張了然，朱燕輝，張恒輝，周唐峻，王立，金晨，陶海榮，劉勇章

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科，上海 200011)

肩胛骨骨折比較少見，占全部骨折的0.5%～1.0%[1]。隨著CT的廣泛應(yīng)用，肩胛骨骨折漏診的情況大為減少。肩胛骨體部骨折是肩胛骨骨折最常見的類型，約占肩胛骨骨折50%[2]。鑒于以往對肩胛骨體部骨折認(rèn)識不足，醫(yī)師采取較為保守的治療方法，如外展架制動、牽引等。明顯移位的肩胛骨體部骨折可出現(xiàn)畸形愈合，使肩關(guān)節(jié)失去正常的對合關(guān)系及原有的穩(wěn)定性，患者可出現(xiàn)外展無力、活動受限、肩部疼痛等肩關(guān)節(jié)功能障礙[3]。肩胛骨體部骨折手術(shù)的入路有很多種，如Judet入路[4]、反Judet入路[5]、外側(cè)直切口入路[6]等，均存在切口長、組織損傷大、多塊鋼板固定等缺點(diǎn)。我院自2005年3月至2019年3月共收治肩胛骨體部骨折28例，采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(minimal invasive plating osteosythsis，MIPO)技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)切口單純外側(cè)柱一塊鋼板內(nèi)固定，均取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005年3月至2019年3月共收治肩胛骨體部骨折28例，其中男16例，女12例；年齡21～68歲，平均年齡(34.5±8.4)歲。其中左側(cè)17例，右側(cè)11例。車禍傷20例，摔傷或高處墜落傷8例。其中合并肋骨骨折5例，肱骨近端骨折1例，鎖骨骨折3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《中國開放性骨折診斷與治療指南(2019年版)》中對肩胛骨體部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者AO分型為14-A2.1型、14-A2.2型；(2)滿足以下手術(shù)指征[7]5個(gè)條件其中一項(xiàng)：①內(nèi)外側(cè)緣骨折移位≥20 mm；②成角移位≥45°；③盂極角≤25°；④內(nèi)外側(cè)緣骨折移位≥15 mm，伴有成角≥30°；⑤肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體的雙重?fù)p傷且骨折移位≥10 mm；(3)受傷至手術(shù)時(shí)間<3周；(4)臨床資料完善，心肺功能正?？赡褪苁中g(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎等重大臟器嚴(yán)重疾病；(2)合并神經(jīng)損傷不能配合治療及不能滿足術(shù)后康復(fù)鍛煉需要。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，參與者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 全部患者使用全麻俯臥位?；技绫M量外展150°～180°，胸廓前方墊胸枕。術(shù)前標(biāo)記肩胛骨邊緣、肩胛岡、骨折線的體表投影。在肩胛岡的外側(cè)緣、三角肌與肩胛岡交匯點(diǎn)外側(cè)3 cm，縱行向下直切開皮膚3～4 cm，切開深筋膜，暴露三角肌，將三角肌拉向上方。觸及肩胛岡，近端從岡下肌和小圓肌之間進(jìn)入，暴露肩胛骨骨面。遠(yuǎn)端在肩胛骨下角縱行切開皮膚3～4 cm，通過背闊肌纖維方向進(jìn)入，鈍性分離背闊肌，暴露骨面。近遠(yuǎn)端切口會師，插入鋼板。骨折近端打入1枚螺絲釘固定鋼板，用巾鉗夾持骨折遠(yuǎn)端于透視下復(fù)位。復(fù)位滿意后遠(yuǎn)端螺絲釘固定1枚，再繼續(xù)固定兩邊螺釘。透視滿意后進(jìn)行余下的螺釘固定。最終透視見骨折對位和固定良好，逐層縫合關(guān)閉創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后功能鍛煉及預(yù)后評估 術(shù)后常規(guī)抗炎消腫，術(shù)后肘托懸吊保護(hù)患肢2～3周。第2天指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動，并逐漸增加關(guān)節(jié)活動范圍；疼痛減輕3 d后鍛煉外展功能；第3周肩關(guān)節(jié)外展應(yīng)超過90°；3周后加強(qiáng)上舉活動度；6周后進(jìn)一步加強(qiáng)鍛煉到肩關(guān)節(jié)活動范圍正常；第6周開始肩部肌肉力量訓(xùn)練。分別于術(shù)后及術(shù)后2周、4周、6周、12周、6個(gè)月及12個(gè)月門診X線片復(fù)查。術(shù)后6個(gè)月隨訪行肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評分[8]。

2 結(jié) 果

28例均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷。手術(shù)時(shí)間56～82 min，平均(64.5±14.7)min；術(shù)中出血量30～200 mL，平均(55.0±12.8)mL。術(shù)后切口一期愈合，無切口延期愈合及感染發(fā)生。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(29.4±7.3)個(gè)月。復(fù)查X線片顯示骨折均順利愈合，愈合時(shí)間8～13周，平均(9.3±1.8)周?；颊邿o肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)損傷，無肩胛肌、三角肌萎縮，無疼痛或其他不適主訴。術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分89～99分，平均(96.6±3.4)分。其中優(yōu)11例，良15例，可2例，優(yōu)良率92.9%。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例為一56歲男性患者，車禍致左肩疼痛、活動受限2 h入院。入院后完善相關(guān)檢查，術(shù)前X線片及術(shù)前三維CT示：左肩胛骨體部粉碎性骨折，骨折線通過肩胛骨外側(cè)緣，AO分型為14-A2.2型。于第5天行MIPO手術(shù)外側(cè)柱內(nèi)固定，患者在全麻下俯臥位，肩外展150°～180°，肘關(guān)節(jié)下方墊開刀巾。標(biāo)記解剖標(biāo)志、骨折線和手術(shù)切口位置。進(jìn)行MIPO手術(shù)內(nèi)固定，行微創(chuàng)切口。術(shù)后1年隨訪示骨折愈合良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片及三維CT示左肩胛骨體部骨折 圖2 肩胛骨邊緣、肩胛岡、骨折線體表標(biāo)志照 圖3 手術(shù)微創(chuàng)切口大體照 圖4 術(shù)后1年X線片示骨折愈合良好

3 討 論

肩胛骨連接上肢和脊柱，是構(gòu)成人體的重要部分，主要功能是保護(hù)胸部。盡管非常重要，但在CT廣泛使用之前，由于肩胛骨在人體位置后側(cè)，位置比較隱蔽，因此肩胛骨(尤其是體部)骨折較容易漏診。單獨(dú)的肩胛骨骨折少見，常伴隨多發(fā)肋骨骨折、鎖骨骨折或胸部聯(lián)合損傷，特別是多發(fā)性骨折、血?dú)庑亍⑦B枷胸等，危及生命。所以應(yīng)先處理血?dú)庑?、多發(fā)肋骨骨折等重要損傷，再固定肩胛骨骨折。

目前部分醫(yī)生認(rèn)為肩胛骨體部骨折應(yīng)以保守治療為主，但保守治療固定肩關(guān)節(jié)不能早期功能鍛煉，造成肩關(guān)節(jié)功能不良。主張積極手術(shù)治療的醫(yī)生認(rèn)為：(1)肩胛骨大多是較為嚴(yán)重暴力引起的損傷。(2)部分肩胛頸、肩胛體嚴(yán)重骨折需要立即手術(shù)(盂極角≤25°)。(3)部分患者合并肩袖損傷以及周緣帶重要韌帶撕脫需要手術(shù)，往往還需要根據(jù)MRI情況二期治療。

本文重點(diǎn)討論運(yùn)用微創(chuàng)鋼板固定外側(cè)柱來治療肩胛骨體部骨折，盡量達(dá)到解剖復(fù)位。Judet入路[9]是經(jīng)典的肩胛骨手術(shù)入路，切口起自肩胛岡的肩峰端向內(nèi)側(cè)至肩胛骨內(nèi)上角，沿脊柱緣向下直達(dá)肩胛下角。切開肩胛岡上筋膜和骨膜直達(dá)肩胛岡，將斜方肌牽向內(nèi)上方或沿脊柱緣將其切開，于菱形肌與岡下肌肌間隙切開肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨膜，將岡下肌剝離并牽向外側(cè)顯露岡下窩、肩胛頸及肩胛骨外側(cè)緣。Judet入路可以顯露肩胛骨的大部分結(jié)構(gòu)，適用于盂窩骨折、肩胛盂后上方骨折、肩胛頸骨折、肩胛岡骨折、肩胛體上緣和外側(cè)緣骨折及部分肩峰骨折。該入路雖然可較為完整地暴露整個(gè)肩胛骨，但肌肉剝離多，手術(shù)創(chuàng)傷大。肩胛骨體部骨折是AO/OTA分型A2型，肩胛岡是完整的。肩胛骨外側(cè)柱以及肩胛骨內(nèi)側(cè)柱上部骨質(zhì)尚有厚度，此處鋼板固定具有強(qiáng)度。而肩胛體部中央菲薄，只有2～3 mm[10]，且骨折塊粉碎不規(guī)則，因此鋼板螺釘難以固定。由于內(nèi)側(cè)柱也較薄，而且有廣泛的肌肉附著，因此僅固定外側(cè)柱可使整個(gè)肩胛骨足夠穩(wěn)定。Burke等[11]認(rèn)為肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨質(zhì)較薄，無單獨(dú)固定意義。當(dāng)主要骨折區(qū)域固定穩(wěn)定后，內(nèi)側(cè)區(qū)域也獲得較好的復(fù)位與穩(wěn)定。同時(shí)肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣由于菱形肌廣泛附著，剝離會引起肩胛骨內(nèi)收受限，可能會引起聳肩困難、翼狀肩等并發(fā)癥。因此內(nèi)側(cè)柱無固定必要。

本研究術(shù)中采用俯臥位。患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)上舉180°，有利于三角肌伸展。在肩關(guān)節(jié)外展180°時(shí)，行走于四邊孔、三邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)、旋肱后動脈和肩胛上神經(jīng)，均已與皮膚(肩胛骨外側(cè)緣)切口呈90°左右。上述血管神經(jīng)位于切口的外上象限，被肱三頭肌長頭的橫向走形完全遮擋保護(hù)[12]。術(shù)中可以將三角肌后緣外向側(cè)牽開，以暴露肩胛骨及岡下肌和小圓肌，而不需要將三角肌在肩胛崗上的部分止點(diǎn)切斷。相較于常規(guī)Judet入路，為暴露該部位，必須切斷三角肌后緣肩胛岡的附著部，甚至達(dá)到三角肌后1/3。同時(shí)術(shù)后關(guān)閉切口時(shí)，需要肩胛岡打孔縫合肌肉，手術(shù)時(shí)間延長，造成不必要的損傷。Hardegger等[13]曾采用直切口治療肩胛骨體部骨折(Hardegger入路)，切口自肩峰斜行至肩胛下角，于岡下肌-小圓肌間隙進(jìn)入，顯露肩胛骨腋緣、肩胛頸及肩盂背側(cè)。其優(yōu)點(diǎn)是利用神經(jīng)間界面，保護(hù)岡下肌，避免岡下肌萎縮；缺點(diǎn)是切口太長，且未游離三角肌后部，難以暴露骨折面[14]。本研究采用的微創(chuàng)切口，近端從岡下肌和小圓肌之間進(jìn)入，遠(yuǎn)端通過背闊肌纖維方向進(jìn)入，近遠(yuǎn)端切口會師插入鋼板，不會損傷鋼板表面的肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)和旋后血管，最大程度保留了三角肌后束纖維。因?yàn)槿羌p傷常常引起肩部疼痛、外展無力、活動度減小[15]。本研究根據(jù)MIPO原則，外側(cè)入路用1塊鋼板固定，損傷小，手術(shù)時(shí)間短，鋼板強(qiáng)度足夠，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。從術(shù)后功能來看，骨折全部愈合，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

對于肩胛骨體部骨折合并鎖骨骨折的患者，單純性固定肩胛骨或者肩胛骨與鎖骨骨折同時(shí)固定，目前存在爭議[16]。通常單純固定鎖骨骨折后，肩胛骨可以大致復(fù)位，并具有一定的穩(wěn)定性。雖然這種手術(shù)處理方式比較簡單，但是需要一定的肩關(guān)節(jié)制動時(shí)間。也有人主張?jiān)趥?～2周同時(shí)固定肩胛骨與鎖骨骨折，有利于肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉[17]。此方法先行鎖骨切開復(fù)位內(nèi)固定(盡量選擇鎖定鋼板而非克氏針)，要求鎖骨固定非常牢固，以起到支撐作用。后顯露肩胛骨，剝離骨膜，注意保護(hù)腋神經(jīng)、旋肱后動脈及旋肩胛動脈[18]。固定肩胛骨體部骨折后需要懸吊前臂至少2周。術(shù)后3d開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以適當(dāng)做出前后擺動及肩外展動作。

目前沒有外側(cè)柱解剖鋼板，本研究組術(shù)前測量患者對側(cè)肩胛骨后選擇合適鋼板。先行斷端撐開再復(fù)位，根據(jù)骨折部位形態(tài)，增加1～2孔鋼板折彎，選擇重建鋼板進(jìn)行塑形。術(shù)中骨折近端螺釘固定鋼板、巾鉗夾持遠(yuǎn)端骨折塊于透視下復(fù)位。近端固定3～4枚螺釘，其中1枚可以固定在肩胛岡上，提供足夠拉力。鋼板應(yīng)緊貼肩胛外側(cè)緣固定，保證螺釘?shù)拈L度。如果骨折多塊或粉碎，則先把肩胛骨長度和力線牽拉出來，再鋼板固定。如患者合并鎖骨骨折先固定肩胛骨，再翻身仰臥位，固定鎖骨。微創(chuàng)入路固定移位性肩胛骨體部骨折，應(yīng)沿肩胛骨的骨性解剖邊緣做切口，以便實(shí)現(xiàn)肩胛骨邊緣的骨折復(fù)位固定[19]，可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，肩胛骨體部骨折MIPO技術(shù)固定外側(cè)柱手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短，避免了損傷肩胛上神經(jīng)及其他重要的血管神經(jīng)，減少了患者的損傷及手術(shù)費(fèi)用，具有良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。