]。從激動(dòng)藥轉(zhuǎn)換為噴他佐辛、地佐辛、納布啡和布托啡諾等阿片類激動(dòng)拮抗藥，可能導(dǎo)致阿片依賴患者出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，因此阿片類激動(dòng)拮抗藥也不推薦用于癌痛治療[5]。部分激動(dòng)藥丁丙諾啡已被批準(zhǔn)用于治療阿片未耐受或阿片耐受患者的慢性疼痛[5]。但需注意已對(duì)純 μ受體激動(dòng)藥產(chǎn)生軀體依賴的患者使用丁丙諾啡會(huì)誘導(dǎo)撤藥反應(yīng)，且該藥鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應(yīng)。

一般來(lái)講，短效阿片類藥物可用于滴定和解救爆發(fā)痛，長(zhǎng)效制劑用于維持治療。在其他劑型方面，芬太尼透皮貼和丁丙諾啡透皮貼適合無(wú)法口服或口服吸收障礙的患者。新型芬太尼經(jīng)黏膜吸收劑型能夠快速起效，專門治療癌癥相關(guān)的爆發(fā)痛。目前已經(jīng)開發(fā)出固定比例的短效型或長(zhǎng)效型羥考酮-納洛酮復(fù)方制劑，既能通過(guò)納洛酮局部拮抗腸壁中阿片受體來(lái)降低阿片樣物質(zhì)引起的腸道功能障礙或便秘，又不影響羥考酮的鎮(zhèn)痛作用。已有報(bào)道直腸用阿片藥物用于治療癌痛，且效果與口服給藥相似，但該種給藥途徑的療效可能受患者間吸收差異的影響[6-7]。

1.2對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(non steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs) 對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs對(duì)癌痛效果已經(jīng)十分明確。該類藥物對(duì)骨痛或嚴(yán)重炎癥病變相關(guān)疼痛患者的效果較好，對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛的患者作用相對(duì)較弱。2010 年版美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南建議對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs僅用于輕度疼痛，2015年之后的NCCN指南推薦任何疼痛評(píng)分都可考慮使用對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs[8]。

1.3癌痛輔助藥物

1.3.1癌性神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)藥物 神經(jīng)性疼痛影響20%～40%癌癥患者[9]，且這部分患者往往對(duì)阿片類藥物治療反應(yīng)欠佳。與2014年之前的治療推薦相比[10-11]，2015年[12]及2019年[13]保留了一線治療藥物鈣離子通道調(diào)節(jié)藥(如普瑞巴林、加巴噴丁)、三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制藥等[14]和二線藥物曲馬多；第1次推薦高濃度辣椒素貼片及大麻素類二線藥物治療周圍神經(jīng)病變疼痛；還增加了肉毒桿菌毒素A作為三線藥物用于外周神經(jīng)性疼痛。

1.3.2骨轉(zhuǎn)移癌痛相關(guān)藥物 骨轉(zhuǎn)移癌痛被歸類為難治性癌痛[15]。阿片類藥物是治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的基礎(chǔ)用藥，存在炎性疼痛時(shí)可以聯(lián)用NSAIDs，合并神經(jīng)病理性疼痛時(shí)可選擇加巴噴丁或普瑞巴林等。抗骨吸收藥物雙膦酸鹽和地諾單抗可以預(yù)防骨相關(guān)事件(包括骨折)的發(fā)生，并可減輕疼痛，改善生活質(zhì)量。降鈣素在骨轉(zhuǎn)移痛的治療中證據(jù)缺乏，僅當(dāng)其他治療無(wú)效時(shí)使用。骨靶向的放射性藥物對(duì)于多灶性的骨轉(zhuǎn)移疼痛有良好效果[16-18]。

1.3.3甾體激素 目前認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可能對(duì)多種類型的疼痛有效，例如該類藥物可緩解神經(jīng)病理性疼痛綜合征，因其抗炎、減輕水腫的作用可用于緩解惡性腸梗阻所致疼痛、淋巴水腫所致疼痛，以及顱內(nèi)壓增高所致頭痛[19-21]。

1.3.4其他輔助用藥 因?yàn)榘┩窗l(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，尚有α2腎上腺素受體激動(dòng)藥、氯胺酮及其他N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗藥、抗分泌藥如奧曲肽、生長(zhǎng)抑素和抗膽堿藥如阿托品、山莨菪堿等，肌松藥如氯唑沙宗、乙哌立松等均可作為癌痛的輔助用藥[22]。

2 階梯鎮(zhèn)痛理念的提出與發(fā)展

2.1WHO三階梯治療理念的提出與修訂 20世紀(jì)70年代，有關(guān)重視臨終患者疼痛問(wèn)題的社會(huì)呼聲不斷增高，提出要用富于同情心的態(tài)度關(guān)注癌痛問(wèn)題。1981年，國(guó)外多名學(xué)者通過(guò)調(diào)查認(rèn)識(shí)到全球面臨疼痛控制不足的現(xiàn)狀，并提出需要重新設(shè)計(jì)癌痛治療方案，以保證安全有效使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。1982年，WHO成立疼痛治療專家委員會(huì)討論并制定了“WHO癌痛三階梯治療方案”，并認(rèn)為通過(guò)合理使用現(xiàn)有的藥物和治療知識(shí)，可以控制大多數(shù)癌癥患者的疼痛，同時(shí)正式提出到2000年達(dá)到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥患者不痛，并提高其生存質(zhì)量”的目標(biāo)。1986年，WHO出版第1版癌痛治療指南《癌癥疼痛的治療》[23]，該指南又被稱為癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則，并在全球范圍內(nèi)推行[24-25]。三階梯鎮(zhèn)痛治療原則推薦根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度選擇鎮(zhèn)痛藥物，從非阿片類藥物開始用起，疼痛如果沒(méi)有控制，可調(diào)整為弱阿片類藥物，若疼痛持續(xù)存在，可以開始使用強(qiáng)阿片類藥物。對(duì)于癌痛患者藥物治療，WHO提倡遵循5項(xiàng)原則：按階梯用藥、按時(shí)給藥、首選口服給藥、個(gè)體化給藥、注意具體細(xì)節(jié)[26-27]。

1990年，我國(guó)原衛(wèi)生部與WHO癌癥疼痛治療專家委員會(huì)合作，正式開始在我國(guó)推行“癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則”。1996年WHO出版《癌癥疼痛治療：阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥指南》第2版[28]，為癌痛管理制定了全球標(biāo)準(zhǔn)并提倡開發(fā)新的疼痛評(píng)估工具、新的疼痛干預(yù)措施等。在隨后的二十余年實(shí)踐證明，嚴(yán)格按照“三階梯治療原則”進(jìn)行規(guī)范化治療，可以使70%～90%的患者疼痛得到緩解或控制[29-30]。但是隨著對(duì)于癌痛發(fā)病機(jī)制和患者病情差異復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)不斷深入，階梯鎮(zhèn)痛理念也不斷受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑，同時(shí)對(duì)于癌痛早期開始藥物治療也逐步重視。2018年，WHO出版《成人和青少年癌痛的藥物治療和放射治療管理》[31]，認(rèn)為“癌癥三階梯鎮(zhèn)痛治療原則”是一種有用的教育工具，但不是嚴(yán)格的癌痛治療方案，并強(qiáng)調(diào)癌痛治療適用于各期癌痛患者，而不僅是生命終末期的癌痛；對(duì)于癌痛及癥狀的治療，如果想要獲得最佳療效，應(yīng)該早期開始姑息治療，注重個(gè)體化，積極治療原發(fā)病。

總體來(lái)講，階梯鎮(zhèn)痛法并不是一種循證指南，但作為優(yōu)秀的教育工具指導(dǎo)臨床醫(yī)生采取系統(tǒng)的疼痛管理方法，為癌痛的逐步和系統(tǒng)性藥物治療提供了框架。

2.2傳統(tǒng)第二階梯治療理念的弱化

2.2.1傳統(tǒng)第二階梯治療理念的爭(zhēng)議和不足 在臨床真實(shí)世界，癌痛治療遠(yuǎn)比“三階梯治療原則”的建議復(fù)雜得多。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疼痛治療醫(yī)師逐步認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)三階梯鎮(zhèn)痛理念在臨床實(shí)踐中存在不足，三十余年來(lái)對(duì)于這一方案是否適用于所有患者的疼痛一直有爭(zhēng)論。部分研究者提出，WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則針對(duì)第二階梯藥物鎮(zhèn)痛效果的臨床試驗(yàn)，存在方法學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、選擇偏差等局限性[32-35]。例如1986年的一篇綜述研究發(fā)現(xiàn)，雖然與安慰藥比較，弱阿片類鎮(zhèn)痛更有優(yōu)勢(shì)，然而多數(shù)試驗(yàn)只進(jìn)行了單劑量研究，且缺乏長(zhǎng)期使用的數(shù)據(jù)[35]。第二階梯藥物的效果對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)有30～40 d的時(shí)間限制，轉(zhuǎn)向第三階梯的主要原因是鎮(zhèn)痛效果不好，而不是不良反應(yīng)[36]。另外也沒(méi)有證據(jù)表明從第二階梯阿片類藥物開始治療能夠改善癌痛的整體管理[37]。

2.2.2早期使用第三階梯藥物的證據(jù)和優(yōu)勢(shì) 2004年和2005年兩項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)對(duì)于腫瘤晚期或非晚期患者，直接使用第三階梯阿片比使用第二階梯阿片能取得更好的鎮(zhèn)痛效果[30，32]，2007年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(randomized controlled clinical trial，RCT)[38]的結(jié)果表明曲馬多、可待因聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚與氫可酮聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚之間的鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異。另一項(xiàng)RCT研究比較了118例患者使用兩種劑量的羥考酮/對(duì)乙酰氨基酚(25或50/2500 mg·d-1)和兩劑曲馬多(200或400 mg·d-1)的鎮(zhèn)痛和耐受性，鎮(zhèn)痛效果無(wú)顯著差異[39]。研究者們還發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用有效強(qiáng)阿片類藥物有利于減少中樞敏化。2016年的一項(xiàng)研究表明在中度癌痛患者中，與弱效類阿片相比，小劑量嗎啡顯著降低了疼痛強(qiáng)度，具有良好耐受性和早期鎮(zhèn)痛效果，這一研究結(jié)果為小劑量強(qiáng)阿片類藥物替代二階梯弱阿片類藥物進(jìn)一步提供了臨床數(shù)據(jù)[40]?；谌狈θ醢⑵熜У拇_切證據(jù)，部分研究者提議取消第二階梯藥物，早期使用第三階梯藥物[41]。

2.2.3近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)推薦 根據(jù)上述研究結(jié)果，既往第二階梯藥物旨在治療無(wú)阿片類藥物暴露或阿片類藥物暴露有限的輕至中度疼痛，但其對(duì)癌痛治療效果的證據(jù)有限，而如果劑量選擇恰當(dāng)，純阿片受體激動(dòng)劑都可以達(dá)到此目的。亦有學(xué)者提出，第二階梯治療可基于傳統(tǒng)的可待因、曲馬多和氫可酮基礎(chǔ)上，增加小劑量的羥考酮(≤20 mg·d-1)、嗎啡(≤30 mg·d-1)和氫嗎啡酮(≤4 mg·d-1)[38，42]?；诖?，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(European Society for Medical Oncology，ESMO)2010年[43]發(fā)布的《ESMO臨床實(shí)踐指南：癌癥疼痛治療》建議中度疼痛可以使用小劑量的強(qiáng)阿片類藥物(嗎啡或羥考酮)，或可選擇小劑量的芬太尼和丁丙諾啡透皮貼劑；2012年[44]則進(jìn)一步建議輕至中度疼痛可考慮小劑量的強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥作為弱阿片類藥物的替代藥物。歐洲姑息治療學(xué)會(huì)(European Association for Palliative Care，EAPC)發(fā)布的《2012EAPC阿片類藥物治療癌痛指南》[38]推薦輕中度癌痛可選擇小劑量第三階梯藥物作為起始治療。我國(guó)《癌癥疼痛診療規(guī)范2011年版》[45]及《癌癥疼痛診療規(guī)范2018年版》[46]也指出，如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。因此，第二階梯的弱化和強(qiáng)阿片類的全程應(yīng)用體現(xiàn)了對(duì)于WHO最初版階梯鎮(zhèn)痛理念的改進(jìn)以及藥物鎮(zhèn)痛模式的進(jìn)步。

3 阿片藥物滴定理念的發(fā)展

3.1阿片滴定的常規(guī)推薦 阿片類藥物的療效和安全性因患者而異，也因藥物而異，其正確劑量是將患者的疼痛減輕到可接受水平的劑量，因此阿片滴定的過(guò)程就是針對(duì)個(gè)體患者尋找合適鎮(zhèn)痛劑量的過(guò)程。在近40年的癌痛治療研究中，阿片滴定理念也隨著臨床實(shí)踐的進(jìn)步在不斷變化。WHO自提出三階梯鎮(zhèn)痛原則以來(lái)，一直提倡初始滴定使用短效藥物，維持治療使用緩控釋制劑或其他長(zhǎng)效藥物，且避免同時(shí)使用同一階梯的兩種藥物。其中，短效口服嗎啡是經(jīng)典的滴定用藥，基于即釋嗎啡制劑在體內(nèi)維持時(shí)間為4 h的藥動(dòng)學(xué)特征，在滴定時(shí)一般每4 h給藥1次或按需給藥。NCCN于2010年[4]發(fā)布的成人癌痛臨床實(shí)踐指南建議，未使用過(guò)阿片類藥物(并非長(zhǎng)期每天服用阿片類藥物)的輕度疼痛患者應(yīng)接受NSAIDs/對(duì)乙酰氨基酚治療或考慮短效阿片類藥物慢速滴定，中重度疼痛則應(yīng)該接受短效阿片類藥物快速滴定。我國(guó)《癌癥疼痛診療規(guī)范2011年版》[45]及《癌癥疼痛診療規(guī)范2018年版》[46]對(duì)于未使用過(guò)阿片類中重度癌痛患者，推薦使用短效阿片類進(jìn)行滴定。2018 WHO《成人和青少年癌痛的藥物治療和放射治療管理》[32]建議使用短效口服嗎啡作為解救藥物，應(yīng)使用常規(guī)劑量的即釋口服嗎啡或緩釋嗎啡來(lái)維持有效和安全的鎮(zhèn)痛效果。因此在短效阿片進(jìn)行滴定的治療推薦方面，國(guó)際相關(guān)指南近年來(lái)并沒(méi)有顯著的變化。

3.2長(zhǎng)效制劑在阿片滴定中的嘗試 在臨床實(shí)踐中，短效阿片使用也暴露出一些不足，如滴定步驟復(fù)雜且繁瑣，患者鎮(zhèn)痛治療的依從性差，加之癌痛患者數(shù)量多，而疼痛專業(yè)醫(yī)務(wù)人員相對(duì)缺乏，因此在推廣方面存在諸多困難。隨著長(zhǎng)效阿片制劑的引入，目前鼓勵(lì)臨床醫(yī)生嘗試使用改良的長(zhǎng)效制劑進(jìn)行滴定。早期的一項(xiàng)RCT在40例患者中比較了即釋嗎啡和緩釋嗎啡滴定的臨床效果，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[47]；另一項(xiàng)研究表明即釋羥考酮和控釋羥考酮均可以用于慢性中重度疼痛(癌痛或非癌痛)患者的劑量滴定[48]。因此，2012年EAPC癌痛指南[38]中推薦即釋和緩釋口服阿片包括嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮等制劑均可用于阿片劑量滴定。2014年我國(guó)學(xué)者[49]在評(píng)估嗎啡即釋制劑與鹽酸羥考酮緩釋制劑在中重度癌痛患者滴定效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，鹽酸羥考酮緩釋制劑的臨床療效和安全性均優(yōu)于嗎啡即釋制劑。2015年，梁軍[50]進(jìn)一步探索了門診鹽酸羥考酮緩釋片簡(jiǎn)化劑量滴定方案，提高了羥考酮緩釋片用于門診滴定的可操作性。2018年我國(guó)《癌癥疼痛診療規(guī)范》[46]指出對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用長(zhǎng)效阿片制劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛；如果既往使用阿片的患者，可以直接使用長(zhǎng)效阿片制劑作為背景劑量，劑量調(diào)整可以根據(jù)規(guī)范推薦的方法進(jìn)行。個(gè)別阿片長(zhǎng)效制劑如鹽酸羥考酮緩釋片，包括了即釋和緩釋兩種釋放相，在背景給藥后可以滿足患者迅速鎮(zhèn)痛和維持治療的需求，因此具有較好的臨床應(yīng)用前景。

4 癌痛治療目標(biāo)的衍變

4.1癌痛管理目標(biāo) 癌痛治療的目的是持續(xù)有效消除疼痛、降低不良反應(yīng)、提高生存質(zhì)量及減輕心理負(fù)擔(dān)。NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南2016版首次提出疼痛管理的目標(biāo)是在4個(gè)維度上優(yōu)化疼痛治療結(jié)果，通常稱為疼痛管理的“4A”，即疼痛緩解(analgesia)，日常生活(activities of daily living)，不良事件(adverse events)，異常覓藥(aberrant drug taking)。2018年NCCN則將癌痛管理目標(biāo)更新為“5A”，新增“情感”(affect)目標(biāo)，即重視疼痛和情緒的關(guān)系。2020年NCCN繼續(xù)延續(xù)“5A”的管理目標(biāo)，但提出應(yīng)注意目標(biāo)管理的細(xì)化，例如鎮(zhèn)痛目標(biāo)中“疼痛緩解”更新為“優(yōu)化鎮(zhèn)痛”“不良事件”更新為“最小化不良事件”等，均體現(xiàn)了在癌痛藥物治療管理中以患者為中心的人文關(guān)懷精神。

4.2及早控制癌痛原則的衍變 癌痛治療主要按照疼痛評(píng)分來(lái)評(píng)估緩解程度，早期認(rèn)為疼痛治療最終目標(biāo)是評(píng)分穩(wěn)定在0～3 分[45]。然而疼痛是一種不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)，所以評(píng)估治療效果要結(jié)合患者的主觀感受。2018年WHO發(fā)表新的癌痛治療指南[32]，指出疼痛管理的目標(biāo)是將疼痛降低到一個(gè)患者接受的生活質(zhì)量水平，及早鎮(zhèn)痛是達(dá)到這一目標(biāo)的措施之一。及早控制癌痛，尤其是在阿片滴定的第1個(gè)24 h，可以提高患者鎮(zhèn)痛滿意度和自信心。2012年ESMO、EAPC的癌癥疼痛相關(guān)指南[38，45]建議阿片劑量的滴定應(yīng)盡快生效，ESMO還建議在24 h內(nèi)充分、快速地滴定劑量以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。遺憾的是，癌痛及早控制的標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏嚴(yán)格和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，業(yè)內(nèi)基于早期的“333方案/331方案”(疼痛平均評(píng)分≤3分，爆發(fā)性疼痛次數(shù)≤3次·d-1；開始治療3 d或1 d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn))提出“321方案”(疼痛平均評(píng)分≤3分，爆發(fā)性疼痛次數(shù)≤2次·d-1，開始治療1 d內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn))[51]。一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示約58%的專家認(rèn)可“32l方案”；約42%的專家認(rèn)可 “333方案/331方案”[51]。雖然“32l方案”得到大多數(shù)專家的認(rèn)可[51]，但其具體的實(shí)現(xiàn)路徑、臨床操作性尚待大量研究來(lái)證實(shí)。

5 我國(guó)在癌痛藥物治療領(lǐng)域的其他進(jìn)展

除了針對(duì)階梯鎮(zhèn)痛理念、阿片滴定以及癌痛控制目標(biāo)等領(lǐng)域的不斷改進(jìn)和研究外，我國(guó)相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體也在癌痛其他治療領(lǐng)域開展了大量工作，例如中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)于2017年頒發(fā)《難治性癌痛專家共識(shí)》[15]、2019年頒布《癌性爆發(fā)痛專家共識(shí)(2019年版)》[52]，顯示我國(guó)在癌痛規(guī)范化精細(xì)化診療上取得了更多的進(jìn)步。北京市疼痛治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心2019年發(fā)布的《癌癥疼痛管理藥學(xué)專家共識(shí)》[3]，表明多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)在癌痛藥物治療越來(lái)越重要。

6 結(jié)束語(yǔ)

疼痛是人體第五生命體征，有效疼痛緩解不僅符合人道主義精神，更有重要的臨床意義和社會(huì)意義。藥物治療是疼痛治療中十分重要的內(nèi)容，WHO癌痛三階梯治療方案是癌痛藥物治療的基礎(chǔ)。隨著臨床實(shí)踐的不斷進(jìn)步和臨床研究的發(fā)展，疼痛治療藥物在劑型、種類、給藥途徑方面不斷豐富，同時(shí)三階梯治療方案的內(nèi)涵和理念也有進(jìn)一步發(fā)展，如第二階梯藥物的弱化、緩釋制劑的滴定、疼痛管理目標(biāo)的改變、及早控制癌痛原則的衍變等。合理、規(guī)律、有效地利用現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛藥物，不僅能最大程度地緩解癌癥患者痛苦的癥狀，而且能夠減少甚至避免不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量。然而由于癌痛機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，臨床研究數(shù)量和水平有限，癌痛的藥物治療和管理對(duì)于醫(yī)務(wù)人員仍是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。未來(lái)尚需在癌痛藥物治療的相關(guān)領(lǐng)域更多開展藥物療效、安全性和干預(yù)模式的隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步優(yōu)化藥物鎮(zhèn)痛的個(gè)體化治療，提高患者生存質(zhì)量。