周中月，李 燕

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，貴州 貴陽 550002）

高催乳素血癥型垂體微腺瘤的發(fā)病常見于女性，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂及不育、溢乳、閉經(jīng)、多毛等，李燕教授經(jīng)過多年刻苦專研，通過閱讀古典醫(yī)籍，李燕教授總結(jié)實(shí)驗(yàn)課題以及對現(xiàn)代女性生活作息規(guī)律的觀察，得到了一套屬于自己診療該病的方法，其治療本病多從肝郁脾虛角度出發(fā)，以疏肝健脾治療為主，以行氣活血、軟堅散結(jié)為輔，臨床上也取得了顯著的療效?，F(xiàn)將李燕教授采用中西醫(yī)結(jié)合治療高催乳素血癥型垂體微腺瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中西醫(yī)對高催乳素血癥型垂體微腺瘤的認(rèn)識

高泌乳素血癥是指各種原因?qū)е碌难迕谌樗兀≒RL）異常升高，臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、溢乳閉經(jīng)等，多見于育齡期女性[1]。垂體腺瘤是生長在鞍內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌良性腫瘤，占育齡期女性顱內(nèi)腫瘤的8%～10%，其發(fā)生率僅次于腦膠質(zhì)瘤與腦膜瘤，臨床通常將直徑＜10 mm的垂體腺瘤稱為垂體微腺瘤，是導(dǎo)致PRL升高最常見的原因之一[2]。西醫(yī)在治療高催乳型垂體微腺瘤時常使用激素療法，主要藥物有甲磺酸溴隱亭片、卡麥角林等[3]。溴隱亭治療本病時，降低PRL的療效確切，但也存在著多種不良反應(yīng)，比如使患者體質(zhì)量增加，或出現(xiàn)惡心、嘔吐，頭暈、頭痛等，且停藥后PRL水平反彈，甚則較之前更高[4]。然而在中醫(yī)古籍中，沒有關(guān)于高催乳血癥的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸納為婦科的“月經(jīng)過少病”“閉經(jīng)病”“不孕癥”及“乳泣”等病癥[5]?！端貑?上古天真論》指出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至…五七陽明脈衰…七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子矣”，充分地說明女子的生長發(fā)育、天癸的“至”與“竭”和腎氣、沖任二脈密不可分[6]。至明代，醫(yī)家張景岳《景岳全書》更是形象地闡述了乳汁與月經(jīng)均來源于沖任所載之氣血，而氣血又為脾胃所運(yùn)化之水谷精微所化生[7]。《馮氏精囊秘錄》所云，谷氣受盛于胃，其精純之精氣得到脾胃的運(yùn)化，上注于心，入于脈后變赤而為血，血有余下注沖任而成經(jīng)水[8]。各代醫(yī)家總結(jié)說明，經(jīng)乳同源，均由脾胃所運(yùn)化之水谷精微化生，又女子以“肝”為先天，故認(rèn)為本病的發(fā)生，常歸責(zé)于肝脾不和及沖任二脈不協(xié)調(diào)所致[9]。中醫(yī)治療高催乳型垂體微腺瘤以疏肝健脾為主，以補(bǔ)腎、調(diào)理沖任二脈為輔，在臨床上取得了顯著的療效[10-11]。

李教授認(rèn)為治療本病的關(guān)鍵在于中西結(jié)合、標(biāo)本同治，而不是單純地拘泥于哪一個醫(yī)學(xué)體系，或者只識其標(biāo)，而不知其本。李教授認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展多與情緒相關(guān)，內(nèi)傷七情是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，常以肝脾二臟為先，以調(diào)和肝脾為主，消癥破積、軟堅散結(jié)為輔，加以現(xiàn)臨床常用的一線藥物甲磺酸溴隱亭片，使PRL水平在短時間內(nèi)得到較好的調(diào)節(jié)與恢復(fù)。在PRL得到控制的基礎(chǔ)上，查其本，溯其源，從根本著手，使該病得到較好的控制。

2 驗(yàn)案舉隅

案例一：患者張某某，女，29歲。于2020年3月2日初診，主訴：停經(jīng)6 +月；月經(jīng)婚育史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期35～38 d，經(jīng)期4 d，量中、色紅、無血塊及痛經(jīng)；末次月經(jīng)：2019年9月15日；自訴雙乳房偶可見分泌物，量少、色淡黃、質(zhì)稠、無特殊氣味?；颊咄＝?jīng)至今多次查婦科B超提示子宮雙附件未見明顯異常，PRL水平最高達(dá)1 424 μIU/mL，于多家醫(yī)院經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，效果不佳。來診時自測人絨毛膜促性腺激素（HCG）（-），現(xiàn)癥見脾氣暴躁，急躁易怒，時感頭痛頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐等不適；精神尚可，納食欠佳，睡眠差，二便調(diào)；舌紅，苔少，脈弦。查血清PRL示：1 867.2 μIU/mL，垂體MRI提示：垂體異常未見增大，其內(nèi)似見小結(jié)節(jié)狀稍長T2信號影，約2 mm。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（肝郁氣滯兼夾血瘀）；西醫(yī)診斷：①繼發(fā)性閉經(jīng)，②高催乳素血癥型垂體微腺瘤。處理：①中藥內(nèi)服：以大補(bǔ)陰丸合逍遙散加減，具體擬方如下：醋龜甲（先煎）、鹽知母、白芍、茯苓、生地黃各20 g，鹽黃柏、炙甘草、酒川牛膝、郁金各10 g，麩炒北柴胡、麩炒白術(shù)各12 g，酒黃連6 g，肉桂3 g，麥芽60 g，中藥14劑，常規(guī)水煎服，以水熬制300 mL，100 mL/次，3次/d。②甲磺酸溴隱亭片（Gedeon Richter Plc，注冊證號H20160170，規(guī)格：2.5 mg/片），2.5 mg/次，1次/d。③半月后復(fù)查性激素全套。2020年3月16日2診，患者訴服藥11劑時月經(jīng)來潮，量少色暗紅，有少量血塊，無痛經(jīng)，服藥期間雙乳分泌物較前明顯減少，末次月經(jīng)：2020年3月13日，現(xiàn)為月經(jīng)第3天，查性激素示 ：促卵泡激素（FSH） ：4.22 mIU/mL ；黃體生成素（LH）：10.44 mIU/mL ； 雌 二 醇（E2）：150.3 pg/mL；PRL ：157.2 μIU/mL ；孕激素（P） ：39.35 nmol/L ；睪酮（T） ：0.12 ng/mL ；頭痛間歇性發(fā)作，精神尚可，納食欠佳，眠差，舌紅，苔少，脈弦數(shù)。結(jié)合患者舌脈，考慮患者現(xiàn)體內(nèi)虛熱內(nèi)生，診斷同前，繼予上方內(nèi)服，將郁金10 g改為丹皮10 g清退虛熱，14劑，1劑/d，分3次溫服；2020年3月30日3診，患者雙乳未見分泌物，陰道分泌物增多，色黃，偶有異味，時感外陰瘙癢不適，頭痛較前明顯改善。精神可，納食欠佳，睡眠較前改善，舌淡紅，苔薄少，脈弦滑。查白帶常規(guī)示輕度炎癥，清潔度2度；考慮為虛熱下行所致，不予西藥特殊處理，查PRL示：109.5 μIU/mL；故補(bǔ)充中醫(yī)診斷：帶下病-濕熱下注證。處理：①繼予上方加減內(nèi)服：麩炒北柴胡、茯苓、石決明（先煎）、生地黃、白鮮皮、炒蒺藜各20 g；當(dāng)歸、炙甘草、酒川牛膝麩炒白術(shù)各10 g；赤芍30 g；麥芽60 g；牡丹皮12 g，中藥14劑，常規(guī)水煎服，以水熬制300 mL，100 mL/次，3次/d，藥渣熬水熏洗外陰。方中石決明、白鮮皮、炒蒺藜清熱止癢；2020年4月13日4診，患者訴月經(jīng)未來潮，白帶量較前減少，色淡黃，偶有異味，未感外陰瘙癢。精神納食可，睡眠情況較前明顯改善。查PRL示1 294 μIU/mL，繼續(xù)予前方，將赤芍30 g改為白芍20 g，去石決明、生地黃、牡丹皮、白鮮皮。再予14劑，1劑/d，水煎，分3次內(nèi)服?；颊咭蚣谆撬徜咫[亭片服完未及時購買自行停藥，故PRL反彈增高，囑患者繼續(xù)口服甲磺酸溴隱亭片，遵醫(yī)囑減量，勿隨意減量及停服。2020年5月13日5診，患者查PRL示279.64 μIU/mL，繼予前方將麩炒白術(shù)改為麥芽60 g，14劑，1劑/d，水煎，分3次溫服。囑患者停用甲磺酸溴隱亭片。2020年6月1日6診，患者訴前述癥狀明顯改善，復(fù)查PRL示168.88 μIU/mL，垂體MRI回示：垂體未見增大，其右份似見小片狀長T 1信號影，垂體居中，雙側(cè)海綿竇區(qū)未見明顯異常?；颊甙Y狀較初診時明顯改善，垂體MRI結(jié)果較前明顯好轉(zhuǎn)，再予前方加貓抓草10 g內(nèi)服以鞏固療效。囑患者規(guī)律作息，調(diào)節(jié)情緒，定期復(fù)查PRL。

按語：對于本病患者，導(dǎo)師李燕教授不被古法所禁錮，在四診合參的基礎(chǔ)上，充分地利用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段，結(jié)合患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果及影像學(xué)檢查，再觀患者舌脈，從根源出發(fā)，以中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔，歷經(jīng)3月余，將本例患者PRL水平調(diào)節(jié)至正常值并維持平穩(wěn)，將中西醫(yī)各自之長發(fā)揮到淋漓盡致，乃我輩學(xué)習(xí)之經(jīng)典案例。

案例二：患者楊某某，女，38歲，2020年4月3日就診于李教授門診。主訴月經(jīng)量少1+年。患者近1年多來月經(jīng)量少，點(diǎn)滴即凈，甚則用紙擦拭即可，經(jīng)期1 d，時有月經(jīng)后期而至；末次月經(jīng)：2020年3月27日。來診時癥見煩躁易怒，性急，語聲增高，體胖，時感心急如焚；觀舌脈，舌紅，舌體胖大，苔薄白，脈弦；查PRL示2 197.94 μIU/mL，垂體核磁示：垂體未見增大，信號欠均，見多個小結(jié)節(jié)狀稍長T 1信號影，大小約2 mm；中醫(yī)診斷：月經(jīng)量少（肝郁氣滯夾痰濕），西醫(yī)診斷：①月經(jīng)稀發(fā)；②高催乳素血癥性垂體微腺瘤。處理：①予逍遙散合二陳湯加減內(nèi)服：麩炒北柴胡、麩炒白術(shù)、陳皮各12 g；赤芍、茯苓、醋鱉甲（先煎）、冬凌草各20 g；法半夏9 g；醋莪術(shù)、貓抓草、當(dāng)歸各10 g；麥芽60 g，中藥14劑內(nèi)服，常規(guī)水煎服，以水熬制300 mL，100 mL/次，3次/d；②甲磺酸溴隱亭片口服，2.5 mg/次，2次/d；③ 半月后復(fù)查PRL。2020年4月17日2診，患者訴前述癥狀明顯改善，查PRL示986.54 μIU/mL，擬原方再進(jìn)7劑，繼續(xù)口服甲磺酸溴隱亭片。2020年5月18日3診，患者訴月經(jīng)來潮，經(jīng)量較前增加，可用長220 mm衛(wèi)生巾2片，不能完全濕透，經(jīng)期3 d；近來大便干結(jié)不爽，查PRL示308.65 μIU/mL，考慮治療有效，擬原方把法半夏改為燀桃仁10 g，加蜜紫菀20 g，14劑內(nèi)服；囑患者將甲磺酸溴隱亭片減量至2.5 mg/次，1次/d；2020年6月1日4診，患者訴前述癥狀持續(xù)改善，查PRL示392.33 μIU/mL；上方再進(jìn)14劑，1劑/d；2020年6月15日5診，患者查PRL示287.65 μIU/mL，查垂體核磁示垂體未見增大，信號欠均，垂體柄居中。雙側(cè)海綿竇未見明顯異常。將原方去桃仁、紫菀、冬凌草、貓抓草，加用鹽知母、生地黃各20 g；鹽黃柏10 g，中藥10劑，1劑/d；2020年6月25日6診，查PRL示108.64 μIU/mL，囑患者甲磺酸溴隱亭片減量至1.25 mg/次，1次/d，中藥上方再進(jìn)14劑，1劑/d ；半月后復(fù)查PRL示296.88 μIU/mL ；考慮治療有效，囑患者定期復(fù)診。

按語：本病患者除肝郁氣滯外，還兼夾痰濕，中醫(yī)上來說痰濕過盛，聚而成塊，故可在垂體區(qū)見結(jié)節(jié)影；李教授在用逍遙散調(diào)和肝脾的同時加用陳皮、法半夏祛痰除濕；醋鱉甲、莪術(shù)軟甲散結(jié)、冬凌草、貓抓草破結(jié)除癥；在甲磺酸溴隱亭片不斷減量的同時，念及久病傷陰，故加用滋陰清熱藥以顧護(hù)陰液，防虛熱內(nèi)生，療效可見。

3 結(jié)語

疏肝健脾、破結(jié)消癥貫穿治療始終。隨著科技的不斷發(fā)展，垂體微腺瘤的診出率較之前提高了很多，高催乳素血癥型垂體微腺瘤是以PRL升高為主要特點(diǎn)的垂體微腺瘤，是以內(nèi)分泌系統(tǒng)改變?yōu)橹饕∽兊募膊?，目前西醫(yī)治療較為局限，一般以激素治療或手術(shù)治療為主，但手術(shù)治療風(fēng)險大，且不能完全切除，故常規(guī)不考慮手術(shù)治療，保守治療常使用半合成麥角生物堿衍生物溴隱亭治療，但其不良反應(yīng)較多，且停藥后易復(fù)發(fā)；中西醫(yī)結(jié)合治療本病完美的發(fā)揮了中西醫(yī)的長處，在使用溴隱亭控制PRL的基礎(chǔ)上，加用中藥以疏肝健脾、破結(jié)消癥，使病根得以清除；整一套方案下來，緩中有攻，攻中有補(bǔ)，使患者病情得到較為迅速的控制，從而月經(jīng)按月來潮，肝脾調(diào)和，癥積得消，則諸癥自除。其用藥思路可為中醫(yī)藥臨床治療高催乳素血癥型垂體微腺瘤提供參考。