張舒曼，袁博麗

外科換藥是外科相關醫(yī)務人員的敲門磚，是體現(xiàn)外科操作技能的基本功。表面看來好像很簡單，但實際上并不是一項簡單的機械性工作，而是需要根據(jù)具體情況而靈活應用的外科操作基本技能。換藥需要根據(jù)患者實際情況，盡可能祛除病因，提高肌體修復能力，促使傷口正常愈合。換藥效果的好壞直接影響整體醫(yī)療質(zhì)量，是外科治療的重要組成部分。因此，如何在換藥工作中樹立無菌觀念、嚴格無菌操作。如何規(guī)范操作流程，減少換藥過程中的違規(guī)做法。如何能夠引起醫(yī)務工作人員對換藥工作重要性的認識。對確保醫(yī)療質(zhì)量、保護患者健康具有十分重要的意義?，F(xiàn)將近5年來在門診或住院患者換藥過程中的一些做法和體會介紹如下。

1 不同傷口的處理辦法和要求

1.1 清潔傷口 對于清潔傷口，一般要求2～3 d換藥1次，如炎熱天氣可適當縮短間隔。清潔傷口換藥的目的是觀察傷口是否清潔和有無被污染的跡象。按照清潔傷口的換藥方法，從內(nèi)向外消毒。常用消毒藥品是碘伏或者碘酒、酒精組合[1-2]，碘伏刺激性小，應根據(jù)傷口情況優(yōu)先使用。碘酒、酒精組合皮膚刺激性大、患者耐受性差，可酌情使用。按照上述藥品的使用要求進行操作，一般清潔2～3遍，注意清潔間隔時間，并注意兼顧好傷口周圍皮膚消毒，以防引起傷口污染化膿。覆蓋傷口和消毒傷口的藥品相同，這樣所用藥品品種簡單，可持續(xù)發(fā)揮作用，治療效果確切。為防止?jié)B出粘連可采取無刺激油膏或凡士林紗布覆蓋，有條件者可外噴表皮生長因子。換藥后應將相關注意事項給患者或陪護交代清楚。傷口愈合期間，患者要保持良好健康的生活方式，如清淡飲食，不吃辛辣刺激性食物，保證充足睡眠等。傷口局部盡量抬高，有利于改善局部血液循環(huán)。采取預防性措施盡量防止傷口被污染，一旦發(fā)生傷口污染要及時重新?lián)Q藥。為減少傷口污染機會，不要間隔時間過長，并且輔料固定一定要牢靠，防止摩擦或外力作用下脫落或移位。通過醫(yī)患相互配合，全身和局部配合，清潔傷口正常愈合就能在可控之中?？傊?，換藥過程中如能嚴格無菌操作，合理使用消毒和治療藥物，靈活掌握換藥時間和方法。囑咐患者做好相關配合，既可保證清潔傷口正常愈合，也可以減少抗生素的全身應用，一舉兩得。

1.2 污染傷口或肉芽水腫的感染傷口 對于污染或肉芽水腫的感染傷口，一般要求1 d換藥一次或間日換藥1次，分泌物多者可1 d換藥2次。通過換藥可有效清潔、消毒感染傷口，清除變質(zhì)壞死組織。確保傷口引流通暢，盡快控制傷口感染。感染傷口消毒時，應從外向內(nèi)消毒，且全面消毒不留死角。消毒要徹底，盡量反復多遍消毒，每次消毒要注意時間間隔。如果用碘酒、酒精消毒一定待碘酒晾干后再進行脫碘，確保碘酒的消毒效果，清創(chuàng)前、后都要消毒。由于操作時間相對較長，換藥過程中一定要嚴格規(guī)范操作，以防止新的污染和感染。感染傷口換藥使用的藥物除消毒藥物外，還要根據(jù)傷口局部情況使用殺菌藥物[3]，以保證換藥后能夠有足量的抗菌藥物在局部持續(xù)殺菌控制感染。常用殺菌藥物有夫西地酸乳膏、紅霉素軟膏、莫匹羅星乳膏等，根據(jù)情況規(guī)范應用。同時應用清潔消毒敷料濕敷，殺菌藥物要涂抹均勻，尤其是傷口深處和死角要作為重點部位，保證效果。涂抹抗炎藥膏后，為有持續(xù)的消毒效果，也應將消毒藥品如絡合碘等濕敷在紗布條上，將紗布條填塞到傷口的應有部位，這樣消毒藥品和抗炎藥物共同起效，對傷口好轉(zhuǎn)起著雙重作用。消毒敷料覆蓋，可以根據(jù)環(huán)境溫、濕度進行調(diào)整，原則上盡量保證覆蓋效果。有條件的情況下可配合紅外線局部理療或局部熱療，促進感染傷口的控制和愈合[4]。

1.3 分泌物多而肉芽不水腫的傷口 分泌物多而肉芽不水腫的傷口可隔天換藥1次，寒冷季節(jié)可適當延長時間。對于分泌物多而肉芽不水腫的傷口，既要有效清除分泌物又要盡量保護好新生的肉芽組織，原則上應使用刺激性小的消毒藥物，如碘伏消毒。消毒后同樣消毒藥品和抗炎藥一起使用。處理重點是深部傷口，局部消毒藥物和抗炎藥物用量要足，覆蓋或涂抹均勻，不留死角。表淺傷口也應在先覆蓋消毒藥物的基礎上盡量多涂抹抗炎藥物，確保藥物能持續(xù)發(fā)生作用。通過局部合理應用消毒和抗炎藥物，減少組織分泌物，有效控制感染，保護健康肉芽組織生長。

1.4 肉芽組織超出皮緣的傷口 對于肉芽組織超出皮緣的傷口，在去除無用肉芽組織前，同樣需進行嚴格的局部消毒處理，確保肉芽組織不被新的污染。原則上應用碘伏等刺激性小的藥品消毒。用無菌剪刀剪去過高的肉芽組織，盡量修剪肉芽組織低于皮膚稍許，邊緣要處理好。肉芽組織處理后，再次局部消毒處理。如果有明顯出血，應局部壓迫止血，直到無活動性出血為止。肉芽組織表面先使用抗炎軟膏涂抹，起到止血和抗炎作用，再用消毒紗布覆蓋。必要時換藥后繼續(xù)局部壓迫止血，防止活動后出血而影響傷口愈合。深部傷口在應用抗炎藥物和消毒藥品時要填塞到位，均勻足量，防止?jié)B血、積血等，影響傷口愈合。

1.5 肉芽不健康的傷口 此類傷口換藥的目的主要是在清潔傷口的基礎上去除不健康的肉芽，促進健康肉芽生長。處理不健康肉芽組織前需嚴格局部消毒，在規(guī)范消毒的基礎上恰當?shù)奶幚砗萌庋拷M織。用刮勺或剪刀清除不健康肉芽，以稍微滲血為度。盡量把變質(zhì)腐爛組織清除干凈，清除后及時壓迫止血。待無滲血后，先涂抗炎藥物，再覆蓋消毒紗布，把深部傷口處理作為重點，不留死角和潛在腔隙，包扎傷口時盡量適當加壓，防止換藥后滲血。

1.6 長期不愈合的傷口 難愈性傷口是傷口處理的難點。對于難愈性傷口，應及時去除傷口內(nèi)不健康組織，保證傷口內(nèi)不留遺物或死腔。如傷口處皮膚間隙過大，在清潔消毒傷口的基礎上，可使用膠布牽拉，盡量縮小皮緣間距，以利于傷口愈合。同時要全面分析傷口久治不愈的原因，進行全面的健康檢查。如果患者有慢性基礎性疾病，如糖尿病、內(nèi)分泌紊亂、結(jié)核病等，進行相應的針對性治療，有效控制全身性疾病。雙管齊下，為局部傷口的清潔、生長打下基礎。

另外，特殊情況下的傷口，如哺乳期婦女乳腺傷口、會陰部傷口、關節(jié)部位的傷口等。在治療時要充分考慮傷口的特殊性，采取有針對性的換藥方法和合適的固定方式。要告誡患者相應的注意事項，盡量減少污染。

2 幾種特殊傷口的換藥

2.1 指（趾）端外傷 由于指（趾）端外傷傷口局部血供差，愈合相對較慢，常規(guī)要求每日（最多間日）換藥1次。如果指（趾）端外傷傷口干凈、不深、沒有異物、分泌物不多，且無糖尿病等基礎性疾病者，傷口表面應用碘伏浸潤濕敷，再根據(jù)情況使用凡士林軟膏或抗生素軟膏覆蓋，通常能在2周內(nèi)愈合。

2.2 狗、貓咬傷 狗、貓咬傷后，及時用碘伏加生理鹽水稀釋液沖洗傷口，再用碘伏外涂并暴露。同時要注射狂犬疫苗和破傷風抗毒素。如傷口有感染跡象，應局部使用抗生素治療，既在碘伏消毒、清潔傷口的基礎上，外涂抗生素軟膏，再以絡合碘紗布濕敷，換藥間隔時間視傷口情況而定。

2.3 燒傷 首先用冷水持續(xù)沖洗燒傷創(chuàng)面或濕敷，時間30 min～1 h。在自覺燒灼樣疼痛減輕后，碘伏清潔消毒，外涂京萬紅軟膏。軟膏涂抹均勻，并超出燒傷面積約1 cm包扎固定，也可根據(jù)環(huán)境溫度和患者自身情況暴露創(chuàng)面。一般燒傷創(chuàng)面濕敷越早，滲出液越少，起水泡情況就會較輕。小水泡者可不抽液處理；較大水泡者，可消毒后剪去水泡或用注射器抽出液體。常規(guī)碘伏清潔消毒，外涂京萬紅軟膏，涂抹均勻并超出燒傷面積。盡量抬高患處，間日換藥1次。

2.4 甲溝炎 用絡合碘或碘伏清潔消毒，外涂魚石脂軟膏，碘伏紗布覆蓋，間日換藥。高出的新鮮肉芽組織，先用魚石脂軟膏涂抹，數(shù)次換藥效果不明顯者，剪除肉芽組織并壓迫止血。止血后涂抹抗生素軟膏，碘伏紗布濕敷。對甲下、甲根化膿者可考慮拔甲[5]，拔甲止血后涂抹抗生素軟膏，碘伏紗布加壓包扎止血。

2.5 癤腫 癤為單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性炎癥，多無全身癥狀；癰為多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性炎癥。對于癤腫，先用碘伏清洗消毒，并及時清除變性化膿壞死組織，消除死腔。消毒后用抗生素軟膏和絡合碘紗條雙填塞并覆蓋，達到既持續(xù)清潔消毒傷口，又抗感染的目的。根據(jù)癤腫化膿情況確定換藥次數(shù)，每日1次或2次，必要時口服抗生素抗感染治療。

3 討論

換藥又稱更換敷料，雖然不同的傷口有不同的特點，但換藥的目的是明確的，要求按不同的情況選擇用藥、引流和其他處理。主要是觀察傷口、清潔創(chuàng)面、除去分泌物和壞死組織、通暢引流和覆蓋敷料。換藥是預防和控制創(chuàng)面感染，消除妨礙傷口愈合因素，促進傷口愈合的一項重要外科操作。換藥前需要與患者進行交流溝通，及時了解傷口原因、處置措施和治療進展情況。以便更好的準備換藥所需要的物品，采取有針對性地處置措施。認真做好換藥前的各項準備。環(huán)境準備方面如室內(nèi)每天要定時消毒，定期采樣培養(yǎng)，非換藥人員不得入內(nèi)，設專人負責，物品分區(qū)存放，備好各種換藥物品，確保處于無菌狀態(tài)。換藥室要空氣清潔，光線充足，溫度適宜。直接器械準備有：無菌盤、無菌鑷子、手術(shù)剪、刮勺、持物鉗等。耗材包括換藥包、敷料、棉球、棉簽、消毒液、鹽水、抗生素軟膏或溶液、膠布等。人員方面要修剪指甲、洗手、衣帽整潔，戴好口罩，注意換藥時不能對著傷口咳嗽或說話等。要依據(jù)基本換藥順序，先換清潔傷口，其次是污染傷口，后換感染傷口，最后換需消毒隔離的傷口。遵循基本的換藥原則，嚴格無菌操作。要樹立愛傷觀念，取得合適體位，保護患者隱私，解除敷料輕巧，盡量減輕患者的恐懼和痛苦。執(zhí)行好精準輕細操作原則、規(guī)范物品使用原則、合理用藥原則以及醫(yī)患密切配合原則[6]。既嚴格落實基本原則，細節(jié)方面也要謹慎小心。動作要熟練迅速，正確物品傳遞，放置引流則要固定牢靠，避免過久暴露傷口，特殊部位換藥要采取特殊方法，換藥后發(fā)現(xiàn)不妥之處及時調(diào)整，合理安排換藥間隔等。只要遵循了換藥的基本原則，注重每個操作細節(jié)，各類不同的傷口基本都能達到預期的治療效果。換藥后整理好患者床單衣物，將污穢敷料倒入污物桶內(nèi)，換藥用過的醫(yī)用彎盤和器械放入洗滌池中洗凈，消毒后備用。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，特殊感染傷口所換下的敷料和器械必須特殊處理，防止交叉感染。