張 毅，孫建明，嚴(yán) 兵，蘇 琴

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，云南 昆明 650228）

尿道下裂為常見先天畸形疾?。?］，發(fā)病率為0.8%［2］，目前唯一的根治方式為手術(shù)矯正［3］。嬰幼兒尿路感染的發(fā)病率相對(duì)較高，若反復(fù)感染，可能導(dǎo)致腎瘢痕，甚至?xí)霈F(xiàn)繼發(fā)性高血壓及慢性腎功能衰竭［4－5］。引起尿路感染的一個(gè)主要原因是尿道下裂術(shù)后并發(fā)細(xì)菌感染，圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用是重要解決措施［6－7］，也是提高尿道下裂修復(fù)成功率的重要因素［8］。臨床尿路感染治療的抗菌藥物品種較多，包括頭孢唑林、頭孢呋辛、哌拉西林他唑巴坦、氧氟沙星、慶大霉素等，需在合理使用的同時(shí)減輕患兒家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)防感染［9］。本研究中探討了循證藥學(xué)下圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用五水頭孢唑林對(duì)尿道下裂患兒術(shù)后細(xì)菌感染及康復(fù)時(shí)間的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第10版國(guó)際疾病分類（ICD－10）標(biāo)準(zhǔn)并確診，擬行陰莖矯直術(shù)＋尿道下裂尿道成形術(shù)（陰囊成形術(shù)＋尿道口成形術(shù)）；年齡1～15歲；術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)均正常，無(wú)引起全身多個(gè)系統(tǒng)或臟器病變的全身性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有其他尿路侵入性操作；術(shù)前合并感染，如泌尿系統(tǒng)及肺部感染等；術(shù)前2周有抗菌藥物治療史；尿道下裂術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需再次手術(shù)。

病例選擇與分組：選取我院2019年7月至2020年7月收治的尿道下裂患兒176例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各88例。觀察組患兒年齡1～15歲，平均（5.57±4.23）歲；平均體質(zhì)量（25.25±5.26）kg。對(duì)照組患兒年齡1～15歲，平均（5.49±4.19）歲；平均體質(zhì)量（25.37±4.96）kg。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒圍術(shù)期均預(yù)防性應(yīng)用注射用五水頭孢唑林（深圳華潤(rùn)九新藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060600，規(guī)格為每支0.5 g），于手術(shù)前0.5～1.0 h靜脈注射，單次劑量為50 mg／kg。觀察組患兒在此基礎(chǔ)上，制訂醫(yī)院尿道下裂圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用方案：1）采用循證藥學(xué)方法制訂尿道下裂的臨床路徑、感染控制管理規(guī)范及圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物方案。2）定期對(duì)治療團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則及內(nèi)容、無(wú)菌操作及滅菌技術(shù)、手術(shù)操作技巧、感控防范措施、術(shù)后護(hù)理等知識(shí)的培訓(xùn)。3）定期對(duì)手術(shù)患兒的預(yù)防用藥方案、無(wú)菌操作技術(shù)、感染管理監(jiān)控、手術(shù)方法、術(shù)后護(hù)理等項(xiàng)目進(jìn)行檢查、指導(dǎo)。

手術(shù)完成后，每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性。當(dāng)不再需要導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)盡早拔除。發(fā)生尿路感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，同時(shí)留取患兒尿標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患兒圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物后術(shù)中追加用藥情況，導(dǎo)尿管留置時(shí)間，術(shù)后切口細(xì)菌感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況，住院時(shí)間、抗菌藥物預(yù)防性用藥維持時(shí)間、住院費(fèi)用及抗菌藥物使用費(fèi)用。術(shù)后2周隨訪，觀察患兒排尿受阻、皮瓣血運(yùn)、尿道憩室、尿道狹窄、尿路感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。符合正態(tài)分布且方差齊性，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患兒抗菌藥物預(yù)防性用藥維持時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s，d，n＝88）Tab.2 Comparison of maintenance time of prophylactic use of antibiotics，postoperative indwelling time of urinary catheter and length of hospital stay between the two groups（±s，d，n＝88）

表2 兩組患兒抗菌藥物預(yù)防性用藥維持時(shí)間、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s，d，n＝88）Tab.2 Comparison of maintenance time of prophylactic use of antibiotics，postoperative indwelling time of urinary catheter and length of hospital stay between the two groups（±s，d，n＝88）

組別觀察組對(duì)照組t值 P值抗菌藥物預(yù)防性用藥維持時(shí)間4.56±1.016.58±1.12－12.5650.001導(dǎo)尿管留置時(shí)間9.42±1.2511.62±1.32－11.3520.001住院時(shí)間9±1.3210±1.67－4.4040.001

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。兩組患兒術(shù)中均未追加用藥。

表1 兩組患兒尿路感染及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n＝88］Tab.1 Comparison of the incidence of urinary tract infection and adverse reactions between the two groups［case（%），n＝88］

表3 兩組患兒住院費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用比較（±s，元，n＝88）Tab.3 Comparison of hospitalization expense and the cost of antibiotics between the two groups（±s，CNY，n＝88）

表3 兩組患兒住院費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用比較（±s，元，n＝88）Tab.3 Comparison of hospitalization expense and the cost of antibiotics between the two groups（±s，CNY，n＝88）

組別觀察組對(duì)照組t值 P值住院費(fèi)用9077.51±125.611009.10±210.23－73.9920.001抗菌藥物費(fèi)用425.80±25.6817.13±39.6－77.8510.001

3 討論

3.1 圍術(shù)期抗菌藥物品種選擇

引起尿道下裂術(shù)后感染的污染菌主要有大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等革蘭陰性桿菌及金黃色葡萄球菌等［10］。頭孢唑林對(duì)部分大腸埃希菌、奇異變形桿菌和肺炎克雷伯菌具有良好抗菌活性。傷寒桿菌、志賀菌屬和奈瑟菌屬對(duì)本品敏感。國(guó)外專業(yè)臨床實(shí)踐指南推薦頭孢唑林為經(jīng)泌尿道的泌尿外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥［11］?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》推薦第1代、第2代頭孢菌素類（有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的主要為頭孢唑林、頭孢呋辛）或氟喹諾酮類［12］。本研究中所選五水頭孢唑林抗菌譜廣，對(duì)除腸球菌屬、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌屬外的其他革蘭陽(yáng)性球菌均有良好抗菌活性，肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌對(duì)本品高度敏感。五水頭孢唑林藥物溶液的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于頭孢唑林［13］。循證醫(yī)學(xué)研究顯示，五水頭孢唑林作為圍術(shù)期預(yù)防性用藥的效果與頭孢唑林無(wú)明顯差異，但抗感染效果更佳；兩藥預(yù)防Ⅰ類切口手術(shù)感染的有效率無(wú)差異，均為100%［14］。

3.2 圍術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及維持時(shí)間

手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物一般應(yīng)短療程使用，對(duì)常規(guī)擇期手術(shù)，頭孢菌素類推薦術(shù)前0.5～1.0 h給藥，即可保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。清潔－污染手術(shù)（Ⅱ類切口）和污染手術(shù)（Ⅲ類切口）的預(yù)防用藥時(shí)間為24 h，污染手術(shù)必要時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間延長(zhǎng)至48 h。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48 h，耐藥菌感染概率增加［12］。本研究結(jié)果顯示，藥學(xué)、感控、護(hù)理等多學(xué)科干預(yù)后明顯減少了抗菌藥物的使用、縮短了住院時(shí)間。有研究表明，擇期手術(shù)術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)天甚至用藥到拆線并不能進(jìn)一步降低手術(shù)部位的感染發(fā)生率［14］。兒童肝腎功能及免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，自身防御能力不足，易受外界各種致病因素影響而導(dǎo)致切口易感染?！赌虻老铝褜＜夜沧R(shí)》［1］中未提及尿道下裂圍術(shù)期預(yù)防性用藥方案。

3.3 手術(shù)部位切口感染因素

手術(shù)部位切口感染主要的危險(xiǎn)因素包括患者和手術(shù)兩方面?；颊叩闹饕蛩匕挲g、營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、免疫功能、健康狀況等，手術(shù)的主要因素包括術(shù)前住院時(shí)間、備皮方式及時(shí)間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌操作、手術(shù)操作技術(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等［15］。本研究中采用循證藥學(xué)方法，在尿道下裂手術(shù)決策中將臨床證據(jù)，臨床、感染管理、藥學(xué)和護(hù)理等專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，以及患兒（家長(zhǎng)）現(xiàn)狀和意愿相結(jié)合，制訂尿道下裂的臨床路徑、感染控制管理規(guī)范及圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物方案，從圍術(shù)期抗菌藥物品種選擇、給藥方法、預(yù)防性用藥維持時(shí)間、手術(shù)期間無(wú)菌操作技術(shù)、術(shù)后護(hù)理等方面制訂了明確方案，同時(shí)進(jìn)行全程化管控，并強(qiáng)化無(wú)菌操作原則，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)時(shí)段做好預(yù)防控制措施，極大地改善了患兒的術(shù)后感染情況［16］。

3.4 術(shù)后感染率及藥品不良反應(yīng)

多項(xiàng)研究表明，尿道下裂術(shù)后切口感染是多因素共同作用的結(jié)果［17］，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)是影響術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面暴露時(shí)間延長(zhǎng)，與細(xì)菌接觸的概率增加。這就需要醫(yī)護(hù)人員熟練掌握手術(shù)操作技巧及注意事項(xiàng)，在保證手術(shù)效果的前提下，提高效率，縮短手術(shù)時(shí)間，從而降低感染率。本研究中從患兒的角度來(lái)看，循證藥學(xué)用于指導(dǎo)抗感染藥物的預(yù)防性使用，不僅降低了手術(shù)部位的感染率和藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)還減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兩組患兒尿路感染和不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異，但在導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、預(yù)防性用藥維持時(shí)間及住院費(fèi)用、抗菌藥物使用費(fèi)用方面均存在顯著差異。

綜上所述，兒童尿道下裂圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用是泌尿外科關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)。尿道下裂患兒圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用五水頭孢唑林的同時(shí)通過(guò)循證藥學(xué)方法干預(yù)，可縮短患兒的住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，并減輕患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。