蔡金彪，王劍鋒，趙芃芃，許 澈，李 娟

?KEYWORDS: high myopia; cataract; refractive error; intraocular lens calculation formulas

0引言

高度近視(high myopia, HM)是指眼軸長(zhǎng)度≥26mm或屈光度數(shù)超過(guò)-6.0D的近視性疾病，是我國(guó)45～59歲人群視力損傷的首要原因[1]。Holden等[2]研究表明，至2050年，近視和高度近視的全球發(fā)病率會(huì)顯著上升，估計(jì)全球?qū)⒔?0億高度近視患者，是2000年的7.5倍。高度近視的特點(diǎn)是眼軸長(zhǎng)度延長(zhǎng)，繼而引起各種特殊并發(fā)癥的發(fā)生，包括核性白內(nèi)障、后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、鞏膜變薄、視乳頭變形等一系列改變[3]。高度近視并發(fā)性白內(nèi)障常具有3個(gè)特征，即發(fā)生早、進(jìn)展迅速和多為核性白內(nèi)障[4]。手術(shù)治療是目前高度近視并發(fā)性白內(nèi)障唯一的治愈手段。高度近視復(fù)雜的眼內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，決定了該類患者白內(nèi)障手術(shù)難度大、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后易出現(xiàn)明顯的屈光誤差。隨著屈光性白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者對(duì)于術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。目前高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量不佳的重要原因是術(shù)后出現(xiàn)屈光誤差，造成這種現(xiàn)象的原因來(lái)源于術(shù)前眼軸長(zhǎng)度測(cè)量的準(zhǔn)確性，晶狀體計(jì)算公式的選擇等因素，它們都可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移[5-6]，最終影響手術(shù)效果并降低患者滿意度。所以，對(duì)于高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者，要求臨床眼科醫(yī)生從術(shù)前檢查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)中的手術(shù)操作到術(shù)后的定期隨訪等都要引起高度重視。本文就目前影響高度近視并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)的相關(guān)因素及改善措施作一綜述。

1術(shù)前生物學(xué)測(cè)量的準(zhǔn)確性

Olsen研究結(jié)果顯示，超聲生物測(cè)量引起的術(shù)后屈光誤差54%來(lái)自于眼軸長(zhǎng)度測(cè)量、35%來(lái)自前房深度的測(cè)量、8%來(lái)自角膜曲率的測(cè)量[7]。因此眼軸長(zhǎng)度、前房深度和角膜曲率的準(zhǔn)確測(cè)量是提高屈光性白內(nèi)障手術(shù)成功率的重要前提。其中眼軸長(zhǎng)度測(cè)量的精確性是人工晶狀體度數(shù)計(jì)算的關(guān)鍵[8-9]。

眼軸長(zhǎng)度測(cè)量：(1)超聲生物學(xué)測(cè)量。傳統(tǒng)眼軸長(zhǎng)度的超聲生物測(cè)量方法有兩種：接觸式A超和浸沒(méi)式A超。接觸式A型生物測(cè)量法是在表面麻醉情況下，將A超生物測(cè)量10MHz探頭與角膜接觸產(chǎn)生的一維掃描，當(dāng)探頭垂直對(duì)準(zhǔn)于角膜時(shí)，將產(chǎn)生高而陡的超聲波尖峰[10]。它的缺點(diǎn)在于眼軸的測(cè)量依賴于對(duì)眼部界面的正確識(shí)別，由于高度近視后鞏膜葡萄腫的發(fā)生，可導(dǎo)致其準(zhǔn)確性下降。浸沒(méi)式B超生物測(cè)量是一種可轉(zhuǎn)換為浸沒(méi)式A超模式的二維軸向切面，它代表了從角膜表面到黃斑的交叉矢量界面。但是浸沒(méi)式A超操作過(guò)程繁瑣，對(duì)患者造成不便，臨床常選擇接觸式A超代替。接觸式A超生物測(cè)量術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用，是一種成熟的眼軸測(cè)量方法，但是在操作過(guò)程中對(duì)接觸的要求使獲得的測(cè)量結(jié)果變得不穩(wěn)定，對(duì)于不熟練的操作者可因接觸角膜引起角膜凹陷，最終導(dǎo)致眼軸長(zhǎng)度測(cè)量值偏小[11]。所以在準(zhǔn)確性方面，浸入式A超技術(shù)可能更佳，并成為眼超聲檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。Yang等[12]在對(duì)于高度近視眼軸長(zhǎng)度測(cè)量的研究發(fā)現(xiàn)浸沒(méi)式A超與IOL Master結(jié)果無(wú)明顯差異，且二者的準(zhǔn)確性均優(yōu)于接觸式A超。同時(shí)接觸式A型超聲測(cè)量時(shí)有角膜感染和擦傷風(fēng)險(xiǎn)，并且測(cè)量眼軸長(zhǎng)度較IOL Master小[13]。目前看來(lái)，接觸式A超對(duì)高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量值存在一定誤差，對(duì)于有條件的醫(yī)院，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)前推薦使用新型光學(xué)生物測(cè)量?jī)x。(2)光學(xué)生物測(cè)量?jī)x。德國(guó)蔡司公司1999年推出了IOL Master生物測(cè)量?jī)x，其工作原理是基于部分相干干涉術(shù)(PCI)，在測(cè)量眼軸方面與超聲測(cè)量不同，光學(xué)生物測(cè)量法是測(cè)量淚膜到視網(wǎng)膜色素上皮的距離。另外IOL Master擁有高精準(zhǔn)度、優(yōu)異的重復(fù)性、無(wú)接觸式測(cè)量以及一次測(cè)量可以得到多種眼球生物參數(shù)等優(yōu)勢(shì)[14]，使其成為白內(nèi)障術(shù)前生物學(xué)測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常見(jiàn)的光學(xué)生物測(cè)量?jī)x除應(yīng)用廣泛的IOL Master外，還包括Lenstar及新型的Pentacam AXL、OA-2000。Wang等[15]研究結(jié)果顯示，在高度近視并發(fā)性白內(nèi)障眼中，Lenstar和IOL Master在人工晶狀體度數(shù)計(jì)算方面無(wú)明顯差異，但兩者測(cè)量結(jié)果均優(yōu)于超聲生物學(xué)測(cè)量。Song等[16]的研究中通過(guò)比較IOL Master 500、700及Lenstar LS900在長(zhǎng)眼軸(>25.5mm)眼中測(cè)量的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示在長(zhǎng)眼軸組中Lenstar LS900的平均眼軸測(cè)量值明顯長(zhǎng)于IOL Master 500和IOL Master 700，三種儀器的眼部生物測(cè)量準(zhǔn)確性高度一致，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異對(duì)臨床上預(yù)測(cè)術(shù)后屈光度的影響可以忽略不計(jì)。

應(yīng)用IOL Master等光學(xué)生物測(cè)量?jī)x測(cè)量過(guò)程雖然簡(jiǎn)便，但也有它的局限之處，在致密性白內(nèi)障以及固視穩(wěn)定性差的人群中眼軸的測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)降低。固視穩(wěn)定性對(duì)于眼軸測(cè)量非常重要，Zhu等[17]研究表明，高度近視眼底通常會(huì)呈現(xiàn)不同程度的改變，并且這些眼底病變都可能會(huì)導(dǎo)致患者固視穩(wěn)定性降低，通過(guò)比較高度近視并發(fā)性白內(nèi)障組與正常組得出，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障組術(shù)后出現(xiàn)更明顯的遠(yuǎn)視偏移。另外IOL Master操作員的熟練程度對(duì)結(jié)果準(zhǔn)確性也存在一定影響，有經(jīng)驗(yàn)的操作員會(huì)得到更加準(zhǔn)確的結(jié)果。

2人工晶狀體計(jì)算公式的選擇

研究證實(shí)，術(shù)前眼球生物學(xué)測(cè)量和人工晶狀體計(jì)算公式的選擇與計(jì)算是影響屈光誤差的主要因素，隨著先進(jìn)的生物學(xué)儀器的應(yīng)用，眼球的生物學(xué)測(cè)量誤差越來(lái)越小，但仍存在白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差，因此人工晶狀體度數(shù)計(jì)算公式的選擇成為了預(yù)測(cè)術(shù)后屈光誤差的關(guān)鍵[18-19]。

第一代公式以Fyodorov、Binkhoorst為代表，目前臨床應(yīng)用較少；第二代以SRK Ⅱ公式和Binkhors-Ⅱ公式為代表，是第一代理論公式推導(dǎo)得到回歸公式。Petermeier等[20]研究表明對(duì)于高度近視眼患者而言，SRK Ⅱ公式目前已經(jīng)不再被臨床眼科醫(yī)生選擇；第三代公式以Holladay Ⅰ、SRK/T和Hoffer Q為代表，它是利用眼軸長(zhǎng)度及角膜曲率來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后有效人工晶狀體位置[21]；第四代公式以Holladay Ⅱ、Haigis為代表，與第三代公式相比，它增加了晶狀體厚度(lens thickness,LT)、角膜水平直徑(WTW)、前房深度等新的預(yù)測(cè)變量。

臨床上針對(duì)高度近視并發(fā)性白內(nèi)障常選擇第三、四代人工晶狀體計(jì)算公式。目前，第三、四代公式對(duì)于眼軸在22～26mm范圍內(nèi)的人工晶狀體度數(shù)計(jì)算的可信度較高，但是對(duì)于長(zhǎng)眼軸(≥26mm)眼，特別超長(zhǎng)眼軸(>30mm)眼的人工晶狀體度數(shù)計(jì)算仍難以預(yù)測(cè)[22]，研究表明高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者在應(yīng)用第三、第四代公式術(shù)后仍出現(xiàn)屈光誤差，采用Haigis、SRK/T和Holladay公式術(shù)后遠(yuǎn)視誤差(>1.0D)的高度近視眼比例分別為34%、25%和43%[23]。我們嘗試了很多不同的方法來(lái)最小化術(shù)后屈光誤差，包括選擇不同的人工晶狀體計(jì)算公式、優(yōu)化A常數(shù)以及使用光學(xué)生物測(cè)量法代替超聲波生物測(cè)量法，但最終并沒(méi)有達(dá)到很好的效果[20,24]。

此時(shí)新一代人工晶狀體計(jì)算公式比如Barrett Universal Ⅱ、Hill-RBF以及Ladas super等公式出現(xiàn)在我們視野中。Barrett Universal Ⅱ公式(http://www.apacrs.org/barrett_universal2/)是基于光線追蹤技術(shù)及厚晶狀體模型的理論公式，它的特別之處在于考慮到了不同度數(shù)的人工晶狀體之間主光學(xué)面的改變，其屈光度的計(jì)算與眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率、前房深度、LT和WTW等均有關(guān)系。Kane等[25]通過(guò)大規(guī)模人群研究得出對(duì)于眼軸長(zhǎng)度>22.0mm的眼睛，Barrett Universal Ⅱ公式比其他公式能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)術(shù)后實(shí)際屈光度。Rong等[26]對(duì)Barrett Universal Ⅱ,Haigis,Olsen公式在高度近視眼中的準(zhǔn)確性比較得出，眼軸長(zhǎng)度在28～30mm的眼中，三種公式均正確，但對(duì)眼軸長(zhǎng)度>30mm的眼中Barrett Universal Ⅱ的準(zhǔn)確性最好。Zhou等[27]對(duì)217眼的研究結(jié)果顯示，與SRK/T、Haigis、Holladay和Hoffer Q公式相比，Barrett Universal Ⅱ公式的預(yù)測(cè)誤差最小。因此，對(duì)于高度近視眼，Barrett Universal Ⅱ公式可能被認(rèn)為是一個(gè)更可靠的公式[28]。

Hill-Radial Basis Function(Hill-RBF)(http://rbfcalculator.com.)是一種人工計(jì)算公式，用于計(jì)算IOL的屈光度，該算法采用模式識(shí)別和數(shù)據(jù)插值的方法計(jì)算人工晶狀體度數(shù)，Hill-RBF計(jì)算需要眼軸長(zhǎng)度、K和前房深度等變量預(yù)測(cè)IOL的屈光度。同時(shí)最新的Hill-RBF 2.0版在擴(kuò)展數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改，增加了眼軸極短和極長(zhǎng)的眼睛，從而大大增加了眼軸長(zhǎng)度計(jì)算的范圍。Wan等[29]研究表明，Hill RBF 2.0公式的精確度可與Barret Universal Ⅱ相媲美。Liu等[30]對(duì)中國(guó)人高度近視并發(fā)性白內(nèi)障研究得出，Barret Universal Ⅱ和Hill RBF 2.0的準(zhǔn)確性在長(zhǎng)眼軸眼中是相當(dāng)?shù)摹?/p>

Ladas super公式是根據(jù)眼軸長(zhǎng)度，基于目前一流的文獻(xiàn)以及經(jīng)驗(yàn)知識(shí)所總結(jié)出來(lái)的五種最準(zhǔn)確的公式(Hoffer Q,Holladay I,Holladay I with Koch adjustment,Haigis,and SRK/T)，然后將它們中最精確的部分整合而形成一種超級(jí)公式[31]，該公式計(jì)算結(jié)果表現(xiàn)為：眼軸長(zhǎng)度在20～21.9mm范圍內(nèi)使用Hoffer Q公式；眼軸長(zhǎng)度>25mm使用Holladay I(眼軸調(diào)整法)公式；對(duì)于植入負(fù)度數(shù)IOL，則采用Haigis公式；其他眼軸長(zhǎng)度在21.5～25mm范圍都采用Holladay I公式。Kane等[32]對(duì)3 122眼的研究中得出Ladas super公式平均絕對(duì)屈光誤差(mean absolute refractive error，MAE)偏高，其整體準(zhǔn)確性不如Barrett Universal Ⅱ及Holladay Ⅰ，但優(yōu)于Hill RBF。David等研究發(fā)現(xiàn)，在眼軸長(zhǎng)度>25mm的長(zhǎng)眼軸眼中，Ladas super公式的結(jié)果優(yōu)于第三代公式，但不如Barrett Universal Ⅱ及Haigis公式，在新一代公式里總體表現(xiàn)較好[28]。結(jié)果表明了新一代公式術(shù)后屈光度預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性有了進(jìn)一步提高，但并不一定都比現(xiàn)有公式更準(zhǔn)確，據(jù)以往研究報(bào)道可知，任何一種人工晶狀體計(jì)算公式都不能被證實(shí)適用于所有的眼部情況，因此臨床上要求眼科醫(yī)生需針對(duì)不同的患者選擇適宜的人工晶狀體計(jì)算公式。

3有效人工晶狀體位置的變化

高度近視并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后有效人工晶狀體位置(effective lens position,ELP)是導(dǎo)致術(shù)后屈光誤差一個(gè)重要因素。有效人工晶狀體位置被定義為角膜后頂點(diǎn)到人工晶狀體光學(xué)平面在視軸上的垂直距離，它反映了人工晶狀體在眼內(nèi)的縱向位置[33]。當(dāng)人工晶狀體向前移動(dòng)時(shí)會(huì)引起近視移位，當(dāng)人工晶狀體向后移動(dòng)時(shí)會(huì)引起遠(yuǎn)視移位，因此，ELP影響了白內(nèi)障手術(shù)后的屈光狀態(tài)。Klijn等[34]對(duì)常規(guī)白內(nèi)障術(shù)后人工晶狀體位置變化的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1mo～1a，人工晶狀體位置平均后移0.033mm，這種輕微后移的原因可能由于微小前囊纖維化引起[35]，但該人工晶狀體位置變化對(duì)術(shù)后屈光狀態(tài)的影響可以忽略不計(jì)。高度近視并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后ELP變化更加顯著，在高度近視眼中，懸韌帶相較松弛，玻璃體液化發(fā)生早，同時(shí)白內(nèi)障術(shù)中灌注液流前后節(jié)溝通大，導(dǎo)致ELP的變化也會(huì)更加明顯[36]。

另一方面，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后ELP移位與術(shù)后囊袋收縮密切相關(guān)，具體表現(xiàn)為收縮的囊袋使人工晶狀體襻向前移動(dòng)，從而擠壓人工晶狀體光學(xué)部中央向后凸，進(jìn)一步加重ELP后移，造成了更加明顯的遠(yuǎn)視漂移[33]。Zhu等[37]使用細(xì)胞因子抗體陣列發(fā)現(xiàn)，與年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者相比，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者房水中白細(xì)胞介素1受體拮抗劑(IL-1ra)的表達(dá)減少，減少了對(duì)IL-1信號(hào)的抑制，另外單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)的表達(dá)增加，提示高度近視并發(fā)性白內(nèi)障眼前段處于促炎狀態(tài)。IL-1釋放增加會(huì)導(dǎo)致晶狀體上皮細(xì)胞表達(dá)水平升高，晶狀體上皮細(xì)胞增殖變性會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致囊袋收縮綜合征的發(fā)生[38]。另外手術(shù)方法中連續(xù)環(huán)形撕囊與前囊膜拋光與術(shù)后人工晶狀體位置變化也有相關(guān)性。術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊能夠使囊袋保持相對(duì)完整，以確保人工晶狀體的準(zhǔn)確植入，從而有效地防止人工晶狀體的光學(xué)中心移動(dòng)或傾斜，若囊袋口較小，將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后囊袋口收縮，從而引起ELP移位，最終導(dǎo)致術(shù)后屈光誤差及屈光漂移[39]。白內(nèi)障摘除和人工晶狀體植入術(shù)后殘留的晶狀體上皮細(xì)胞在囊膜收縮和纖維化的發(fā)病機(jī)制中起主要作用，Gao等[40]研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障摘除術(shù)中對(duì)前囊拋光可以清除殘留的晶狀體上皮細(xì)胞，減少術(shù)后囊袋收縮的發(fā)生，從而改善人工晶狀體的軸向穩(wěn)定性。

4屈光誤差及屈光漂移的改善

綜上述影響因素中，高度近視并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差及屈光漂移雖然不能完全解決，但是可以通過(guò)各種方法來(lái)達(dá)到最小化。首先術(shù)前檢查方面盡量選擇IOL Master等先進(jìn)光學(xué)生物測(cè)量?jī)x作為眼球生物學(xué)測(cè)量的首選，同時(shí)選擇適宜的人工晶狀體計(jì)算公式例如新一代Barrett Universal Ⅱ公式；在手術(shù)方面，目前白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入成為了主流手術(shù)方式，為減少術(shù)后囊膜收縮的發(fā)生，一方面術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊技術(shù)成為關(guān)鍵，保持適宜大小(6mm)的囊袋口及對(duì)前囊口拋光等特殊處理可以在一定程度上減少術(shù)后囊袋收縮發(fā)生，另一方面通過(guò)選擇適合的抗炎眼藥水可以改善高度近視并發(fā)性白內(nèi)障患者眼內(nèi)炎癥狀態(tài)，從而減少囊膜收縮的發(fā)生，可以改善ELP移位，減少術(shù)后屈光漂移。在此同時(shí)患者術(shù)后滴眼液規(guī)律點(diǎn)眼及定期隨訪復(fù)查的依從性也是一個(gè)不容忽視的影響因素。

5結(jié)語(yǔ)

高度近視的發(fā)病率日益上升，高度近視通常伴隨著各種并發(fā)癥和眼內(nèi)易發(fā)生一系列復(fù)雜變化，導(dǎo)致了高度近視并發(fā)性白內(nèi)障手術(shù)難度高，同時(shí)術(shù)后出現(xiàn)的屈光誤差和屈光漂移嚴(yán)重影響了手術(shù)效果和患者術(shù)后滿意度。臨床眼科醫(yī)師可以根據(jù)相關(guān)影響因素來(lái)采取相應(yīng)的防范措施，包括更精準(zhǔn)的術(shù)前生物學(xué)測(cè)量、個(gè)性化的選擇適宜的人工晶狀體計(jì)算公式以及精湛的手術(shù)技巧。另外，有效人工晶狀體位置的變化這一重要因素成為近年來(lái)關(guān)注的話題，它也將為未來(lái)提高高度近視并發(fā)性白內(nèi)障術(shù)后屈光度準(zhǔn)確性提供了思路。追溯根源，如何有效預(yù)防和治療高度近視也是目前面臨的挑戰(zhàn)。