孟永霞，周春蘭，陳 霞

1 病例資料

男，39歲，殲擊機(jī)飛行員，總飛行時(shí)間1 600 h。2020年9月9日在某療養(yǎng)中心大體檢時(shí)心電圖示T波異常，心得安試驗(yàn)結(jié)果陰性。結(jié)論：飛行暫不合格，轉(zhuǎn)體系醫(yī)院診治。9月12日至體系醫(yī)院就診，以“心電圖異?！笔杖朐?，患者無不適主訴，查體未見異常。心電圖示：Ⅱ?qū)?lián)T波低平，Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。冠狀動(dòng)脈（簡稱冠脈）CT血管成像（CTA）示：右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇，近段管腔受壓變窄?？紤]冠脈先天畸形，右冠脈受壓缺血，為進(jìn)一步診治及航空醫(yī)學(xué)鑒定于9月23日轉(zhuǎn)診到空軍特色醫(yī)學(xué)中心。入院后行冠狀動(dòng)脈造影示：右冠脈起源于左冠竇，主干及分支未見明顯狹窄；血管內(nèi)超聲可見右冠脈近段呈橢圓形，管腔面積9.6 mm2，遠(yuǎn)端相鄰參考節(jié)13.3 mm2，未見明顯斑塊負(fù)荷；多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)達(dá)峰值時(shí)，無明顯新發(fā)室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段性異常，左室收縮儲(chǔ)備功能良好；心臟磁共振平掃未見異常；除外冠心病診斷。結(jié)論：飛行合格。

2 討論

右冠狀動(dòng)脈開口于左冠竇（the anomalous right coronary artery arising at the left sinus of valsalve，ARCA-L）是一種先天性冠狀動(dòng)脈起源異常類型，該類型最為常見，有報(bào)道認(rèn)為[1]ARCA-L占冠脈起源異?？倲?shù)的76.5%，大多數(shù)成人先天性冠狀動(dòng)脈起源異常的冠狀動(dòng)脈血流正常，常無明顯的癥狀，往往是在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。但ARCA-L是具有影響心肌灌注潛在危險(xiǎn)的冠狀動(dòng)脈起源異常類型[2]，當(dāng)異常血管走行于主動(dòng)脈壁內(nèi)、開口處與根竇部呈銳角或切線位、管腔受主肺動(dòng)脈擠壓變窄等時(shí)，因劇烈運(yùn)動(dòng)、心輸出量增加，異常走行冠脈受擠壓管腔間斷性狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血引起胸痛、心悸等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)心肌梗死、心律失常，甚至猝死[3]。

本例是在體檢中發(fā)現(xiàn)心電圖T波改變，經(jīng)冠脈CTA明確為ARCA-L。再經(jīng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲了解左、右冠狀動(dòng)脈起源部位、內(nèi)徑及走行、與主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈的關(guān)系、血流起源及方向、血流灌注狀況[4]，這是明確冠狀動(dòng)脈起源異常者有無冠心病、心律失常潛在危險(xiǎn)的重要手段，對(duì)于空勤人員的醫(yī)學(xué)鑒定提供關(guān)鍵的有力依據(jù)。我軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，心臟、血管疾病飛行不合格。但是隨著醫(yī)學(xué)專科檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，該飛行員確診為ARCA-L，經(jīng)相關(guān)的系統(tǒng)檢查后，除外影響心肌灌注潛在的危險(xiǎn)，結(jié)論：飛行合格。

因此，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查手段不斷更新，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可以最大限度提供航空醫(yī)學(xué)鑒定依據(jù)，減少了飛行員的停飛率和地面觀察率，保障飛行安全，大大提高空中戰(zhàn)斗力。