孫永勝，楊德兵，劉金泉，張年萍，馬 俊，王佃暉，陳日升，吉繼華，馬存根

（1.山西大同大學醫(yī)學院，山西大同 037009；2.山西大同大學教育技術與科學學院，山西大同 037009；3.山西大同大學第一臨床醫(yī)學院神經(jīng)內科，山西大同 037009；4.山西中醫(yī)藥大學神經(jīng)生物學研究中心，山西太原 030000）

腦卒中病人除因神經(jīng)功能損害導致不同程度的軀體功能障礙外，還可出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙[1-3]。卒中后焦慮、抑郁障礙以及焦慮抑郁共病已受到臨床廣泛關注。如何早期識別并及時干預是相關研究的熱點。本研究擬研究分析卒中后焦慮抑郁共病（Post stroke anxiety and depression comorbidity，PSCAD）的臨床特征，開發(fā)用于卒中后焦慮抑郁共病早期識別與干預的微信公眾號平臺。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入組標準：臨床及影像學（頭顱CT、MR 等）確診為腦卒中，且意識清楚，無理解障礙；發(fā)病2 周以上；年齡在30歲以上；無明顯的言語障礙，包括部分運動性失語，但無感覺性失語。

排除標準：卒中后病情危重；伴有嚴重意識障礙，不能配合檢查者；有精神障礙個人或家族史者；合并除抑郁、焦慮之外的其他嚴重精神疾病者；合并嚴重的心功能衰竭、肺功能衰竭、肺癌或其他嚴重的軀體疾病而不能配合檢查者。

選用2018 年05 月-2019 年12 月大同市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內科符合入組標準的全部急性腦卒中住院患者248例，所有患者均配合完成全部調查任務。

患者的基線資料如下：

性別：男166例，女82例。

年齡：≤40歲14例,40～60歲86例，≥60歲148例。

煙酒嗜好：嗜煙酒54 例，吸煙和飲酒82 例，無此嗜好112例。

居住地：城市130例，農村118例。

高血壓：無高血壓91例，有高血壓157例。

卒中史：有卒中史43例，無卒中史205例。

文化程度：小學或文盲92 例，初中及高中111例，大學及以上45例。

職業(yè)：無工作112 例，體力勞動91 例，腦力勞動45例。

糖尿?。簾o糖尿病191例，有糖尿病57例。

卒中性質：出血性106例，缺血性142例。

病灶數(shù)目：單病灶196例，多病灶52例。

病變部位：左半球64 例，右半球130 例，雙側半球24例，小腦12例，腦干18例。

1.2 研究方法

采用病例-對照研究，患者的一般情況調查于患者入院后24h進行，采用自制的患者一般情況調查表收集患者一般情況和包括冠心病、高血壓、糖尿病、既往卒中史等病史，以及患者實驗室和頭部影像學資料?；颊哂诎l(fā)病第2 周由兩名專訓人員進行焦慮、抑郁障礙的評定。漢密頓抑郁量表（Hamilton Despressive Scale，HAMD）得分≥7，漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）得分≥14 并且符合ICD-10“F06.4 器質性焦慮障礙”與“F06.32 器質性抑郁障礙”的診斷標準者，診斷為PSCAD。將PSCAD患者列為病例組，其余患者納入對照組[4]。采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準對患者臨床神經(jīng)功能缺損程度進行評定[5]。

開發(fā)基于微信公眾號的卒中后焦慮抑郁意識障礙識別及干預平臺，用于醫(yī)護人員、患者及家屬在患者可能情緒情感異常時，利用網(wǎng)絡平臺，進行焦慮、抑郁自評或他評。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)的匯集、管理采用Excel 表格進行，相關統(tǒng)計工作在SPSS19.0 中完成。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或Mann-Whitney U 秩和檢驗，P＜0.05為統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中急性期焦慮抑郁共病發(fā)病情況

參加調查的248 例腦卒中患者均進入實驗結果分析。根據(jù)HAMA、HAMD 篩選結果，入組病例中PSCAD 發(fā)生例數(shù)為71 例，發(fā)生率為28.63%，對照組共177 例，占71.37%。PSCAD 病例組平均年齡55.9±15.3 歲，對照組平均年齡58.4±10.96 歲，兩組統(tǒng)計學分析無顯著差異。PSCAD 組有男性51 例、女性20例；對照組有男性115 例、女性62 例，兩觀察組性別構成比無顯著差異。

PSCAD 組患者與對照組患者的神經(jīng)功能缺損程度評分分別為19.36±9.58 與11.31±5.77，差異有統(tǒng)計學意義；PSCAD 組患者與對照組患者的HAMA 評分分別為16.95±3.14 與6.07±2.42，差異有統(tǒng)計學意義；PSCAD 組患者與對照組患者的HAMD 評分分別為11.68±7.13與7.10±3.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 腦卒中急性期焦慮抑郁共病臨床特征

2.2.1 腦卒中急性期焦慮抑郁共病組與對照組HAMA、HAMD量表因子分均數(shù)值比較

通過對HAMA 與HAMD 兩量表因子分析病人的精神病理學特點，PSCAD 組與對照組比較，軀體性焦慮、精神性焦慮、體質量、認識障礙、阻滯差異均有顯著性。焦慮/軀體化及睡眠障礙在PSCAD 組與對照組中差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2.2 腦卒中急性期焦慮抑郁共病組與對照組常見的焦慮或/和抑郁癥狀的比較

HAMA 和HAMD 量表中各項目的均數(shù)值越高，該項目所代表的癥狀就越常見，臨床表現(xiàn)亦更明顯。兩組居前七位的焦慮或/和抑郁癥狀均數(shù)值比較見表2。

2.2.3 PSCAD微信早期識別及干預平臺

建立基于微信公眾號的PSCAD 早期識別平臺，平臺設有健康自評、在線問診和健康教育等版塊。健康自檢中收錄焦慮抑郁相關自評和他評量表，醫(yī)護人員、患者及其家屬可以在該平臺進行卒中后焦慮抑郁等障礙自評或他評，后臺自動統(tǒng)計得分并提出建議。如有疑問，可以在在線問診版塊獲取?？漆t(yī)生的精準幫助。

3 討論

腦卒中患者伴發(fā)焦慮、抑郁障礙因臨床上多數(shù)沒有意識障礙和認知功能障礙，常被患者家屬和醫(yī)護人員忽視。但如進行神經(jīng)心理評估，會發(fā)現(xiàn)很多腦卒中患者已需抗抑郁和抗焦慮治療[6-7]。腦卒中后情感障礙以焦慮障礙和抑郁障礙最常見，國內文獻報道其發(fā)病率分別為38.4%和48.8%，約32.5%的患者同時伴有焦慮和抑郁障礙，發(fā)病率為10.10%～27.81%[8-9]。PSCAD 的發(fā)生率在本研究中約為28.63%，提示PSCAD 是較常見的器質性情緒情感障礙，臨床上應給予足夠重視。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，PSCAD 組患者焦慮、抑郁癥狀均較明顯。焦慮癥狀表現(xiàn)為，患者既有焦慮癥狀（不幸預感、焦慮、驚恐），亦有自主神經(jīng)功能障礙癥狀（乏力、睡眠障礙、尿意頻數(shù)等）以及運動性不安（靜坐不能等）；抑郁癥狀表現(xiàn)為，患者既有低落的心境，也有能力減退、睡眠障礙、生活空虛感等抑郁障礙常見癥狀，這些癥狀的產(chǎn)生可能是腦卒中直接損害的結果[9]。

腦卒中后情感障礙病因復雜，影響因素多，目前研究結論不一。有學者認為，抑郁障礙常與焦慮障礙共病，可能有共同的病理或遺傳學因素，抑郁和焦慮相互影響并加重彼此的癥狀，引起更多的不適癥狀[10]。目前的研究顯示，焦慮主要涉及額葉、顳葉、島葉、丘腦和邊緣系統(tǒng)等腦組織區(qū)[11]，抑郁癥患者存在神經(jīng)解剖環(huán)路(邊緣系統(tǒng)-皮質-紋狀體-蒼白球-丘腦環(huán)路)功能異常，尤其是涉及額葉皮質和海馬[12]。額葉、海馬、丘腦和邊緣系統(tǒng)是抑郁和焦慮共同涉及的腦組織區(qū)域，證實抑郁和焦慮情緒認知環(huán)路在解剖學上有相同的部分。腦卒中患者由于腦組織結構損傷，可使情緒調節(jié)環(huán)路受損，影響調節(jié)該系統(tǒng)的NE能和5-HT 能通路，產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒。突觸后膜5-HT1A 和5-HT2 受體的激活可以產(chǎn)生焦慮，而突觸后膜5-HT1A 受體阻斷、5-HT2 受體激活可致抑郁，5-HT 作用于突觸后膜超敏上調5-HT2 受體可出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀，5-HT1C 受體激動時也可以出現(xiàn)抑郁和焦慮的臨床表現(xiàn)。

卒中后焦慮抑郁共病后的情緒情感變化，因醫(yī)護人員及患者家屬過度關注原發(fā)疾病而未被重視。我們基于微信APP 進行了二次開發(fā)，設計了健康自查、在線問診以及健康科普版塊，以服務號的形式進行推廣。一旦發(fā)現(xiàn)患者存在PSCAD 的臨床表現(xiàn)，即可利用該公眾號為卒中患者、醫(yī)護人員提供及時、便捷和精準的評估、咨詢及健康知識普及。

綜上所述，PSCAD 是一種器質性情感障礙，發(fā)生率較高。臨床上在重點對腦卒中干預同時，要重視腦卒中后情緒情感障礙的識別與干預。本研究分析了急性期卒中患者PSCDA 的發(fā)病情況與臨床特征，旨在期望醫(yī)護人員在生物-心理-社會醫(yī)學模式的指導下，密切關注患者情緒情感變化，加強卒中后焦慮抑郁共病的識別能力，盡早提供心理干預。學會利用AI 技術，及時、準確快捷地對患者進行焦慮、抑郁自評或他評，根據(jù)評估結果進行焦慮抑郁共病的心理與藥物治療，改善預后，使患者實現(xiàn)心身的康復，提高患者的生存質量，降低患者家庭及社會負擔。