朱艷瓊，易昀敏

?KEYWORDS:Optical Biometry; silicone oil filled eye complicated cataract; refractive error

0引言

眼科光學(xué)生物測量儀(IOL Master optical biometry)利用部分光學(xué)相干干涉測量的原理，可測量角膜曲率(K)、眼軸長度(AL)、角膜直徑白對白(white-to-white)等，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障術(shù)前計算人工晶狀體度數(shù)，據(jù)報道IOL Master測量的準(zhǔn)確性高，大約90%在目標(biāo)屈光度的±1.0D，99.99%在目標(biāo)屈光度的±2.0D[1-2]。近視患者與同一年齡階段的正常人相比，玻璃體液化更明顯、玻璃體后脫離和白內(nèi)障出現(xiàn)更早，其白內(nèi)障和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生概率是正常人的3倍，而高度近視患者(屈光度≥-6.00D且AL≥26mm，眼底呈現(xiàn)豹紋樣眼底改變、后鞏膜葡萄腫)[3]出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的概率是正常人的20倍和非高度近視患者的10倍[4-5]。視網(wǎng)膜脫離主要治療方法包括外路的鞏膜外環(huán)扎和內(nèi)路的玻璃體切割，結(jié)合高度近視的特征，目前臨床上高度近視患者發(fā)生的視網(wǎng)膜脫離更多的偏向于采用內(nèi)路的玻璃體切割聯(lián)合硅油注入術(shù)，高度近視本身易并發(fā)白內(nèi)障，而硅油注入術(shù)后白內(nèi)障會更加加速形成，為了提高患者的視覺效果，大多數(shù)臨床醫(yī)生會選擇在硅油取出時聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)[6-8]，然而硅油眼患者由于玻璃體腔硅油填充導(dǎo)致測量人工晶狀體度數(shù)方面的準(zhǔn)確性難以保證[9-10]。有關(guān)IOL Master測量硅油眼白內(nèi)障患者人工晶狀體度數(shù)準(zhǔn)確性的研究較少，本研究是探討IOL Master在硅油眼并發(fā)性白內(nèi)障患者中人工晶狀體度數(shù)測量的準(zhǔn)確性，以及行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障摘除和人工晶狀體植入術(shù)后屈光誤差的影響因素。

1對象和方法

1.1對象采用回顧性研究，本研究選取了2020-08/11在南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院眼底病科就診的高度近視18例18眼和非高度近視23例23眼行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入術(shù)的硅油眼患者。其中男23例，女18例；年齡20～79歲；所有患者有明顯白內(nèi)障且影響視力符合白內(nèi)障手術(shù)條件，均有一定的固視能力可配合IOL Master測量；硅油填充時間3～6mo。兩組手術(shù)順利，術(shù)中見視網(wǎng)膜復(fù)位良好，玻璃體腔無明顯硅油小滴殘留。高度近視組原發(fā)病因孔源性視網(wǎng)膜脫落18眼，其中黃斑裂孔引起的視網(wǎng)膜脫落有5眼；而非高度近視組患者急性視網(wǎng)膜壞死1眼，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞引起玻璃體積血1眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起玻璃體積血5眼，黃斑裂孔3眼，孔源性視網(wǎng)膜脫離13眼。排除IOL Master無法測量、術(shù)中后囊破裂、術(shù)后視網(wǎng)膜未復(fù)位、并發(fā)角膜變性、視神經(jīng)萎縮等。本研究通過南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)過程患者41眼均由同一術(shù)者施行玻璃體腔硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶狀體植入術(shù)，球后阻滯麻醉后于角膜緣4mm處作23G套管針鞏膜穿刺，4∶00或8∶00位玻璃體腔灌注眼平衡液，作常規(guī)主、側(cè)角膜緣切口，往前房注入黏彈劑后環(huán)形撕囊，超聲乳化吸出晶狀體核和I/A吸出剩余皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入術(shù)前IOL Master 500測量得到人工晶狀體,切除視軸中心區(qū)后囊膜，拔出23G套管,用8-0縫線縫合穿刺口，水密角膜緣切口，常規(guī)使用玻切機主動抽吸取出眼內(nèi)硅油，并行氣液交換3次清洗玻璃體腔硅油，根據(jù)眼底情況做相應(yīng)處理，術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.2.2測量各指標(biāo)由同一醫(yī)師使用IOL Master,對硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前、術(shù)后41眼的眼軸[術(shù)前“硅油眼”模式、術(shù)后“聚丙烯酸酯晶狀體”模式，重復(fù)測量3次取平均值，信噪比(SNR)大于100]、角膜曲率(重復(fù)3次選平均值)進行測量，通過SRK(T)或Holladay公式得到相應(yīng)人工晶狀體度數(shù)，并記錄術(shù)后2wk檢影驗光測得的球鏡值。ΔAL為術(shù)后測量的AL減去術(shù)前測量的AL的差值的平均值，ΔK為術(shù)后測量的平均角膜曲率K值減去術(shù)前測量的K值的差值的平均值。術(shù)后平均絕對屈光誤差(mean absolute refractive error，MARE)為術(shù)后實際測得的球鏡度數(shù)與術(shù)中預(yù)留屈光度數(shù)的差值絕對值的平均值。Δ散光為術(shù)后檢影驗光散光度數(shù)減去IOL Master測量的散光度數(shù)。

2結(jié)果

2.1一般情況我們將納入研究的41例41眼根據(jù)屈光度分為高度近視組和非高度近視組，其中高度近視組18例18眼，男10例10眼，女8例8眼，年齡20～78(平均49.33±13.52)歲；非高度近視組23例23眼，男13例13眼，女10例10眼，年齡35～79(平均為57.30±9.85)歲。高度近視組、非高度近視組平均IOL度數(shù)分別為11.22±4.33、21.70±1.56D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.755，P<0.001)。高度近視組、非高度近視組平均術(shù)前K值分別為43.66±1.57、44.51±1.82D，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.589，P=0.120)。

2.2兩組術(shù)后IOLMaster測量和檢影驗光的球鏡及散光度數(shù)高度近視組IOL Master測量和檢影驗光的球鏡度數(shù)分別為-3.05±1.03、-2.67±2.17D，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.092，P=0.29)；非高度近視組為-0.35±0.55、-0.66±1.01D，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.360，P=0.188)。高度近視組IOL Master測量和檢影驗光的散光度數(shù)分別為-1.29±0.95、-1.22±0.92D，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.353，P=0.728)；非高度近視組為-1.48±0.88、-1.82±1.47D，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.278，P=0.215)。

2.3兩組術(shù)前術(shù)后測量AL變化值及角膜K比較高度近視組和非高度近視組的ΔAL分別為-0.28±0.29和0.05±0.31mm，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.441，P=0.001)，且高度近視組平均ΔAL絕對值大于非高度近視組。兩組間的ΔK(-0.01±0.31、0.02±0.43D)、MARE(1.11±1.04、0.96±0.75D)、Δ散光(-0.71±0.20、0.34±0.26D)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.227，P=0.822；t=-0.538，P=0.593；t=-1.174，P=0.098)。

2.4兩組術(shù)前術(shù)后AL的比較高度近視組患者18例18眼和非高度近視組23例23眼硅油眼患者經(jīng)過硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，IOL Master測量高度近視組術(shù)前、術(shù)后AL分別為28.37±1.73、28.10±1.55mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.994，P=0.001)；非高度近視組術(shù)前、術(shù)后AL分別為23.06±0.98、23.14±0.89mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.189，P=0.247)。

2.5雙變量直線相關(guān)分析高度近視組：術(shù)前AL、ΔAL與MARE呈中度相關(guān)(r=0.742，P<0.001；r=-0.646，P=0.004)，術(shù)前K、ΔK與MARE無相關(guān)性(r=0.220，P=0.381；r=0.053，P=0.843)。非高度近視組術(shù)前AL、ΔAL、術(shù)前K、ΔK與MARE均無相關(guān)性(r=-0.228、0.040、0.139、-0.103，P=0.296、0.857、0.527、0.641)。

3討論

高度近視硅油眼并發(fā)性白內(nèi)障患者由于眼底病變和白內(nèi)障往往視力不佳[11]，硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)時準(zhǔn)確的人工晶狀體度數(shù)測量有助于患者的視覺效果提升，而人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確計算有賴于相關(guān)眼部生物學(xué)參數(shù)AL和角膜曲率的測量精準(zhǔn)[1]。目前臨床上常規(guī)術(shù)前利用IOL Master對眼部進行生物學(xué)相關(guān)參數(shù)測量和人工晶狀體度數(shù)的測量，IOL Master測量有晶狀體眼眼軸速度為1 555m/s，屈光介質(zhì)改變?nèi)绻栌吞畛涞挠芯铙w眼不校正將導(dǎo)致-3.00～-10.00D的誤差，通常硅油眼有晶狀體眼的校正速度為1 139m/s即硅油眼模式[12]。本研究發(fā)現(xiàn)IOL Master在高度近視硅油眼并發(fā)性白內(nèi)障患者人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確測量與AL密切相關(guān)，術(shù)前AL和術(shù)后AL變化測量是造成術(shù)后屈光誤差的影響因素。

從我們的結(jié)果中，高度近視組、非高度近視組植入的平均IOL度數(shù)分別為11.22±4.33、21.70±1.56D，高度近視組植入的人工晶狀體度數(shù)的減少是為了抵消部分眼軸增長產(chǎn)生的近視度數(shù)，兩組植入的IOL度數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有利于緩解高度近視患者的視疲勞和提高長時間配戴眼鏡的耐受力。兩組的術(shù)前K、平均ΔK差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組患者在硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后角膜K值基本沒有變化。兩組組內(nèi)的IOL Master測量與檢影驗光相比，球鏡度數(shù)、散光度數(shù)、平均MARE和Δ散光差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示IOL Master產(chǎn)生的生物統(tǒng)計學(xué)誤差小，測量硅油眼并發(fā)性白內(nèi)障的人工晶狀體度數(shù)準(zhǔn)確性高。據(jù)Kanclerz等[13]報道即使采用光學(xué)生物測量和合適的計算公式，僅有三分之一的硅油眼在利用IOL Master計算人工晶狀體度數(shù)的時候能達(dá)到目標(biāo)屈光的±1.0D，而正常眼97.2%。Al-Habboubi等[10]發(fā)現(xiàn)硅油眼患者利用不同公式計算達(dá)到目標(biāo)屈光度比例最高為SRK(T)公式，且約有42%硅油眼患者(AL: 24.4±2.75mm)在硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障和人工晶狀體植入術(shù)后屈光誤差超過目標(biāo)屈光度0.5D。Kunavisarut等[14]發(fā)現(xiàn)對34例硅油眼患者(AL: 23.91±0.24mm)行聯(lián)合手術(shù)之前使用SRK(T)公式，術(shù)后屈光誤差0.60±0.23(-2.74～2.33)D。Zaldivar等[15]發(fā)現(xiàn)約92%高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)前利用SRK(T)公式在白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差在±1.0D。相比較于正常人的白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差，高度近視性硅油眼并發(fā)性白內(nèi)障患者在聯(lián)合手術(shù)時的屈光誤差更大，可能的原因有：(1)額外的手術(shù)過程如硅油取出；(2)高度近視伴有后鞏膜葡萄腫，術(shù)前AL測量誤差；(3)術(shù)后數(shù)據(jù)測量時玻璃體腔為房水填充，IOL Master測量有一定誤差；(4)患者IOL Master計算人工晶狀體度數(shù)使用的公式不全相同，大多使用SRK(T)公式。

我們觀察到相較于非高度近視組，IOL Master測量高度近視組術(shù)前、術(shù)后AL分別為28.37±1.73、28.10±1.55mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明IOL Master測量高度近視組的術(shù)前AL長于術(shù)后，IOL Master測量非高度近視組AL的準(zhǔn)確性高，提示相較于非高度近視組，高度近視組患者硅油取出術(shù)后出現(xiàn)AL縮短，遠(yuǎn)視漂移的可能。Lee等[16]發(fā)現(xiàn)在玻璃體切割術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)視移位(0.40D),而沒有經(jīng)過玻璃體切割術(shù)的白內(nèi)障患者0.19D。同時，高度近視組在硅油取出術(shù)后的平均ΔAL為-0.28±0.29mm，非高度近視組0.05±0.31mm(P<0.05)，IOL Master測量高度近視患者的眼軸可能存在一定的誤差。在雙變量直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，高度近視組術(shù)前AL與MARE呈中度正相關(guān)性(r=0.742，P<0.001)，ΔAL與MARE呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.646，P=0.004)，術(shù)前K、ΔK與MARE均無相關(guān)性(P>0.05)。非高度近視組：術(shù)前AL、ΔAL、術(shù)前K、ΔK與MARE均無相關(guān)性(P>0.05)。這提示IOL Master測量非高度近視組術(shù)前AL、ΔAL、術(shù)前K、ΔK不是引起MARE的原因，其IOL Master測量準(zhǔn)確性高；高度近視組患者存在一定的MARE可能與術(shù)前AL、ΔAL有關(guān)，且硅油取出術(shù)前眼軸越長或硅油取出術(shù)后眼軸變化越多，術(shù)后高度近視患者屈光誤差越大。高度近視組患者在行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后眼軸變化可能對術(shù)后屈光度影響較明顯，術(shù)前計算IOL度數(shù)應(yīng)考慮硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前AL與術(shù)后眼軸變化的因素，以提高預(yù)測屈光度的準(zhǔn)確率。

綜上所述，本文中非高度近視組患者利用IOL Master測量硅油眼并發(fā)性白內(nèi)障患者生物特征和人工晶狀體度數(shù)準(zhǔn)確性高，而高度近視組術(shù)前測量的眼軸偏長、術(shù)后眼軸變化大，是導(dǎo)致檢影驗光球鏡度數(shù)偏差的原因，在硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后眼軸有遠(yuǎn)視漂移影響患者視覺效果大。高度近視人群在實施硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入術(shù)時，人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確測量對患者的預(yù)后至關(guān)重要，故在考慮預(yù)留度數(shù)的情況下明確高度近視患者硅油眼聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)的差異改變更有益于臨床醫(yī)生對患者預(yù)后的把握。本試驗結(jié)果的局限在于對時間點的變化和長時間的隨訪患者的眼軸變化等未加以研究。為了達(dá)到更加持久、更加清晰的視覺效果，不僅僅要求手術(shù)的順利和患者的配合，更要求我們了解高度近視硅油眼患者在硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障摘除和人工晶狀體植入術(shù)術(shù)后患者眼軸變化、屈光差異帶來的影響，以給臨床工作人員提供更加可靠的依據(jù)。本研究僅僅是選取了小部分高度近視患者人群來加以分析，后期需要更長的時間和更多的樣本量加以研究。