楊曉征 叢亞麗

2019年暴發(fā)的新冠疫情已席卷全球，據(jù)約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院公布的數(shù)據(jù)，截至2021年2月底全球累計(jì)確診病例超過1億人次，累計(jì)死亡人數(shù)已經(jīng)超過200萬[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)在2020年1月30日宣布新冠疫情為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(Public Health Emergence of International Concern,PHEIC)”[2]，該級(jí)別為《國際衛(wèi)生條例》規(guī)定的WHO最高警戒級(jí)別，號(hào)召全球各國持續(xù)關(guān)注、開展長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)工作[3]。本次新冠疫情傳播速度、波及范圍、患病人數(shù)和死亡人數(shù)都是前所未有的，更加凸顯了其衛(wèi)生資源分配領(lǐng)域中的矛盾。

1 新冠疫情中衛(wèi)生資源的稀缺性及衛(wèi)生資源分配問題

1.1 衛(wèi)生資源稀缺的原因

衛(wèi)生資源是指用于衛(wèi)生服務(wù)的各種資源的總稱，包括人力、費(fèi)用、設(shè)施、裝備、藥品、信息和知識(shí)技術(shù)等資源[4]。稀缺為一種相對(duì)不足的狀態(tài)，包括稀有和緊缺兩種意涵，符合其中之一即為稀缺。同理，稀缺衛(wèi)生資源也涵蓋兩個(gè)層面，其一為那些技術(shù)含量高、費(fèi)用高昂、來源稀少、不可能實(shí)現(xiàn)普及的衛(wèi)生資源，如待移植的器官；其二是某些相對(duì)普通，但由于特殊情況相對(duì)供不應(yīng)求的衛(wèi)生資源[5]，如新冠疫情中的呼吸機(jī)、重癥監(jiān)護(hù)床位等。一般來講，衛(wèi)生資源總是稀缺的，其成因有以下兩個(gè)方面：一是隨著社會(huì)發(fā)展人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)和需求不斷提升，而現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)無法滿足；二是醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)、新藥研發(fā)，需要更多衛(wèi)生資源的投入。

面對(duì)相對(duì)不足的衛(wèi)生資源，必然涉及到分配問題。衛(wèi)生資源分配包括宏觀分配與微觀分配兩個(gè)方面，宏觀分配指國家能將多少資源分配給醫(yī)療衛(wèi)生保健，以及在醫(yī)療衛(wèi)生部門內(nèi)部如何分配這些相關(guān)的資源；微觀分配指醫(yī)務(wù)人員決定哪些患者將獲得可得到的資源，尤其是稀缺資源，此種稀缺資源包括移植器官、危重病房相應(yīng)的貴重?fù)尵仍O(shè)備、某些特殊藥品等[6]。針對(duì)本次新冠疫情，邱仁宗等[7]認(rèn)為宏觀分配方面需要考慮“國家資源用于抗擊疫情與用于其他重要方面(如教育、科研、國防等)之間的平衡；用于抗疫與用于其他主要疾病的醫(yī)療和預(yù)防之間的平衡(醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)內(nèi)部)；以及用于抗疫的資源在醫(yī)療干預(yù)與非醫(yī)療之間的平衡問題(抗疫事業(yè)內(nèi)部)。資源的微觀分配則是指資源到了機(jī)構(gòu)或醫(yī)生手里如何公平分配的問題”。衛(wèi)生資源的稀缺性可能會(huì)隨時(shí)間和社會(huì)環(huán)境發(fā)生變化。

1.2 新冠疫情暴發(fā)后衛(wèi)生資源稀缺狀況

根據(jù)世界銀行的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，全球低收入國家每千人擁有床位數(shù)最低1.28張，高收入國家每千人床位數(shù)最高4.68張[8]，由此可見疫情的暴發(fā)給全球衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了重大壓力。衛(wèi)生資源涵蓋的衛(wèi)生人力、醫(yī)療費(fèi)用、設(shè)施、藥品、知識(shí)技術(shù)等出現(xiàn)全面短缺，并呈現(xiàn)全球蔓延趨勢(shì)[9-13]，隨著疫情的遷延變化，衛(wèi)生資源稀缺的情況也不斷變化，如疫情初始階段口罩等防護(hù)設(shè)備不足轉(zhuǎn)化為防疫階段的疫苗供應(yīng)不足，考慮到各國人口、經(jīng)濟(jì)水平等社會(huì)因素，各國面臨的衛(wèi)生資源短缺情況也是不同的。

本次疫情醫(yī)務(wù)工作者防護(hù)設(shè)備嚴(yán)重不足。疫情發(fā)展至今，多項(xiàng)針對(duì)全球、區(qū)域醫(yī)務(wù)工作者的個(gè)人防護(hù)設(shè)備調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)工作者在疫情防疫過程中出現(xiàn)了防護(hù)設(shè)備普遍短缺、頻繁使用等情況，為了延長(zhǎng)防護(hù)設(shè)備的使用壽命，往往采用延長(zhǎng)輪班時(shí)間等措施，防護(hù)設(shè)備短缺除了加重醫(yī)務(wù)工作者感染風(fēng)險(xiǎn)外，還會(huì)引發(fā)發(fā)熱、頭痛、極度疲憊等癥狀[14-17]。

2 新冠疫情中衛(wèi)生資源分配的倫理爭(zhēng)議

非緊急狀態(tài)下，各個(gè)國家和地區(qū)對(duì)于衛(wèi)生資源的分配均有一定的計(jì)劃性，也在配置資源時(shí)有相應(yīng)符合倫理要求的優(yōu)先性考慮，但此種情況明顯不適用于緊急狀態(tài)。尊重自主、不傷害、有利和公正原則作為生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要原則[18]，多應(yīng)用于臨床情境。突發(fā)公共衛(wèi)生事件不僅發(fā)生在臨床情境，也發(fā)生在廣泛的社會(huì)情境中，當(dāng)個(gè)人權(quán)利與公共利益產(chǎn)生沖突時(shí)，個(gè)人的權(quán)利和自由會(huì)因公共利益而受到限制。需要從權(quán)利或效益角度進(jìn)行整體分析，平衡個(gè)人與公共利益之間的關(guān)系。衛(wèi)生公平領(lǐng)域的重要學(xué)者諾曼·丹尼爾斯[19]認(rèn)為，雖然健康具有道德意涵，但卻并不是唯一的追求，在追求健康機(jī)會(huì)平等的同時(shí)，還需要關(guān)注如自由等其他價(jià)值；當(dāng)資源不足時(shí)決策者應(yīng)該設(shè)定公正程序來補(bǔ)充一般的公平原則來保證分配的公正，但丹尼爾斯理論中對(duì)于如何在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中保證分配公正尚有不足。

新冠疫情以癥狀復(fù)雜、擴(kuò)散迅速為主要特點(diǎn)，救治患病人群是控制傳染病面臨的重要任務(wù)，防護(hù)設(shè)備、病床、呼吸機(jī)、藥品等衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺成為首要問題，讓醫(yī)療保健服務(wù)分配的矛盾更加凸顯。在極端情況下建立分配標(biāo)準(zhǔn)的做法，已經(jīng)獲得了道德認(rèn)可。標(biāo)準(zhǔn)的建立，應(yīng)該是人們共識(shí)的核心道德遵循，其過程應(yīng)該是透明、包容的(即允許相關(guān)利益方參與)，隨著環(huán)境變化、新的信息出現(xiàn)而進(jìn)行修改。在衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足的極端情況下，與公眾積極溝通，誠實(shí)、透明、信息公開可能是在其他分配原則不能施行時(shí)保證公平的最重要的要求。

2.1 疫情暴發(fā)中衛(wèi)生資源分配原則的爭(zhēng)議

2.1.1 如何平衡分配稀缺資源的效用和公平

在本次疫情的具體分配實(shí)施中，效用和公平的平衡是分配原則制訂的瓶頸：有的指南重視效益最大化而忽視了對(duì)弱勢(shì)人群的公平，有的在實(shí)施中為維護(hù)弱勢(shì)群體利益，可能損害當(dāng)?shù)仄渌藛T就醫(yī)的權(quán)利。同時(shí)應(yīng)該看到，在實(shí)踐中面臨緊迫困難的分配狀況，醫(yī)務(wù)工作者難免根據(jù)“道德直覺”采用先到先得或隨機(jī)分配來處理資源分配的問題。而在資源分配領(lǐng)域，抽簽或先到先得的平均主義觀點(diǎn)往往是被反對(duì)的[20-21]。邱仁宗等[7]認(rèn)為，效用原則追求利益(即疫情中的健康受益)最大化，公正原則關(guān)切公正可及，確保醫(yī)學(xué)上有資格獲得并使用的患者之間公平分配，稀缺資源分配是否合乎倫理，在于制訂的標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施是否符合效用原則和公平原則。

WHO在2016年發(fā)布了《傳染病暴發(fā)倫理問題管理指南》，建議在疫情暴發(fā)情況下制訂分配原則時(shí)考慮以下遵循：平衡考慮效用和公平；基于健康相關(guān)的考慮來界定效用；關(guān)注脆弱群體的需要；為在傳染病暴發(fā)中作出貢獻(xiàn)的人履行基于互惠的義務(wù)；向無法獲得挽救生命資源的人提供支持性和姑息性護(hù)理[22]。

2.1.2 如何處理稀缺資源再分配中的“電車難題”

病床、呼吸機(jī)等稀缺資源，在疫情暴發(fā)背景下，其分配與再分配均與人們的生命健康息息相關(guān)。以呼吸機(jī)為例，在討論疫情中衛(wèi)生資源分配時(shí)，很多文獻(xiàn)以呼吸機(jī)[23-25]為代表，早在疾病初期，臨床和流行病學(xué)證據(jù)均顯示，機(jī)械通氣[26]在患者救治尤其是針對(duì)重癥感染患者的救治中，發(fā)揮了重要作用，呼吸機(jī)與危重患者的存活率息息相關(guān)，撤除呼吸機(jī)可能會(huì)導(dǎo)致此類患者快速死亡。因此，呼吸機(jī)的分配并不僅僅是保障患者健康，更是關(guān)涉到患者的基本生命權(quán)。在此基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)的再次分配(從一個(gè)患者身上拔出轉(zhuǎn)移給另一個(gè)患者使用)，就如同電車難題中殺死一個(gè)人來換取另外五個(gè)人生存一樣，也涉及主動(dòng)執(zhí)行和被動(dòng)允許發(fā)生是否存在道德差別的問題，是衛(wèi)生資源分配領(lǐng)域重大的倫理挑戰(zhàn)[27]。

2.1.3 稀缺資源分配中是否應(yīng)該強(qiáng)調(diào)社群主義價(jià)值

社群主義是公共衛(wèi)生倫理的重要考量，它強(qiáng)調(diào)普遍的善和公共的利益，強(qiáng)調(diào)個(gè)人選擇與權(quán)利和所在社群存在密切聯(lián)系[28]，團(tuán)結(jié)互助(solidarity)作為公共衛(wèi)生倫理的核心價(jià)值，在不同社群文化語境下有著不同層次的解讀[29]，在討論傳染病的防控中社群主義價(jià)值已經(jīng)得到認(rèn)同。但在疫情狀況下資源分配領(lǐng)域，社群主義的影響和作用尚未得到重視， Schoch-Spana等[30]針對(duì)2018年美國流感過程中呼吸機(jī)分配的研究顯示，人們對(duì)于家庭、家族的依戀和認(rèn)同，容易形成該區(qū)域或民族獨(dú)立的核心價(jià)值，進(jìn)而影響社區(qū)對(duì)于分配框架原則的理解、溝通和應(yīng)用。Bruno等[31]認(rèn)為文獻(xiàn)中較少患者和社區(qū)對(duì)于疫情中稀缺資源分配的看法，而社群對(duì)于分配原則的共識(shí)、理解有著重要影響。區(qū)別于自由主義，社群主義專注公共利益，更能保證社會(huì)整體處于較好的健康水平，看似更加適用于應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)問題，但其家長(zhǎng)式的視角、對(duì)個(gè)人利益的忽視以及將個(gè)人貢獻(xiàn)與資源獲得相聯(lián)系[32]等值得進(jìn)一步討論。

資源分配領(lǐng)域考慮的價(jià)值原則并非是割裂、互不相容的。在實(shí)踐應(yīng)用中，某個(gè)國家和地區(qū)的分配決策制訂往往融合了多個(gè)價(jià)值原則。本文第三部分將具體列舉部分國家和地區(qū)在新冠疫情暴發(fā)中的衛(wèi)生資源分配原則及其問題。

2.2 弱勢(shì)人群權(quán)益保護(hù)不足引發(fā)爭(zhēng)議

傳染性疾病的暴發(fā)與經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等因素息息相關(guān)，某些弱勢(shì)人群因?yàn)樗幍慕?jīng)濟(jì)社會(huì)條件，更易成為傳染病的易感人群；疾病的救護(hù)也與地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員水平等社會(huì)因素相關(guān)。以呼吸機(jī)為例，新冠肺炎患者的治愈率與呼吸機(jī)使用的地點(diǎn)(醫(yī)院或搶救場(chǎng)所)、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療、規(guī)范的診治流程、后期患者看護(hù)管理、儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)消毒等輔助措施相關(guān)，不能僅通過量化生產(chǎn)來得到滿足。衛(wèi)生資源如何分配對(duì)治療的影響和對(duì)治療中涉及的人的影響都非常重大。

貧窮、營養(yǎng)不良等狀況與新冠肺炎患者病死率相關(guān)[8]，非裔美國人感染新冠病毒幾率及病死率更高，可能與其具有潛在疾病或并發(fā)癥較多，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)或生活在醫(yī)療設(shè)施不足的社區(qū)等原因有關(guān)[33]。我國也有數(shù)據(jù)顯示，新冠疫情現(xiàn)況與地理位置、道路交通狀況、醫(yī)療衛(wèi)生水平等有顯著相關(guān)性，醫(yī)療資源集中地區(qū)更易控制新冠病毒的傳播[34]。

在常規(guī)情況下，呼吸機(jī)的需要人群一般為病情危急的重癥或身體條件相對(duì)較差的患者，還有長(zhǎng)期需要到醫(yī)院就診的慢性病患者(如透析患者等)，但在突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件中，他們又面臨更加復(fù)雜的調(diào)配衛(wèi)生資源的問題，使得弱勢(shì)人群在疫情中變得更加弱勢(shì)。雖然尚未有專門的研究數(shù)據(jù)表明到底有多少非新冠肺炎患者因無法去醫(yī)院及時(shí)看病而導(dǎo)致病情惡化甚至離世，但已有一些散在報(bào)道，例如，大量的需要透析的慢性病患者，因醫(yī)院不能及時(shí)提供服務(wù)而使其生命質(zhì)量在疫情期間大大下降。

對(duì)于弱勢(shì)群體的保護(hù)(弱勢(shì)群體優(yōu)先)在倫理學(xué)中有非常重要的地位，但在實(shí)際分配實(shí)踐中，卻難以得到執(zhí)行。在總結(jié)2003年SARS相關(guān)倫理問題時(shí)，Singer等[35]也提出間接損失(在控制疫情的同時(shí)，要停止或保留哪些醫(yī)療服務(wù)等)是一個(gè)重要的倫理問題。也有相關(guān)文獻(xiàn)討論不同種族、社群，包括監(jiān)獄服刑人員等特殊人群在疾病控制中衛(wèi)生資源分配問題。邱仁宗等[7]也建議優(yōu)先考慮將稀缺藥物分配給來自遠(yuǎn)方的患者，并且應(yīng)該特別關(guān)注那些容易受到歧視的個(gè)人和群體，尤其是那些被限制在養(yǎng)老院、護(hù)理院、監(jiān)獄等機(jī)構(gòu)中，高度依賴他人的群體。但各國在制訂分配原則中對(duì)于少數(shù)族裔和弱勢(shì)群體的考慮是不充分的[36]。

2.3 新冠疫情中擔(dān)任衛(wèi)生資源分配的決策者

在常規(guī)稀缺衛(wèi)生資源分配領(lǐng)域，如移植器官的分配，已有較好的經(jīng)驗(yàn)和模式。新冠疫情中的稀缺資源，不同于移植器官的稀缺，它需要在信息有限、時(shí)間緊迫、預(yù)后未知的情況下進(jìn)行抉擇。以我國為例，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2019年頒布《人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定》[37]明確由人體器官移植外科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師及護(hù)士等組成人體器官獲取組織(Organ Procurement Organizations，OPO)負(fù)責(zé)器官的獲取評(píng)估，并由中國人體器官分配與共享系統(tǒng)進(jìn)行器官分配。但在突發(fā)情況下，上述類似的規(guī)范往往不能施行，制訂分配原則有利于解決分配中決策者(如醫(yī)生)的道德困境[38]。

實(shí)踐直覺告訴我們，在資源分配中公平倫理問題是首要考慮的，政府、醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于分配公平問題有著自己的困惑，身陷其中的患者及其家屬也對(duì)于現(xiàn)存的分配原則有著不同的看法和不滿。一線醫(yī)生自主決策還是由分診小組(決策委員會(huì))來進(jìn)行患者的分診，仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題：如意大利呼吸機(jī)分配標(biāo)準(zhǔn)是專業(yè)學(xué)會(huì)——意大利麻醉鎮(zhèn)痛復(fù)蘇和強(qiáng)化治療學(xué)會(huì)(Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva，SIAARTI)[39]制訂的；伊曼努爾等[10]雖然從倫理學(xué)者角度提出應(yīng)對(duì)疫情的倫理考量，但也指出應(yīng)該由更高層面來制訂分配原則；WHO提出政府、國際組織、衛(wèi)生系統(tǒng)都有責(zé)任盡最大可能為所有人提供充足的醫(yī)療保健，但其指導(dǎo)性文件中也未明確資源分配的主導(dǎo)者[40]；奧地利、德國、比利時(shí)的指南要求跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行分診決策并完成公正、透明的記錄[24]；有研究顯示醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)在轉(zhuǎn)化為指導(dǎo)性規(guī)范中至關(guān)重要[41]……分配中仍需尊重患者自主選擇權(quán)。雖然在疾病救治過程中，某些藥品、治療設(shè)備的使用對(duì)于患者的治療和轉(zhuǎn)歸有著重要影響，很多患者在終末期并不能自主進(jìn)行決策，但無論是作為有創(chuàng)操作的機(jī)械通氣還是可能對(duì)未來生活質(zhì)量有影響的大劑量激素使用等，都應(yīng)該保障患者知情的權(quán)利。這種權(quán)利，包括被分配與未被分配原因的知情權(quán)、自行放棄使用的權(quán)利等。

在實(shí)踐中，決策者往往為一線接診患者的醫(yī)護(hù)人員。雖然一線醫(yī)護(hù)人員更加了解患者病情、方便對(duì)于情勢(shì)進(jìn)行評(píng)估，但受限于所在的層次和視角，其決策產(chǎn)生偏頗的可能性也越大；決策者面臨的道德挑戰(zhàn)、心理壓力也可能影響決策的正確性。但也應(yīng)該看到，一線人員更加接近實(shí)踐過程，他們有倫理和社會(huì)責(zé)任對(duì)于分配原則或倫理專家的建議提出異議[42]，對(duì)未來程序制訂和實(shí)施提出自己的建議，從而確保資源分配實(shí)踐中的公平。

在微觀分配層面，“責(zé)任分離”的委員會(huì)工作機(jī)制得到認(rèn)同，即在可能的范圍內(nèi)，分配原則的解釋不應(yīng)該委托給那些已存在業(yè)務(wù)關(guān)系的臨床醫(yī)生，相反，應(yīng)由具有適當(dāng)資格且不存在利益關(guān)系的倫理委員進(jìn)行決策[43]。在緊急狀態(tài)下，政府有責(zé)任統(tǒng)籌平衡公眾健康和公民自由并提出具體措施[44]；在患者救治中，政策制定者、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生、倫理學(xué)家有責(zé)任綜合考量權(quán)利與效益。可以說，由多方人士參與的國家或地方的倫理委員會(huì)或類似的機(jī)制在公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)院都可以發(fā)揮作用，尤其是有機(jī)地協(xié)調(diào)公共衛(wèi)生和臨床領(lǐng)域?qū)＜襾磉M(jìn)行共同決策，而非單一決策模式，是各國在決策領(lǐng)域需要借鑒的。

2.4 新冠疫情中宏觀衛(wèi)生資源分配及全球合作爭(zhēng)議

各個(gè)國家經(jīng)濟(jì)狀況不同，衛(wèi)生保健占國民經(jīng)濟(jì)GDP的比例也千差萬別，但在本次疫情出現(xiàn)后，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，面臨的分配問題是相近且不可避免的。在宏觀衛(wèi)生資源分配領(lǐng)域，各地區(qū)面臨突發(fā)疫情采用的防控措施、衛(wèi)生資源調(diào)配模式均有不同：我國采用群防群控的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)武漢采取封城措施，調(diào)集全國醫(yī)療力量赴武漢開展防控工作，同時(shí)，中央統(tǒng)籌資金開展防控，如建設(shè)專門醫(yī)院收治患者，建設(shè)方艙醫(yī)院隔離密切接觸者，統(tǒng)籌相關(guān)企業(yè)生產(chǎn)口罩、防護(hù)服、呼吸機(jī)等物資；對(duì)于聯(lián)邦制的國家，便存在難以解決州政府和聯(lián)邦政府之間對(duì)于應(yīng)急資金、人員和設(shè)備等的分配問題，短期內(nèi)對(duì)疫情控制有所掣肘。這就需要各個(gè)國家和地區(qū)根據(jù)面臨疫情狀況的不同和自身情況提出符合國家特色的倫理指南[45]，同時(shí)，也應(yīng)該關(guān)注城市的封鎖隔離、經(jīng)濟(jì)生活的“停擺”對(duì)不同社會(huì)人群造成的影響，如宏觀物資調(diào)配管理是否影響了非疫情地區(qū)的就診權(quán)利、疾病防控中隔離與個(gè)人自由權(quán)的關(guān)系等問題。在本次疫情中出現(xiàn)的手機(jī)應(yīng)用程序追蹤人員信息、獲取自己周邊感染情況的現(xiàn)象受到質(zhì)疑[46]：需要明確評(píng)估追蹤信息在疫病防控中的使用界限和范圍，在使用新技術(shù)的同時(shí)，也要思考隱私權(quán)，平衡收益與傷害、必要性等倫理相關(guān)問題。

此外，衛(wèi)生資源分配的全球化也應(yīng)得到足夠重視。SARS以后，全球化議題更加受到重視，也因此催生出《國際衛(wèi)生條例(2005)》的頒布，經(jīng)過SARS疫情總結(jié)的倫理經(jīng)驗(yàn)[35]——在全球化的世界(疾病信息的公開共享與全球化控制疫情的合作等)——被納入該條例。但應(yīng)該看到，盡管《國際衛(wèi)生條例(2005)》在疾病管理控制、經(jīng)驗(yàn)信息分享等方面有較明確的規(guī)定，但衛(wèi)生資源的分享與合作領(lǐng)域仍有所欠缺。

總之，宏觀衛(wèi)生資源分配涉及國家、區(qū)域甚至全球衛(wèi)生資源的調(diào)配和協(xié)調(diào)，區(qū)別于微觀分配層面，其關(guān)涉的分配內(nèi)容和各個(gè)利益方有著較大差別，涉及的問題更加復(fù)雜化，有待進(jìn)一步深入討論。

3 新冠疫情中若干國家和地區(qū)衛(wèi)生資源分配倫理原則

3.1 歐洲倫理原則建議

新冠疫情中第一項(xiàng)倫理建議。2020年3月，SIAARTI針對(duì)新冠肺炎，提出了本次應(yīng)對(duì)疫情中嚴(yán)重資源不足的第一項(xiàng)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的倫理建議[39]。該指南根據(jù)臨床實(shí)踐提出在危重患者救治中患者需要“有選擇”地進(jìn)入ICU,選擇條件包括年齡和其他疾病因素。疫情期間，意大利采取的措施包括：關(guān)閉醫(yī)院病房；限制訪客進(jìn)入醫(yī)院；停止選擇性手術(shù)，僅進(jìn)行急診、創(chuàng)傷和部分腫瘤手術(shù)，手術(shù)室被分配為緊急重癥監(jiān)護(hù)病床，某些醫(yī)院被確定為新冠肺炎專門醫(yī)院等。這也是很多國家所采取的，沒有什么爭(zhēng)議。引起爭(zhēng)議的是在呼吸機(jī)分配標(biāo)準(zhǔn)的探討方面，盡管沒有明確說年齡是唯一一個(gè)決定資源分配的標(biāo)準(zhǔn)，委員會(huì)已經(jīng)明顯表達(dá)年齡是患者被選擇進(jìn)入ICU要考慮的因素[47]。

2020年4月，意大利國家生物倫理委員會(huì)(Comitato Nazionale per la Bioetica，CNB)對(duì)上述指南予以反對(duì)，提出用年齡、性別、種族、社會(huì)狀況、基本健康狀況等對(duì)患者進(jìn)行預(yù)先分類是歧視性的，在倫理上是不能接受的[48]。Farrell等[49]針對(duì)以年齡作為應(yīng)急資源分配策略的倫理框架進(jìn)行了檢討，發(fā)現(xiàn)對(duì)于老年人或少數(shù)族裔來說，由于其潛在并發(fā)癥和身體狀況不同，對(duì)其人群進(jìn)行資源分配決策時(shí)，可能產(chǎn)生更大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其影響更為嚴(yán)重，必須謹(jǐn)慎分析。Sulmasy[50]也對(duì)此進(jìn)行了倫理批判，一方面，他肯定了倫理指南建立的意義，認(rèn)為在特殊情況下，需要建立一定的診療策略作為醫(yī)護(hù)人員的行為遵循。但僅以年齡、健康狀況等因素進(jìn)行分配的決策是不符合倫理標(biāo)準(zhǔn)的，同時(shí)他也批評(píng)意大利指南在界定時(shí)過于“粗糙”，在應(yīng)用各種概念時(shí)有前后矛盾的情況，也考慮到這與翻譯理解有關(guān)；他指出美國正在通過細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)來避免定義寬泛出現(xiàn)的問題。另一方面，他強(qiáng)調(diào)無論在何種情境，人類的道德準(zhǔn)則和美德是不變的，需要在實(shí)踐工作中盡量避免分配，如果出現(xiàn)分配問題，需要考慮患者需求、短期預(yù)后、介入治療的效果等綜合方面。

2020年5月，瑞士、奧地利、德國、英國、比利時(shí)等相繼公布了針對(duì)新冠疫情患者的分類指南，這些指南都經(jīng)過了國家協(xié)會(huì)或機(jī)構(gòu)審慎的討論，所以內(nèi)容非常相似。指南均不支持先到先得或抽簽，強(qiáng)調(diào)遵循尊重患者意愿、公平分配以及基于重癥監(jiān)護(hù)患者預(yù)后的利益最大化等核心理念，其中患者意愿形式可為親自表達(dá)、預(yù)先提出或法律代理人表達(dá)等。與患者、家屬良好地溝通衛(wèi)生資源分配的指導(dǎo)方針是非常必要的，聽取各方專家和公民意見對(duì)指南進(jìn)行完善修改也同樣重要[21]。

3.2 美國倫理原則建議

美國學(xué)者伊曼努爾聯(lián)合美國、加拿大、英國等學(xué)者考察了意大利麻醉協(xié)會(huì)的指南，提出在特殊情況下需要上級(jí)部門提出分配建議，以解決醫(yī)護(hù)人員在分配時(shí)的道德困境。他根據(jù)四項(xiàng)基本道德價(jià)值: 利益最大化、平等、促進(jìn)和保障有用的價(jià)值、補(bǔ)償，提出具體應(yīng)對(duì)新冠疫情的六項(xiàng)建議的道德框架，即最大利益化原則、衛(wèi)生工作者優(yōu)先原則、拒絕先到先得原則、對(duì)證據(jù)回應(yīng)原則、受試者優(yōu)先原則、患者平等原則。建議政府和政策制訂者依據(jù)上述原則制訂分配指導(dǎo)方針，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過雇傭分診師、醫(yī)生助手，或者通過由醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)專家組成的委員會(huì)來協(xié)助應(yīng)用上述指導(dǎo)方針、做出分配決定[10]。

應(yīng)該看到，面臨未知預(yù)后和大量患者出現(xiàn)的情況，正確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與收益愈發(fā)困難，這也是很多專家對(duì)于伊曼努爾分配原則進(jìn)行批評(píng)的主要原因，如Peterson等[24]指出，依據(jù)伊曼努爾的原則優(yōu)先考慮預(yù)后可能更好的患者，會(huì)對(duì)弱勢(shì)群體生命價(jià)值產(chǎn)生更加嚴(yán)重的偏見，雖然可能會(huì)提高疾病的救治率，但由此也引發(fā)更多的種族間接歧視問題。

3.3 亞洲、拉美國家倫理原則建議

中國在防治新冠肺炎工作中做出了很大貢獻(xiàn)，在短時(shí)間內(nèi)調(diào)集全國醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療資源奔赴武漢協(xié)助疫情防控，實(shí)施嚴(yán)格的防控隔離并將治療費(fèi)用納入國家財(cái)政補(bǔ)貼等措施，從而在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到疫情控制的良好局面。但應(yīng)該看到，我國防治新冠肺炎提出的“應(yīng)檢盡檢、應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治”是臨床的工作原則，而不是公共衛(wèi)生稀有資源分配的原則，在頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[52]中尚未提及衛(wèi)生資源分配相關(guān)倫理學(xué)考量的內(nèi)容。

3.4 WHO關(guān)于衛(wèi)生資源分配需考慮的核心道德準(zhǔn)則

在應(yīng)對(duì)新冠疫情中，WHO延續(xù)2016年《傳染病暴發(fā)倫理問題管理指南》中的核心理念，組織專家論證，提出針對(duì)新冠疫情的倫理建議，即在確定分配的優(yōu)先性時(shí)要考慮平等、效用、弱勢(shì)群體優(yōu)先、對(duì)他人有利者優(yōu)先等原則，在決策中也要考量透明度、包容性、一致性、可解釋性。它強(qiáng)調(diào)單一分配原則可能不適用于所有地區(qū)，需要尋找適合自己的分配原則[40]。

4 結(jié)語

新冠疫情讓人們更加強(qiáng)烈地意識(shí)到，突發(fā)公共衛(wèi)生事件不再是一個(gè)國家或地區(qū)自己的事情，已經(jīng)成為需要全球協(xié)作解決的問題。突發(fā)公共衛(wèi)生事件中衛(wèi)生資源的分配關(guān)涉疾病控制、人類健康，但其帶來的倫理挑戰(zhàn)也需要更多的重視與關(guān)注。通過對(duì)新冠疫情下衛(wèi)生資源分配指導(dǎo)原則的文獻(xiàn)梳理和簡(jiǎn)要分析可以看出，醫(yī)學(xué)、公共政策和倫理決策者，應(yīng)該不斷反思和審視在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中出現(xiàn)的衛(wèi)生資源分配倫理問題，在制訂突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)防措施的同時(shí)，需要進(jìn)一步形成符合國家或區(qū)域特色的基本衛(wèi)生資源分配所需遵循的倫理原則，保障政府、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)護(hù)專業(yè)工作人員、患者、第三方等利益相關(guān)方參與到分配決策中，共同推進(jìn)科學(xué)決策的規(guī)范開展，在積極迅速應(yīng)對(duì)、控制疫情的同時(shí)，促進(jìn)衛(wèi)生公平。同時(shí)，應(yīng)在分配過程中更加關(guān)注社群的作用，小到社群內(nèi)部，大到全球的團(tuán)結(jié)合作，是解決稀缺衛(wèi)生資源分配公平問題的重要路徑之一。