沈洪暉，羅盧華，吳仕旺，楊堅，王衛(wèi)國，馮永強，杜健

(上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，上海 201501)

肱骨近端骨折是臨床多發(fā)骨折，其發(fā)生率約占全身骨折的4%～5%[1]。大多數(shù)無移位和穩(wěn)定性的肱骨近端骨折通過保守治療即可獲得滿意療效。但對于移位明顯或保守治療效果不佳的患者還是需要手術(shù)治療，根據(jù)患者的年齡、骨折類型、肩袖損傷情況、骨質(zhì)疏松以及基礎(chǔ)疾病制定相應(yīng)的手術(shù)方式。目前對于肱骨近端骨折手術(shù)治療方式以鎖定鋼板內(nèi)固定(proximal humeral internal locking system，PHILOS)、髓內(nèi)釘固定及肩關(guān)節(jié)置換為主。但對于手術(shù)方式的選擇存在著一定的爭議，其中PHILOS治療肱骨近端骨折治療取得了很好的療效，但是很多學(xué)者報道單純PHILOS治療肱骨近端骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較高，常見的術(shù)后并發(fā)癥有螺釘穿出、肱骨頭缺血壞死、肱骨頭內(nèi)翻、肩峰下撞擊綜合癥和感染等。這些并發(fā)癥的發(fā)生多與骨折的復(fù)雜程度、骨質(zhì)疏松等因素相關(guān)。Gardner等[2]提出了肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐的概念，認為內(nèi)側(cè)柱的解剖復(fù)位和有效支撐可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。近年來，很多學(xué)者報告PHILOS聯(lián)合同種異體腓骨可以對內(nèi)側(cè)柱進行有效支撐，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定，減少復(fù)位丟失；但異體腓骨價格較高限制其廣泛應(yīng)用。本研究回顧性總結(jié)自2014年3月至2020年5月我院采用PHILOS聯(lián)合自體三面皮質(zhì)髂骨結(jié)構(gòu)性植骨治療31例肱骨近端骨折患者資料，分析臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)在我院行自體三面皮質(zhì)髂骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合PHILOS治療的患者；(2)術(shù)前有X線片或CT片，術(shù)后定期復(fù)查X線片或CT片；(3)隨訪時間大于3個月，資料完善。排除標準：(1)病理性骨折、開放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷、陳舊性骨折患者；(2)患有精神類疾病，不能完成調(diào)查問卷者；(3)采用其他方式植骨結(jié)合PHILOS治療的患者。

共納入31例患者，其中男5例，女26例；年齡45～83歲，平均(69.9±7.2)歲；左側(cè)21例，右側(cè)10例。受傷至手術(shù)時間1～5 d，平均(3.2±0.8)d。致傷原因：交通事故7例，跌倒傷23例，墜落傷1例。合并傷：肩關(guān)節(jié)脫位3例，肋骨骨折5例。患者術(shù)前均行X線片和CT檢查，根據(jù)肱骨大小結(jié)節(jié)和肱骨頭的移位情況進行Neer分型：二部分骨折1例，三部分骨折19例，四部分骨折11例；外翻型2例，內(nèi)翻型26例，骨折脫位型3例；其中8例內(nèi)側(cè)柱有碎骨片。

1.2 手術(shù)方法 均采用自體三面皮質(zhì)骨髂骨結(jié)構(gòu)行植骨結(jié)合肱骨近端PHILOS治療。全身麻醉，患者取平臥體位，供骨側(cè)為患肢對側(cè)。于對側(cè)髂前上棘處取5.0cm×1.2cm～6.0 cm×1.5 cm三面皮質(zhì)髂嵴骨，常規(guī)放置負壓引流并縫合傷口。患側(cè)采用胸大肌-三角肌間隙入路，術(shù)中保護頭靜脈，顯露骨折端，減少骨膜及軟組織的剝離，保護肱骨大小結(jié)節(jié)處軟組織及血供。用克氏針撬撥肱骨頭，糾正內(nèi)外翻；采用不吸收縫線固定大小結(jié)節(jié)韌帶與骨的交界處，并用其牽引復(fù)位大小結(jié)節(jié)。依據(jù)肱骨骨髓腔的大小，修整髂骨條，使之近端較寬，遠端較窄。于外側(cè)骨折間隙，將髂骨條插入肱骨近端髓腔內(nèi)，利用髂骨條支撐肱骨頭，并填充肱骨近端的骨缺損，復(fù)位骨折端及大、小結(jié)節(jié)。調(diào)整肱骨近端的前后傾，克氏針臨時固定。C型臂X線機透視確認復(fù)位滿意后，采用PHILOS貼服于肱骨外側(cè)大結(jié)節(jié)頂點下5 mm、肱二頭肌間隙前外側(cè)約5 mm分別鉆孔，螺釘固定，螺釘置入肱骨頭軟骨下骨，深度約距關(guān)節(jié)面5 mm左右，將肱骨近端各主要骨折塊和三面皮質(zhì)骨髂固定為一個整體。鋼板固定后，采用不吸收縫線分別穿過岡上肌、肩胛下肌、岡下肌及小圓肌止點，收緊打結(jié)于鋼板固定孔，對抗內(nèi)翻應(yīng)力。用生理鹽水沖洗并逐層縫合切口，常規(guī)放置引流管。術(shù)后預(yù)防性抗生素治療。

1.3 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后頸前臂吊帶懸吊患肢4周。術(shù)后第1天開始主動行腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)主動鍛煉，術(shù)后第3天開始進行患肩被動鐘擺鍛煉，術(shù)后3周指導(dǎo)患者進行患肩主動鐘擺鍛煉，術(shù)后6周開始主動功能鍛煉，術(shù)后12周正常活動和持重鍛煉。

1.4 隨訪和療效評估 術(shù)后第1周及術(shù)后1、3、12個月攝X線片或CT片觀察骨折復(fù)位情況、內(nèi)側(cè)肱骨矩復(fù)位情況、肱骨矩螺釘支撐情況、肱骨近端骨折愈合情況、肱骨頭變化、大小結(jié)節(jié)變化。影像學(xué)觀測骨折復(fù)位丟失情況：測量術(shù)后第1次及末次隨訪時患肩正位X線片上肱骨頭頂點相對鋼板頂點的高度，如高度丟失>3 mm，認為復(fù)位丟失[2]；測量術(shù)后第1次及末次隨訪時患肩正位X線片上肱骨頸干角來判斷肱骨頭內(nèi)翻情況，如頸干角內(nèi)翻>10°，認為內(nèi)固定失敗[3]。應(yīng)用肩關(guān)節(jié)功能Constant評分和上肢功能障礙評定量表(disability of arm shoulder and hand，DASH)評定關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

31例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間3～66個月，平均(16.8±5.6)個月。術(shù)后均骨性愈合，無延遲愈合和感染。末次隨訪時患肩正位X線片上肱骨頭頂點相對鋼板頂點的平均高度丟失為(0.9±0.1)mm(0.3～2.2 mm)，頸干角內(nèi)翻為(5.2±1.3)°(2.2°～7.0°)；平均Constant評分(83.4±5.8)分(72～92分)，平均DASH評分(17.5±4.2)分(5～28分)。術(shù)后9～12個月間，3例患者相繼出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死，均為四部分骨折，同時并發(fā)螺釘穿出，出現(xiàn)肩部疼痛和功能影響受限，Constant評分下降，去除內(nèi)固定后，Constant評分回升至88分以上。2例患者出現(xiàn)供骨區(qū)積液。

典型病例為一61歲女性患者，“跌倒至左肩部腫痛3 h”入院，術(shù)前CT片提示肱骨近端骨折，內(nèi)翻型，內(nèi)側(cè)柱有碎骨片，Neer分型二部分骨折；術(shù)中取自體三面皮質(zhì)髂骨，結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合PHILOS治療肱骨近端骨折，重建了肱骨近端內(nèi)側(cè)柱，有效支撐肱骨頭；術(shù)后1周X線片提示內(nèi)側(cè)柱重建；術(shù)后1年骨折愈合，肱骨頭高度未丟失，肱骨頭未內(nèi)翻；肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前CT片示肱骨近端內(nèi)翻型骨折，內(nèi)側(cè)柱有碎骨片，Neer分型二部分骨折 圖2 術(shù)中取自體三面皮質(zhì)髂骨

圖3 行髂骨結(jié)構(gòu)性植骨 圖4 行PHILOS術(shù) 圖5 術(shù)后1周X線片示內(nèi)側(cè)柱已重建

圖6 術(shù)后1年X線片及大體照示骨折愈合，肱骨頭高度未丟失，肱骨頭未內(nèi)翻，功能恢復(fù)滿意

3 討 論

由于PHILOS的近端鎖定螺釘呈發(fā)散分布，具有良好的角穩(wěn)定性和抗拔性，適用于骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折；矩螺釘能支撐肱骨矩，對抗肱骨頭內(nèi)翻；鋼板近端縫線孔設(shè)計有助于修補固定肩袖、大小結(jié)節(jié)骨折塊，并能對抗內(nèi)翻。所以肱骨近端鋼板被廣泛應(yīng)用于治療肱骨近端骨折，并取得良好療效。同時隨著肱骨近端鋼板廣泛應(yīng)用，關(guān)于并發(fā)癥的報道也隨之增加，如螺釘穿出、肱骨頭缺血壞死、肱骨頭內(nèi)翻、肩峰下撞擊綜合癥等。Brunner等[3]報道，157例采用肱骨近端鋼板治療肱骨近端骨折并發(fā)癥35%，其中螺釘穿出23%，肱骨頭缺血壞死8%。Boesmueller等[4]報道，286例采用肱骨近端鋼板治療肱骨近端骨折并發(fā)癥39%，其中螺釘穿出28%，缺血壞死16%。分析其原因，與肱骨近端骨折后骨折塊的壓縮造成骨質(zhì)缺損，高齡患者伴有骨質(zhì)疏松，骨量明顯減少，螺釘對骨質(zhì)的把持力不足以及患者骨折類型，肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的粉碎性骨折相關(guān)[5]。因此，Gardner等[2]提出肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐理念，要求內(nèi)側(cè)柱解剖復(fù)位，內(nèi)側(cè)柱有矩螺釘支撐以及植骨。

為了提高肱骨頭內(nèi)的骨量和螺釘?shù)陌殉至Γ瑖鴥?nèi)有學(xué)者采用PHILOS聯(lián)合自體髂骨打壓植骨治療老年肱骨近端骨折取得了良好療效[6-7]。葛鴻慶等[8]和買買提艾力·吐爾遜等[9]采用肱骨近端PHILOS聯(lián)合同種異體腓骨治療內(nèi)翻型肱骨近端骨折和內(nèi)側(cè)柱粉碎性骨折，均取得了良好療效。但在植入異體腓骨時，腓骨直徑和肱骨髓腔直徑的大小都會給手術(shù)帶來影響；且異體腓骨是皮質(zhì)骨，在固定時易碎裂。

袁本祥等[10]對中國人肱骨近端進行三維解剖研究發(fā)現(xiàn)，平均肱骨近端髓腔直徑(11.6±1.9)mm，平均肱骨頭額狀面直徑(42.4±4.0)mm，平均肱骨頭矢狀面直徑(40.1±3.9)mm。所以可以從髂前上棘處取5.0 cm×1.2 cm～6.0 cm×1.5 cm三面皮質(zhì)髂嵴骨，同時根據(jù)術(shù)前CT片提示適當調(diào)整所取髂嵴骨的長度和寬度。在植入髂嵴骨的方式上，本研究是將髂嵴面對著大結(jié)節(jié)。沈施耘等[11]研究表明，相較肱骨髓內(nèi)豎直放置腓骨和傾斜放置腓骨，植入髂嵴骨在抗內(nèi)翻穩(wěn)定性上無明顯差異。因此，我們在植入髂骨條時不作傾斜角度刻意調(diào)整，只是修整髂骨條時，使之近端較寬，有更好的填充作用和更大的支撐面。利用1～2肱骨矩螺釘和高強度不吸收縫線穿過岡上肌、肩胛下肌、岡下肌及小圓肌止點，收緊打結(jié)于鋼板固定孔，對抗內(nèi)翻應(yīng)力。

采用三面皮質(zhì)自體髂嵴骨髓內(nèi)植骨，具有以下優(yōu)勢：(1)增加了肱骨頭內(nèi)骨量和對肱骨頭的支撐作用；(2)自體植骨具有良好的成骨性和誘導(dǎo)性，有利于骨折愈合；(3)植入的三面皮質(zhì)髂嵴骨截面是矩形，在髓內(nèi)具有更好的抗旋性和穩(wěn)定性；(4)髂嵴骨條帶有弧度，避免了滑入髓腔遠端，在修整髂骨條時使之近端較寬，遠端較窄，增加穩(wěn)定性；(5)髂骨條更加容易修裁，可精準調(diào)整植入物大小，提高復(fù)位質(zhì)量。自體三面皮質(zhì)髂骨結(jié)構(gòu)性植骨與腓骨植骨具有相同支撐作用，又有自體骨的特性，其手術(shù)適應(yīng)證有：(1)老年性內(nèi)翻型肱骨近端骨折和內(nèi)側(cè)柱粉碎性骨折；(2)肱骨近端骨折骨不連[12]；(3)骨質(zhì)疏松和骨折造成的骨缺損[13]。

采用自體骨植骨最大的缺點就是供骨區(qū)的并發(fā)癥，如疼痛、積液、骨缺損。同時在植入髂骨條時，勢必內(nèi)移或內(nèi)翻肱骨頭，造成肱骨頭內(nèi)側(cè)鉸鏈的進一步損傷，影響血供。而肱骨頭的壞死與內(nèi)側(cè)鉸鏈、肱骨頭干骨骺端長度、骨折類型密切相關(guān)[14]。所以，術(shù)中如何減少副損傷是至關(guān)重要的問題。

本研究尚存在一些不足。本研究為回顧性研究，未設(shè)立對照組；病例樣本量較小，隨訪時間過短，肱骨頭壞死率、供骨區(qū)遠期影響都需要更長時間的隨訪。

綜上所述，自體三面皮質(zhì)髂骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合PHILOS在治療肱骨近端骨折，可重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱，有效支撐肱骨頭，同時增加骨量；自體植骨成骨性和誘導(dǎo)性是同種異體骨所無法比擬的優(yōu)勢，減少了醫(yī)療費用和避免了異體骨產(chǎn)生的并發(fā)癥，但是還是要注意術(shù)后供骨區(qū)并發(fā)癥。