王惠珍

(廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診科，廈門 361021)

狂犬病是一種人畜共患疾病(由動物傳染給人類的疾病)，由狂犬病毒引起，一旦發(fā)病，病死率幾乎可達到100%?？袢∽匀徊〕?從發(fā)病到死亡時間)極短，主要與狂犬病毒嗜神經(jīng)，迅速通過外周神經(jīng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)大量復制播散有關，其結(jié)果是出現(xiàn)一系列致命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)累積癥狀[1]。加強犬的管理是預防狂犬病基礎性策略。及時、規(guī)范的暴露后處置，接種狂犬疫苗是預防狂犬病最有效的策略。但部分患者對狂犬病的知識缺乏，恐懼在接種之后可能出現(xiàn)的不良反應，且因狂犬疫苗全程需要5針接種，共28 d，療程較長，部分患者容易遺忘而出現(xiàn)接種遺漏的情況，使得狂犬疫苗接種的依從性較低[2]。統(tǒng)計我院2019年1—7月接種狂犬疫苗患者905例，第2針漏種率1.37%，第3針漏種率2.43%，第4針漏種率6.40%，第5針漏種率11.93%。為了進一步提高狂犬疫苗接種患者的依從性，2019年11月通過網(wǎng)絡申請微信公眾平臺用戶名和賬號，設計微信圖標頭像并生成專用的二維碼，建立狂犬疫苗接種專用微信公眾平臺，應用于狂犬疫苗接種患者。微信公眾平臺的功能包括：健康教育(狂犬疫苗接種注意事項和狂犬病的基本知識)、疫苗接種時間的提醒、滿意度調(diào)查、醫(yī)護溝通、智能問卷、線上課堂等，以文字、圖片、表情和視頻形式，相對于電話隨訪，患者能反復學習，溫故而知新，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月—2020年1月我院急診科接種狂犬疫苗患者240例，以2019年8—10月(應用微信平臺前)接種狂犬疫苗患者為對照組，共130例，以2019年11月—2020年1月(應用微信公眾平臺后)接種狂犬疫苗患者為實驗組，共110例。對照組中男70例，女60例，年齡7—69歲，平均年齡(35.21±4.11)歲，文化程度：初中及以下42例，高中45例，大專及以上43例，在校(在職)98例，退休(離職)32例，合并常見慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病)23例，≤18歲共8例，有監(jiān)護者8例，≥65歲5例，有監(jiān)護者3例。實驗組中男56例，女54例，年齡9—68歲，平均年齡(35.17±4.26)歲，文化程度：初中及以下35例，高中41例，大專及以上34例，在校(在職)95例，退休(離職)15例，合并常見慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病)20例，≤18歲6例，均有監(jiān)護者，≥65歲共4例，有監(jiān)護者1例。兩組一般資料無明顯差異，具有可比性。

納入標準：符合《狂犬病暴露預防處置專家共識》[3]中診斷標準之二級暴露。即符合以下情況之一者：①裸露的皮膚被輕咬。②無出血的輕微抓傷或擦傷：首先用肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損；當肉眼難以判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損(此法僅適于致傷當時測試用)。生命體征平穩(wěn)；認知功能及精神狀態(tài)正常。排除標準：精神障礙和失聰失明等溝通障礙者；孕婦及哺乳期；對疫苗成分有過敏史者；處于各類慢性疾病的急性發(fā)作期者；臨床資料缺失者。

1.2方法 兩組患者均按常規(guī)程序給予：傷口處理、填寫狂犬疫苗接種知情同意書、醫(yī)生開具疫苗接種醫(yī)囑，發(fā)放接種計劃時間通知單及健康教育手冊，并一對一口頭宣教接種疫苗的種類、接種方法、接種時間以及相關注意事項，對逾期3 d未來接種患者，當班護士電話溝通提醒。采用五針免疫接種法，分別在0，3，7，14，28 d接種，接種部位為上臂三角肌肌肉區(qū)，狂犬疫苗用同一批次，為寧波榮安生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的凍干人用狂犬病疫苗(Vero 細胞)，疫苗批號：201906021。

1.2.1微信公眾平臺的應用 ①微信公眾平臺的二維碼粘貼在院內(nèi)急診大廳、預檢分診處、醫(yī)生診療室以及注射室。②掃描微信公眾平臺二維碼，進入微信公眾平臺，點擊關注狂犬疫苗接種，填寫患者姓名、手機號。對于低齡的患者(≤18歲)或者高齡老年患者(≥70歲)，由家屬或護士協(xié)助患者完成微信公眾平臺信息登記表的填寫。對于一些特殊人群，例如軀體障礙或者精神障礙的患者，由其家屬替代患者完成微信公眾平臺信息登記表的填寫并關注微信公眾平臺信息。若主要監(jiān)護人未在場，詢問患者保留主要監(jiān)護人的聯(lián)系方式，之后致電溝通，不方便到場，遠程給予指導如何關注及利用微信公眾平臺輔助患者完成隨訪。③對患者及家屬進行微信公眾平臺功能相關應用培訓，保證患者及家屬熟練掌握微信公眾平臺使用方法。④微信公眾平臺查詢功能：通過個人信息，能查詢到自己狂犬疫苗免疫接種方法，實際已接種疫苗的日期及疫苗的廠家與生產(chǎn)批號，按程序未接種的針次和對應日期。⑤微信公眾平臺提醒功能：接種前3 d開始提醒，每天7：00提醒1次，直至接種疫苗完成。對逾期3 d未來接種患者，當班護士電話溝通提醒。⑥健康教育功能：定期在微信公眾平臺內(nèi)推送與狂犬疫苗接種相關的健康知識，包括狂犬病相關知識、接種狂犬疫苗的重要性、安全性及注意事項、全程接種狂犬疫苗的目的及臨床意義、影響狂犬病疫苗免疫應答的因素、如何加強自我監(jiān)護、發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的早期征相及處理、常見不良反應的處理對策、接種全程期間的飲食、活動及相關安排等[4-5]。⑦智能問卷功能：對患者進行滿意度問卷調(diào)查與分析。⑧醫(yī)護溝通功能：護患一對一交流，設置關鍵詞自動回復，人工對話解答等。見圖1。

1.2.2實驗組 在醫(yī)生開具疫苗接種醫(yī)囑后，請患者或家屬簽署狂犬疫苗使用知情同意書。掃描微信公眾平臺二維碼，完成“1.2.1”信息登記。

圖1 狂犬病疫苗微信公眾平臺的工作流程圖

1.3觀察指標 ①兩組按時接種狂犬疫苗的比例；②完成全程接種以及未完成全程接種的比例；③全程接種期間不良反應發(fā)生率(不良反應的界定是局部紅腫、疼痛、皮疹以及過敏性休克、血管性水腫、蕁麻疹等異常反應)；④兩組患者滿意度對比。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0版統(tǒng)計軟件對本次研究所取得的數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組接種第1針—第5針的患者比例和及不良反應 實驗組與對照組相比注射第1針、第2針比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實驗組與對照組相比注射第3針、第4針、第5針所占比例均較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組注射期間不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組完成和未完成全程接種患者比例對比 實驗組與對照組相比完成全程接種患者的比例較高，未完成全程接種的患者比例較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者滿意度對比 實驗組與對照組相比患

者滿意度較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

近年來，隨著養(yǎng)寵物的人員不斷增加，被寵物致傷者的比例也不斷升高，對人民的生命健康均造成了較大的影響。據(jù)調(diào)查資料顯示，在全球范圍內(nèi)，約有25億人可能受到了狂犬病的威脅[6]。對暴露傷口進行正確的沖洗以及消毒處理，同時注射高質(zhì)量的狂犬病疫苗以及狂犬病免疫球蛋白認為是預防狂犬病發(fā)生發(fā)展的重要措施[7]。但是有相當一部分患者對狂犬病疫苗接種依從性較差，不僅耽誤了狂犬疫苗的正確應用進程，甚至影響了患者的預后，有部分患者因無法接種全程疫苗而導致死亡[8]。

有臨床資料顯示，患者的用藥依從性對于狂犬疫苗接種患者的治療以及控制十分關鍵，但是在我國有很大一部分患者的用藥依從性較差，控制疾病效果也相對較差[9]。分析狂犬疫苗接種患者依從性較差的原因包括以下幾點：①患者文化程度比較低，并且對于自身所患有的疾病缺少真實的認識，一部分患者對于治療甚至存在一些排斥的心理，原因是恐懼接種疫苗出現(xiàn)不良反應，合并出現(xiàn)了恐慌以及緊張等不良心理[10]。②患者自身通常缺少堅持接種的決心，也有部分患者因工作(學習)安排、家庭情況、經(jīng)濟問題等原因?qū)е驴袢∫呙鐭o法完成全程注射[11]。③患者因本身重視程度不夠，加之其他客觀因素，例如學習及考試、工作等，導致無法全程接種狂犬疫苗，或有患者認為接種次數(shù)過多、就診不便利、認為沒有必要全程注射等。因此，通過加強狂犬病疫苗的健康教育，提高各層社區(qū)居民的重視程度及知識水平，被認為是當前用于防控該疾病的重要手段[12-13]。

在既往的臨床工作中，針對狂犬病疫苗的注射及應用，絕大多數(shù)醫(yī)療機構通過發(fā)放接種通知單、在通知單上注明時間以及口頭介紹等完成對患者狂犬病疫苗全程注射的健康教育，缺乏跟蹤隨訪及管理措施，也在一定程度上導致全程接種率無法達到滿意的水平。而我院為了進一步提高狂犬疫苗接種患者的依從性，建立及應用微信公眾平臺，在醫(yī)護人員與患者之間實現(xiàn)了有效可靠的互動，進行開放延伸式的健康教育及隨訪，縮短醫(yī)護人員與患者之間的時間與空間距離，及時給予恰當?shù)闹笇Ъ岸酱賉14-15]。結(jié)果提示，實驗組與對照組在前2次接種時均具有良好的接種率，但在第3針接種開始，隨著注射間隔時間延長，部分患者的依從性開始降低，不能按照療程規(guī)定接種，微信公眾平臺及時提醒患者按時接種疫苗，實驗組與對照組相比注射第3針、第4針、第5針接種比例均較高，同時也獲得了更高的狂犬疫苗全程接種率，與既往研究報道基本一致[16-17]。提示微信公眾平臺隨訪相比與傳統(tǒng)發(fā)放接種計劃時間通知單及健康教育手冊的方法，能夠通過微信公眾平臺的隨訪功能更好地與患者交流，了解患者接種情況，提高了隨訪工作效率及質(zhì)量，且能更好地宣傳接種狂犬疫苗的相關知識，提醒接種狂犬疫苗，幫助其完成全程免疫，最終達到降低暴露人群狂犬病發(fā)病的目的[18-19]。實驗組與對照組相比獲得了更好的依從性及滿意度，與上述研究相符。

表1 兩組注射第1針—第5針的患者比例及不良反應

表2 兩組患者接種完成率對比

表3 兩組患者滿意度對比

綜上所述，微信公眾平臺的應用明顯提高了狂犬疫苗接種患者全程接種率，患者依從性較好。我們將在今后研究中進一步擴大樣本量，豐富關于狂犬疫苗接種相關的健康知識數(shù)據(jù)及資料，完善平臺的各功能，加強使用覆蓋范圍，以便更好地保證狂犬疫苗的全程接種。