孫玉濤，盧秀春，劉彥彬

（河北省唐山市第五醫(yī)院，河北 唐山 063000）

精神分裂癥多伴認(rèn)知功能損害［1－2］，幻聽(tīng)為其常見(jiàn)癥狀［3］。部分慢性精神分裂癥患者經(jīng)治療后大部分癥狀可緩解，但殘留幻聽(tīng)癥狀，對(duì)于頑固性幻聽(tīng)需積極治療［4］。既往臨床常用經(jīng)顱電刺激治療，該法屬無(wú)創(chuàng)性物理治療，通過(guò)對(duì)大腦相應(yīng)功能區(qū)域的電信號(hào)刺激，產(chǎn)生大腦功能的興奮或抑制效應(yīng)，從而發(fā)揮治療作用，但單用效果欠佳，難以根治，且易復(fù)發(fā)［5－6］。帕利哌酮對(duì)精神分裂癥有良好的治療作用［7］。本研究中探討了小劑量帕利哌酮聯(lián)合經(jīng)顱電刺激治療頑固性幻聽(tīng)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》（CCMD－3）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診［8］；均伴有頑固性幻聽(tīng)；年齡30～70歲；對(duì)經(jīng)顱電刺激治療耐受；對(duì)帕利哌酮無(wú)禁忌證。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他精神障礙性疾病；病歷資料不全；未嚴(yán)格執(zhí)行本方案；妊娠期或哺乳期；肝腎功能不全；入組前已使用其他藥物治療。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017年12月至2020年12月收治的頑固性幻聽(tīng)患者120例，按治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，各60例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝60）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n＝60）

1.2 方法

兩組患者均予YRD－10型經(jīng)顱電刺激治療儀（北京依瑞德科技有限公司）行電刺激治療，選用8字型線圈，刺激患者左側(cè)前額葉外側(cè)皮質(zhì)投射區(qū)域；治療參數(shù)設(shè)置：刺激頻率10 Hz、刺激強(qiáng)度80%～120%運(yùn)動(dòng)閾值，治療序列共30組，每個(gè)序列電刺激時(shí)間為5 s，間隔30 s，每日1次，每周治療5 d后休息2 d，觀察患者的耐受情況。觀察組患者每日晨加服帕利哌酮緩釋片（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203265，規(guī)格為每片3 mg），每次1片。兩組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

癥狀評(píng)分：以陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀量表（PANSS）、聽(tīng)幻覺(jué)量表（AHRS）、社會(huì)功能缺陷量表（SDSS）評(píng)分評(píng)估癥狀改善情況。PANSS量表滿分為100分，分值越高表明精神癥狀越嚴(yán)重；AHRS量表滿分為30分，分值越高表明幻聽(tīng)癥狀越嚴(yán)重；SDSS量表滿分為30分，分值越高表明社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。

神經(jīng)遞質(zhì)水平：采集患者空腹靜脈血各約3 mL，抗凝，3000 r／min離心15 min，分離，得血清。采用imark 20型多功能酶標(biāo)儀（美國(guó)BioTek公司），以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清的N－甲基天冬氨酸（NMDA）、5－羥色胺（5－HT）、多巴胺（DA）水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自廣州達(dá)瑞生物科技公司，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

神經(jīng)電生理指標(biāo)：采用DB1020型聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位儀（丹麥Radiometer公司）檢測(cè)患者的P300，N2－P3，ERN水平。

療效判定［9］：顯效，幻聽(tīng)癥狀消退，聽(tīng)力恢復(fù)正常水平，AHRS評(píng)分降幅＞80%；有效，幻聽(tīng)癥狀、聽(tīng)力水平均有顯著改善，AHRS評(píng)分降幅≥30%且≤80%；無(wú)效，幻聽(tīng)癥狀、聽(tīng)力水平和AHRS評(píng)分均無(wú)改善。總有效＝顯效＋有效。

安全性：觀察患者治療期間惡心嘔吐、腹瀉腹痛、肝功能異常、血壓異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表6。

表2 兩組患者各項(xiàng)癥狀評(píng)分比較（±s，分，n＝60）Tab.2 Comparison of symptom scores between the two groups（±s，point，n＝60）

表2 兩組患者各項(xiàng)癥狀評(píng)分比較（±s，分，n＝60）Tab.2 Comparison of symptom scores between the two groups（±s，point，n＝60）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表3和表4同。Note:Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.3 and Tab.4.

組別PANSS AHRS SDSS觀察組對(duì)照組t值 P值治療前72.38±9.1274.02±9.040.9890.325治療后45.12±5.38*51.32±5.89*6.0200.000治療前23.54±4.1224.14±4.560.7560.451治療后11.30±3.01*14.35±3.56*5.0680.000治療前25.76±4.1525.01±4.580.9400.349治療后14.87±3.62*17.93±3.81*4.5100.000

表3 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（±s，n＝60）Tab.3 Comparison of neurotransmitter levels between the two groups（±s，n＝60）

表3 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（±s，n＝60）Tab.3 Comparison of neurotransmitter levels between the two groups（±s，n＝60）

組別NMDA（ng／L） 5－HT（ng／L） DA（μg／L）觀察組對(duì)照組t值 P值治療前122.38±10.76124.11±10.240.9020.369治療后65.78±6.38*72.39±6.98*5.4140.000治療前83.54±8.1284.14±8.130.4040.687治療后41.76±5.61*47.35±5.96*5.2900.000治療前7.76±1.357.41±1.381.4040.163治療后4.07±0.69*4.97±0.80*6.5990.000

表4 兩組患者神經(jīng)電生理指標(biāo)水平比較（±s，mV，n＝60）Tab.4 Comparison of neuro electrophysiological indexes between the two groups（±s，mV，n＝60）

表4 兩組患者神經(jīng)電生理指標(biāo)水平比較（±s，mV，n＝60）Tab.4 Comparison of neuro electrophysiological indexes between the two groups（±s，mV，n＝60）

組別P300 N2－P3 ERN觀察組對(duì)照組t值 P值治療前12.41±2.9812.11±2.740.5740.567治療后21.41±4.10*18.09±3.32*4.8750.000治療前8.17±1.988.54±1.941.0340.303治療后14.26±3.01*12.01±2.96*4.1280.000治療前17.43±4.3118.41±4.381.2350.219治療后31.87±5.61*27.54±4.82*4.5350.000

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n＝60］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n＝60］

3 討論

幻聽(tīng)是重性精神分裂癥的常見(jiàn)癥狀，在精神科臨床最常見(jiàn)，可作為臨床診斷、判斷精神分裂癥嚴(yán)重程度及療效的重要依據(jù)，患者的行為能力和生活質(zhì)量均受到嚴(yán)重影響，應(yīng)給予積極、有效的干預(yù)［10］。臨床既往治療頑固性幻聽(tīng)多是從精神分裂癥的角度進(jìn)行干預(yù)。經(jīng)顱電刺激是目前臨床常用的一種物理治療手段，通過(guò)對(duì)患者顱腦部位給予低頻脈沖電流刺激，電流在線圈中產(chǎn)生磁場(chǎng)，電刺激信號(hào)作用于患者大腦的相應(yīng)功能區(qū)域，對(duì)大腦功能產(chǎn)生興奮或抑制效應(yīng)，從而改善神經(jīng)功能細(xì)胞的紊亂狀態(tài)，但經(jīng)顱電刺激難以根治頑固性幻聽(tīng)，并易復(fù)發(fā)［11］，仍需聯(lián)合其他治療方案以進(jìn)一步提高療效。

表5 兩組患者臨床療效比較［例（%），n＝60］Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n＝60］

帕利哌酮為新型抗精神分裂癥藥物，是利培酮的活性代謝產(chǎn)物，治療作用良好。本研究結(jié)果顯示，觀察組相比于對(duì)照組的臨床療效有明顯提升，表明小劑量帕利哌酮對(duì)于頑固性幻聽(tīng)有良好的治療效果；觀察組患者的PANSS，AHRS，SDSS等癥狀評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明小劑量帕利哌酮的應(yīng)用能改善患者的精神分裂癥癥狀，降低幻聽(tīng)癥狀程度，進(jìn)而改善患者的社交功能障礙。帕利哌酮通過(guò)拮抗機(jī)體的5－HT3受體和DA2受體，阻斷突觸前膜對(duì)5－HT的再攝取，延長(zhǎng)和增強(qiáng)5－HT的作用［12－13］。另外，帕利哌酮對(duì)腎上腺素受體和組胺受體均有一定的阻斷作用，可進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)精神分裂癥的治療效果［14］。頑固性幻聽(tīng)的發(fā)生表明患者的精神分裂癥癥狀加重，伴隨著多種精神活動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)（包括NMDA，5－HT，DA）水平的異常改變［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的NMDA，5－HT，DA水平均低于對(duì)照組，表明帕利哌酮的應(yīng)用能糾正患者神經(jīng)遞質(zhì)水平的異常升高，從分子生物學(xué)角度證實(shí)了帕利哌酮對(duì)頑固性幻聽(tīng)的良好治療作用。此外，頑固性幻聽(tīng)患者在病情進(jìn)展過(guò)程中伴隨著神經(jīng)電生理活動(dòng)的異常。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的神經(jīng)電生理指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，從電生理角度證實(shí)了聯(lián)合治療方案對(duì)頑固性幻聽(tīng)的良好效果［16］。且觀察組加用小劑量帕利哌酮后，患者的不良反應(yīng)未明顯增加。

綜上所述，小劑量帕利哌酮聯(lián)合經(jīng)顱電刺激治療頑固性幻聽(tīng)可明顯改善患者的癥狀評(píng)分、神經(jīng)遞質(zhì)水平和神經(jīng)電生理指標(biāo)。