孫 斌,劉進(jìn)煉,劉正宇,王 振

(江蘇省蘇州市九龍醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

脛骨骨折為臨床常見長骨骨折，由于脛骨前方無豐富肌肉覆蓋，易遭受車禍、高處墜落等暴力影響而產(chǎn)生骨折，隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通運輸業(yè)不斷發(fā)展，脛骨骨折發(fā)病率有逐漸增高趨勢。髓內(nèi)釘內(nèi)固定是臨床治療脛骨骨折的有效手段，具有微創(chuàng)特點，有助于膝關(guān)節(jié)功能早期康復(fù)[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不同入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定對脛骨骨折的療效、安全性均會產(chǎn)生明顯影響[2]。經(jīng)髕韌帶入路為一種傳統(tǒng)入路方式，療效尚可，但研究報道，其術(shù)中操作時會牽拉髕韌帶，造成髕骨下神經(jīng)損傷，引起膝關(guān)節(jié)疼痛，限制手術(shù)療效提升[3]。近年來，研究指出，髕上入路手術(shù)治療脛骨中下段骨折可緩解術(shù)后疼痛，提升膝關(guān)節(jié)功能遠(yuǎn)期恢復(fù)效果[4]。白細(xì)胞介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)為炎癥因子，可反映手術(shù)創(chuàng)傷情況；骨鈣素(Osteocalcin,BGP)、降鈣素(Calcitonin,CT)、總骨Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(Total Nterminal propeptide of type I procollagen,Total-PINP)、β-膠原降解產(chǎn)物(β-C-terminal telopeptide of type I collagen,β-CTX)為骨性標(biāo)志物，表達(dá)與患者骨折愈合過程密切相關(guān)。本研究旨在進(jìn)一步對比分析不同入路(髕上入路、經(jīng)髕韌帶入路)髓內(nèi)釘內(nèi)固定對脛骨骨折患者并發(fā)癥、上述炎癥因子、骨性標(biāo)志物及預(yù)后等指標(biāo)的影響，觀察兩組應(yīng)用價值，以期為疾病治療提供一定支持?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2018年2月至2020年2月我院125例脛骨骨折患者臨床資料，依據(jù)治療方案不同分為髕上組(n=63)、經(jīng)髕韌帶組(n=62)。兩組一般資料(年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、骨折AO/OTA分型、致傷原因、合并癥等)均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)致傷原因交通事故 高處墜落 跌倒摔傷 其它合并癥高脂血癥 糖尿病 高血壓髕上組6328(44.44)12(19.05)14(22.22)9(14.29)13(20.63)12(19.05)21(33.33)經(jīng)髕韌帶組6225(40.32)16(25.81)13(20.97)8(12.90)10(16.13)10(16.13)18(29.03)t/χ20.8290.4230.1840.269P0.8430.5160.6680.604

1.2選取標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)臨床表現(xiàn)與正側(cè)位X線檢查證實為脛骨干骨折；②年齡18～60歲；③閉合性骨折；④外傷所致骨折；⑤符合髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①陳舊性、病理性、開放性骨折；②合并膝關(guān)節(jié)炎、凝血功能異常；③合并其他部位骨折；④既往存在同側(cè)膝關(guān)節(jié)、脛骨骨折或手術(shù)史；⑤未成年患者或手術(shù)耐受性差老年患者；⑥合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染。

1.3方 法

1.3.1術(shù)前處理:兩組入院后均牽引制動跟骨結(jié)節(jié)，抬高患肢，予以20%甘露醇靜滴，若皮膚出現(xiàn)水泡則在消毒后采取穿刺抽吸；視患者病情與軟組織條件在1周左右采取手術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。

1.3.2具體手術(shù)方法:①髕上組：采取髕上入路手術(shù)，全麻，仰臥位，適當(dāng)墊高患肢膝關(guān)節(jié)，在髕骨上極2cm左右位置行一長約3cm的縱行切口，分離股四頭肌到關(guān)節(jié)腔，通過髕骨后方沿著結(jié)節(jié)間溝插入特制圓錐形套管針到脛骨表面，確認(rèn)進(jìn)針位置位于脛骨平臺中線處，透視確定導(dǎo)針位置；以近端擴(kuò)髓鉆順著導(dǎo)針鉆約4cm，確保力線方向防止穿透后側(cè)的脛骨皮質(zhì)；骨折斷端復(fù)位后插入3.0mm球頭導(dǎo)針到脛骨遠(yuǎn)端干骺區(qū)，精確測定釘長，選用合適規(guī)格髓內(nèi)釘；由9.0mm直徑的切割擴(kuò)髓頭進(jìn)行擴(kuò)髓，而后依次以遞增0.5mm直徑的擴(kuò)髓器逐漸增加擴(kuò)髓，至超過選用髓內(nèi)釘直徑1.0mm，放入脛骨交鎖髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端至干骺端，近端埋入皮質(zhì)10mm左右，采取X線片正側(cè)位透視，確定力線良好；首先以電磁定向?qū)Ш綄⑦h(yuǎn)端鎖釘，再通過連接桿鎖定近端，撤出連接桿，放置尾帽，沖洗關(guān)節(jié)腔，活動膝關(guān)節(jié)，觀測髕骨移動軌跡，關(guān)閉切口。②經(jīng)髕韌帶組：采取經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定，全麻，仰臥位，患肢屈曲直到小腿與手術(shù)臺垂直，于脛骨結(jié)節(jié)上方1.5cm左右偏內(nèi)側(cè)位置，髕韌帶中央行一長3cm左右縱行切口；分離并朝兩側(cè)牽拉髕韌帶，充分顯露進(jìn)釘點；于靠近髕韌帶止點脛骨結(jié)節(jié)位置插入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置；而后擴(kuò)髓、置釘、鎖定等其他操作同髕上組。

1.3.3術(shù)后處理:術(shù)后24h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，采取有效鎮(zhèn)痛管理，并在麻醉清醒后鼓勵患者采取髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)功能與肌力舒縮訓(xùn)練，在術(shù)后12d拆線；出院后采取無負(fù)重功能訓(xùn)練，逐漸過渡至部分負(fù)重、完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo):包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時間、術(shù)后3d疼痛程度，其中術(shù)后3d疼痛程度應(yīng)用視覺模擬評分量表(Visual analogue scale，VAS)評價，分值0～10分，分值越低疼痛程度越低。

1.4.2炎癥因子、骨性標(biāo)志物水平:①分別在術(shù)前、術(shù)后1d、3d采集患者空腹靜脈血樣4 mL，應(yīng)用離心機(jī)以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層血清，-20 ℃冰箱內(nèi)凍存待檢；以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清IL-1β、TNF-α水平，免疫比濁法測定血清CRP水平；②分別在術(shù)前、術(shù)后2周、4周采集患者空腹靜脈血樣4mL，離心取血清，方法同上，-20℃冰箱內(nèi)凍存待檢；以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清BGP、CT水平，化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清Total-PINP、β-CTX水平，試劑盒均購于南京建成生物工程研究所，有關(guān)操作均嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4.3膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能、臨床功能:分別在術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、12個月測定患者膝關(guān)節(jié)活動度(屈膝、伸膝最大角度)、膝關(guān)節(jié)功能、臨床功能情況，其中膝關(guān)節(jié)功能應(yīng)用美國特種外科醫(yī)院(American Special Surgery Hospital,HSS)評分系統(tǒng)評價，總分100分，評分越高膝關(guān)節(jié)功能越好；臨床功能應(yīng)用Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)(Johner wruhs scoring system，Johner-Wruhs)評價，總分100分，評分越高臨床功能越好。

1.5統(tǒng)計分析:使用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)。計量資料比較采取獨立樣本t檢驗與配對t檢驗，不同時間點、組間、交互作用下計量資料應(yīng)用重復(fù)測量分析，計數(shù)資料用比較采取χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo):兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；髕上組骨折愈合時間較經(jīng)髕韌帶組短，術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后3d VAS評分較經(jīng)髕韌帶組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)比較

2.2炎癥因子:整體分析顯示，兩組血清IL-1β、CRP、TNF-α水平組間、不同時間點及交互作用相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，髕上組血清IL-1β、CRP、TNF-α水平提高幅度更小。進(jìn)一步兩兩比較，組間比較，兩組術(shù)前血清IL-1β、CRP、TNF-α水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，髕上組術(shù)后1d、3d血清IL-1β、CRP、TNF-α水平均低于經(jīng)髕韌帶組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)比較，兩組術(shù)后1d、3d血清IL-1β、CRP、TNF-α指標(biāo)水平均較本組術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥因子比較

2.3骨性標(biāo)志物:整體分析顯示，兩組血清BGP、CT、Total-PINP、β-CTX水平組間、不同時間點及交互作用相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，髕上組血清BGP、CT、Total-PINP、β-CTX水平改善幅度更大。進(jìn)一步兩兩比較，組間比較，兩組術(shù)前血清BGP、CT、Total-PINP、β-CTX水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，髕上組術(shù)后2周、4周血清BGP、CT水平均高于經(jīng)髕韌帶組，Total-PINP、β-CTX水平均低于經(jīng)髕韌帶組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)比較，兩組術(shù)后2周、4周血清BGP、CT水平均較本組術(shù)前提高，Total-PINP、β-CTX水平均較本組術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后骨性標(biāo)志物比較

組別例數(shù)Total-PINP(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周β-CTX(μg/L)術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周髕上組6364.27±16.1348.37±11.29ab38.96±9.84ab0.70±0.120.46±0.07ab0.30±0.05ab經(jīng)髕韌帶組6266.84±15.0457.39±13.08b46.49±12.10b0.67±0.100.53±0.08b0.41±0.07bF組間,P組間F=9.174,P<0.001F=17.826,P<0.001F時間,P時間F=12.826,P<0.001F=22.958,P<0.001F交互,P交互F=10.938,P<0.001F=20.764,P<0.001

2.4并發(fā)癥:髕上組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)髕韌帶組低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

2.5膝關(guān)節(jié)活動度:整體分析顯示，兩組屈膝、伸膝最大角度組間、不同時間點及交互作用相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，髕上組屈膝、伸膝最大角度改善幅度更大。進(jìn)一步兩兩比較，組間比較，兩組術(shù)前屈膝、伸膝最大角度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，髕上組術(shù)后3個月、6個月、12個月屈膝、伸膝最大角度均大于經(jīng)髕韌帶組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)比較，兩組術(shù)后3個月、6個月、12個月屈膝、伸膝最大角度均較本組術(shù)前增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度比較度)

2.6HSS、Johner-Wruhs評分:整體分析顯示，兩組HSS、Johner-Wruhs評分組間、不同時間點及交互作用相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，髕上組HSS、Johner-Wruhs評分提升幅度更大。進(jìn)一步兩兩比較，組間比較，兩組術(shù)前HSS、Johner-Wruhs評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，髕上組術(shù)后3個月、6個月、12個月HSS、Johner-Wruhs評分均高于經(jīng)髕韌帶組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)比較，兩組術(shù)后3個月、6個月、12個月HSS、Johner-Wruhs評分均較本組術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組手術(shù)前后HSS Johner-Wruhs評分比較分)

2.7典型病例:經(jīng)髕韌帶組，XX，男，46歲，入院證實為脛骨骨折，采取經(jīng)髕韌帶入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定，術(shù)后骨折復(fù)位較好，癥狀減輕，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好；髕上組，XX，男，42歲，入院證實為脛骨骨折，采取髕上入路手術(shù)，術(shù)后骨折復(fù)位良好，癥狀顯著緩解，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。典型圖片，見圖1、2。

圖1 經(jīng)髕韌帶組典型病例圖片

圖2 髕上組典型病例圖片

3 討 論

髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬中心性彈性固定，能防止應(yīng)力阻擋，降低再骨折發(fā)生幾率，在脛骨骨折治療中受到廣泛青睞[5]。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，不同手術(shù)入路會對髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療效果與安全性產(chǎn)生一定影響，選擇一種更為安全有效入路方式對改善患者預(yù)后具有積極意義。

本研究對比分析了髕上入路、經(jīng)髕韌帶入路兩種入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定應(yīng)用于脛骨骨折的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，髕上組骨折愈合時間短于經(jīng)髕韌帶組，術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后3d VAS評分與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)髕韌帶組，術(shù)后各時間點屈膝、伸膝最大角度與HSS、Johner-Wruhs評分高于經(jīng)髕韌帶組。表明應(yīng)用髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療可減輕術(shù)后疼痛感，促進(jìn)骨折愈合，提升膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能及臨床功能，降低并發(fā)癥，整體效果優(yōu)于經(jīng)髕韌帶入路手術(shù)。葉猛等[6]研究報道，與經(jīng)髕骨韌帶入路比較，采取髕上入路手術(shù)治療脛骨干骨折可有效減輕術(shù)后髕前疼痛，提升膝關(guān)節(jié)功能，支持本研究結(jié)果。分析原因為，傳統(tǒng)經(jīng)髕韌帶入路手術(shù)因膝關(guān)節(jié)彎曲，為獲得正側(cè)位片，常需多次調(diào)節(jié)C形臂X線機(jī)位置，若脛骨較長，因屈曲位關(guān)系，會造成脛骨近端透視困難，增加透視次數(shù)；且術(shù)中髓內(nèi)釘置入與維持復(fù)位骨折較困難，易發(fā)生骨折延遲愈合、畸形愈合或不愈合現(xiàn)象；術(shù)中不可避免的會損傷髕韌帶與髕骨下神經(jīng)，對機(jī)體損傷較大，術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，延長住院時間，增加髕前部疼痛發(fā)生幾率；術(shù)后疼痛感強(qiáng)，骨折愈合較慢，也不利于功能康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)行，易影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、功能及臨床功能恢復(fù)[7]。而髕上入路手術(shù)術(shù)中脛骨水平軸和手術(shù)床接近平行，透視相對簡單，利于降低透視難度與次數(shù)；術(shù)中膝關(guān)節(jié)處于伸直位，對髕韌帶牽拉作用較輕微，易準(zhǔn)確確定進(jìn)釘點，且復(fù)位困難時可采取阻擋釘技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位，可避免由于骨折復(fù)位不良造成的骨折延遲愈合、畸形愈合或不愈合現(xiàn)象，維持良好下肢力線；切口避開髕韌帶，可減輕對髕韌帶與韌帶附近軟組織的損傷，減輕手術(shù)損傷，降低術(shù)后疼痛感，縮短住院時間，降低髕前部疼痛發(fā)生風(fēng)險，提高手術(shù)安全性；此外，有研究報道，髕上入路手術(shù)術(shù)后疼痛感輕，利于早期采取功能鍛煉，且骨折愈合快，利于進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，加速患者功能恢復(fù)[8]。

此外，臨床認(rèn)為，機(jī)體創(chuàng)傷程度與炎癥因子表達(dá)密切相關(guān)，創(chuàng)傷越嚴(yán)重，機(jī)體炎癥因子合成與釋放水平提升越顯著，且與脛骨骨折患者預(yù)后關(guān)節(jié)功能狀況有關(guān)[9]。IL-1β、CRP、TNF-α均為炎癥因子，機(jī)體出現(xiàn)炎癥刺激時，其表達(dá)可顯著增高，且水平與炎癥刺激程度呈正相關(guān)[10]。在骨折愈合過程中，成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞活性會發(fā)生顯著變化，測定有關(guān)指標(biāo)水平可客觀反映骨重建過程。BGP、CT、Total-PINP、β-CTX均為骨性標(biāo)志物，其中BGP可反映成骨細(xì)胞的成骨能力，CT可降低破骨細(xì)胞活性，阻止骨吸收，提升成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨痂形成及重建；Total-PINP、β-CTX可反映破骨細(xì)胞活性，高表達(dá)可提示骨吸收程度較高[11]。本研究顯示，髕上組術(shù)后血清IL-1β、CRP、TNF-α與Total-PINP、β-CTX水平均低于經(jīng)髕韌帶組，血清BGP、CT水平均高于經(jīng)髕韌帶組。提示應(yīng)用髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療機(jī)體炎癥反應(yīng)較輕，且可促進(jìn)骨性標(biāo)志物水平改善，利于骨折愈合，亦從側(cè)面證實應(yīng)用髕上入路治療的優(yōu)越性。分析原因為，與經(jīng)髕韌帶入路手術(shù)相比，髕上入路手術(shù)對髕韌帶與附近組織損傷輕，術(shù)后疼痛感輕，術(shù)后可早期采取功能鍛煉，利于骨重建及愈合，且骨折復(fù)位良好，也利于降低由于骨折復(fù)位不良引起的骨折延遲愈合、畸形愈合或不愈合現(xiàn)象，進(jìn)而更有利于改善骨性標(biāo)志物表達(dá)。

綜上所述，應(yīng)用髕上入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折能降低術(shù)后疼痛程度，加速骨性標(biāo)志物水平改善與骨折愈合，提高膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能及臨床功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且機(jī)體炎癥反應(yīng)輕，效果優(yōu)于經(jīng)髕韌帶入路手術(shù)。但本研究未對術(shù)后各炎癥指標(biāo)與骨性標(biāo)志物的關(guān)系進(jìn)行探討，仍需將來進(jìn)一步探究。