譚禎孝，梁海峰，王丁

(1.武安市第一人民醫(yī)院骨一科，河北 武安 056300；2.石家莊醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河北 石家莊 050500)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)大部分病例為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，患者以老年人居多[1]。相對(duì)來說，大部分患者合并有其他疾病，如高血壓、糖尿病、心腦血管病等，且每個(gè)患者對(duì)PVP手術(shù)的耐受性均有不同，患者的體位、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中操作對(duì)患者的耐受性都有一定的影響[2]。尤其是高齡患者的耐受性相對(duì)更差，且每個(gè)患者體型肥瘦各不相同，術(shù)中穿刺角度及體表穿刺點(diǎn)存在差異性。所以我們要尋找一種優(yōu)良的穿刺方式，可以做到在最大程度上節(jié)省手術(shù)時(shí)間、避免反復(fù)調(diào)整穿刺、完成精準(zhǔn)操作、減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低對(duì)患者耐受性的要求、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少術(shù)者放射損害、縮短初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線[3-4]。本研究為探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)術(shù)前CT或MRI影像學(xué)測量對(duì)單側(cè)精準(zhǔn)穿刺的指導(dǎo)作用及可行性、優(yōu)越性，回顧性分析2016年3月至2018年3月武安市第一人民醫(yī)院收治的150例PVP手術(shù)患者資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入150例PVP手術(shù)患者，其中男89例，女61例，男女比例1.46∶1。實(shí)驗(yàn)組通過術(shù)前影像學(xué)的測量達(dá)到單側(cè)精準(zhǔn)穿刺要求，共80例，其中男48例，女32例；年齡55～78歲，平均(65.49±4.18)歲；身高154～189 cm，平均(168.26±10.93)cm。對(duì)照組未行術(shù)前測量，共70例，其中男41例，女29例；年齡56～80歲，平均(63.14±3.62)歲；身高157～190 cm，平均(168.17±11.39)cm。

1.2 測量工具及使用的方法 患者均采用介入PVP手術(shù)治療，胸腰椎OVCF采用椎弓根或椎旁入路。

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前均需完善MRI檢查，明確責(zé)任椎；同時(shí)絕大部分患者完善CT檢查，明確椎體骨折具體情況，尤其是椎體后緣骨質(zhì)損傷情況，以評(píng)估骨水泥灌注過程中的滲漏問題(見圖1)。利用患者術(shù)前MRI或CT責(zé)任椎橫斷面確定椎弓根或橫突進(jìn)針點(diǎn)及穿刺方向，使沿進(jìn)針方向經(jīng)設(shè)定穿刺點(diǎn)到達(dá)椎體前中1/3時(shí)可到達(dá)對(duì)側(cè)，再延長進(jìn)針方向至背側(cè)表皮確定體表進(jìn)針點(diǎn)，測量椎弓根外緣(即牛眼外側(cè)緣)體表垂直定位點(diǎn)到體表進(jìn)針點(diǎn)距離，量角器測量穿刺方向延長線與矢狀面的角度，確定體表穿刺點(diǎn)及進(jìn)針角度(可反復(fù)測量獲取不同的穿刺入點(diǎn)和穿刺方向做測量，取其平均數(shù)或最大與最小值區(qū)間內(nèi)數(shù)值)。為保證單側(cè)入路達(dá)到骨水泥雙側(cè)彌散的目的，穿刺入點(diǎn)可不經(jīng)椎弓根后外側(cè)-椎弓根-椎體內(nèi)(見圖2線條2)，而是經(jīng)橫突-椎弓根-椎體內(nèi)(見圖2線條3)。術(shù)中C臂機(jī)透視要求獲取嚴(yán)格的椎體正側(cè)位圖像(正位要求棘突位于椎體正中，上下終板無雙邊影，終板凹陷除外；側(cè)位要求椎弓根上下緣、終板上下緣均無雙邊，為排除終板凹陷時(shí)出現(xiàn)的雙邊影影響，側(cè)位可單純參考椎弓根圖像；這一點(diǎn)對(duì)于合并脊柱旋轉(zhuǎn)、側(cè)凸或后凸畸形的患者時(shí)尤為重要)(見圖3)。需要注意的是，經(jīng)橫突入點(diǎn)時(shí)，側(cè)位片會(huì)顯示穿刺針頭位于椎弓根后緣后方，正位片會(huì)顯示穿刺針頭位于椎弓根外緣(即牛眼)外側(cè)，而非習(xí)慣中針頭位于椎弓根外側(cè)緣(即牛眼外側(cè)緣)，此時(shí)不必疑惑或重新調(diào)整穿刺距離及角度，可繼續(xù)按照術(shù)前測量角度穿刺，可收到滿意效果。骨水泥灌注時(shí)可視情況選用側(cè)開口骨水泥推注器，結(jié)合前開口推注器，可精確調(diào)整骨水泥注射方向。

圖1 術(shù)前核磁示骨水腫明顯，椎體高度丟失

圖2 術(shù)前模擬穿刺圖

圖3 C臂機(jī)透視下見術(shù)中骨水泥充填充分

對(duì)照組患者術(shù)前亦需完善傷椎CT及MRI檢查，皮膚穿刺點(diǎn)選擇棘突旁開2～3 cm處，帶套管的穿刺針與人體矢狀面呈15°～20°角。椎弓根進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根外上象限，穿刺針沿椎弓根方向逐漸向椎體內(nèi)穿刺，達(dá)椎體前中1/3處，退出穿刺針內(nèi)芯，用骨水泥推注器經(jīng)穿刺針套管向椎體內(nèi)緩慢注射骨水泥。如單側(cè)穿刺骨水泥對(duì)側(cè)彌散欠佳，可采取雙側(cè)穿刺。

表1 WHO的疼痛等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有的數(shù)據(jù)都使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，采用t值判斷測量數(shù)據(jù)是否存在顯著差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 150例患者中，男女性別比1.46：1，男性患者要略高于女性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者平均年齡和身高比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 癥狀緩解率 對(duì)照組癥狀緩解率77.14%(54/70)，實(shí)驗(yàn)組癥狀緩解率為97.5%(78/80)，實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 穿刺精準(zhǔn)率 對(duì)照組穿刺精準(zhǔn)率82.86%(58/70)，實(shí)驗(yàn)組穿刺精準(zhǔn)率為93.75%(75/80)，實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 疼痛緩解情況 患者手術(shù)前后VAS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)前VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后VAS顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組VAS改善程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 兩組VAS評(píng)分比較分)

2.5 有效治療率 對(duì)照組有效治療率80.0%(56/70)；實(shí)驗(yàn)組有效治療率90.00%(72/80)，顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組術(shù)后WHO疼痛等級(jí)比較

3 討 論

3.1 PVP單側(cè)穿刺入路是治療OVCF的有效方法 隨著人口老齡化的加劇，老年OVCF發(fā)病率在逐年增加，嚴(yán)重影響到了老年人的生活健康水平。老年患者多發(fā)OVCF且多集中在脊柱胸腰段，是由于隨著年齡增長，脊柱受到損傷后，應(yīng)力都集中于脊柱生理曲度轉(zhuǎn)變區(qū)域；在臨床反應(yīng)上，會(huì)出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。若沒有及時(shí)治療或治療不當(dāng)，可能會(huì)造成患者心、肺、腸胃等各方面功能障礙；或沒及時(shí)進(jìn)行一定的心理護(hù)理和指導(dǎo)，也可能在疾病嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生心理障礙[6]。

治療OVCF的手術(shù)方式有很多種，目前最為常見的是PVP。PVP是通過注入骨水泥來改善脊柱結(jié)構(gòu)形狀和受力荷載，有效緩解患者腰背部疼痛，減輕該疾病所造成的活動(dòng)障礙。PVP治療效果并不在于骨水泥的累計(jì)注入量，而在于骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況[7-8]。傳統(tǒng)PVP雙側(cè)穿刺入路術(shù)的外展角度偏小，骨水泥主要分布在椎體兩側(cè)，增加了骨水泥注入量，能更好地恢復(fù)傷椎高度[9]。但雙側(cè)穿刺入路難以確保骨水泥分布均勻，骨水泥會(huì)增加傷椎剛度，導(dǎo)致應(yīng)力過度集中于鄰近椎體，極大增加了臨近椎體骨折發(fā)生率；且雙側(cè)穿刺入路必須要進(jìn)行兩次穿刺，所需手術(shù)時(shí)間偏長，也會(huì)增加患者疼痛和造成患者心理障礙。相較于雙側(cè)穿刺入路，采用PVP單側(cè)穿刺入路術(shù)能夠減少穿刺次數(shù)和放射線暴露次數(shù)，所需手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)患者的放射損傷小，且不會(huì)對(duì)椎旁軟組織造成較大損傷，減少患者疼痛。

單純使用PVP單側(cè)穿刺入路，可能會(huì)因?yàn)闆]有選擇好穿刺點(diǎn)或穿刺角度導(dǎo)致骨水泥在椎體單側(cè)分布，椎體強(qiáng)化不均勻[10-11]。目前，PVP單側(cè)穿刺入路術(shù)中要獲得更好的單側(cè)穿刺軌跡，多利用X線反復(fù)透視來確定穿刺針的位置。因?yàn)橥ㄟ^X線透視調(diào)整穿刺針位置非常繁瑣復(fù)雜，需要給定一個(gè)最小和最大的穿刺角度空間，即便如此也無法有效減少基于X線透視的穿刺操作時(shí)間[12-13]。因此將單側(cè)入路和術(shù)前CT或MRI影像技術(shù)結(jié)合在一起，術(shù)前準(zhǔn)確測量出穿刺的區(qū)域、點(diǎn)、距離等，進(jìn)行模擬穿刺，提高穿刺的準(zhǔn)確率[14-15]。

3.2 PVP術(shù)前CT或MRI醫(yī)學(xué)影像的臨床效果分析 本研究中，實(shí)驗(yàn)組的穿刺精準(zhǔn)率達(dá)到了93.75%，有9例手術(shù)偏差較大，但其偏差范圍仍然在可控范圍內(nèi)；從治療效果上看，實(shí)驗(yàn)組的癥狀緩解率高于對(duì)照組，是因?yàn)楣撬嘣趥刁w中分布更為均勻，有效緩解了病癥；從止疼效果上看，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，因?yàn)楦叽┐叹珳?zhǔn)率能夠減少穿刺次數(shù)和放射線暴露次數(shù)。采用術(shù)前CT或MRI醫(yī)學(xué)影像測量結(jié)合PVP單側(cè)穿刺入路的手術(shù)方式，癥狀緩解率、穿刺精準(zhǔn)率和疼痛緩解等臨床效果均優(yōu)于單純PVP手術(shù)，主要得益于采用術(shù)前CT或MRI醫(yī)學(xué)影像測量，能夠更為準(zhǔn)確地確定穿刺點(diǎn)和穿刺區(qū)域。

要確定PVP單側(cè)穿刺入路術(shù)中最佳外展角度的測量標(biāo)準(zhǔn)，需要選擇非常大的統(tǒng)計(jì)樣本并進(jìn)行模擬單側(cè)穿刺，通過軟件測得最佳外展角度，并在該角度下確定皮膚穿刺點(diǎn)和后正中線距離。有研究表明，PVP單側(cè)穿刺入路術(shù)中，穿刺軌跡需要盡可能靠近椎體中線，能夠達(dá)到椎體前1/3，這樣才能夠確保骨水泥注入到椎體后實(shí)現(xiàn)均勻分布。因此，PVP術(shù)前在CT或MRI圖像上選取到椎弓根最寬且兩側(cè)相互對(duì)稱的層面，做出椎體前后的正中線段，在該線條上的1/3處選取一點(diǎn)做垂線，該垂線分別和椎體的兩側(cè)分別交于一點(diǎn)，任一點(diǎn)與正中線段和椎體前側(cè)交點(diǎn)和這個(gè)1/3位置的點(diǎn)所構(gòu)成的三角形區(qū)域，就是要進(jìn)行穿刺入路手術(shù)的理想?yún)^(qū)域。繪制出該區(qū)域的重心，就是理想的穿刺點(diǎn)，使用該點(diǎn)開展模擬穿刺，以保證穿刺更靠近椎體中線，同時(shí)還避免穿破椎弓根的內(nèi)側(cè)壁。利用CT及MRI影像進(jìn)行術(shù)前測量，確定最佳的穿刺區(qū)域和穿刺點(diǎn)，再行PVP單側(cè)穿刺入路術(shù)，能夠快速緩解椎體骨折所引發(fā)的患者腰背部疼痛，恢復(fù)患者傷椎前柱高度，糾正后凸畸形，手術(shù)時(shí)間短，放射線暴露次數(shù)少的，有效降低穿刺過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[14-15]。該治療方式的治療效果目前獲得了臨床治療認(rèn)可[16-17]。

本研究也存在一定不足，如本研究中采用常規(guī)PVP手術(shù)，對(duì)于出現(xiàn)后凸畸形的患者不能有效治療，還可能會(huì)造成較高的骨水泥泄露。在后續(xù)研究中，可以將CT或MRI應(yīng)用到經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中，改善對(duì)不同患者的預(yù)后。

綜上所述，采用術(shù)前CT或MRI影像學(xué)測量，模擬出相對(duì)準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)、穿刺區(qū)域和距離，能夠提高PVP單側(cè)穿刺入路術(shù)治療OVCF的臨床效果。