陳波濤，樊效鴻，王柄棋，鄧小彬*

(1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 400080；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川 成都 610075)

鋼絲環(huán)扎輔助骨折復(fù)位是骨科臨床常用復(fù)位方法，在斜行或螺旋型長骨干骨折應(yīng)用更多。對于肱骨干橫行骨折來說，通過鋼絲環(huán)扎或者克氏針維持臨時固定非常具有挑戰(zhàn)性，借助鋼板或其他器械輔助復(fù)位會剝離較多軟組織來提供操作空間，加重損傷和出血，器械過多也會妨礙進一步操作[1-2]。而橫行肱骨干骨折要求盡量良好復(fù)位和堅強內(nèi)固定[3-5]，因而往往花費較多時間對骨折斷端進行復(fù)位和固定，術(shù)中不滿意返工率高，延長了手術(shù)時間，增加了創(chuàng)傷和出血。本研究納入我院骨科2017年10月至2019年12月手術(shù)治療的48例肱骨干橫行骨折，回顧性分析術(shù)中輔助復(fù)位方式。其中，17例患者使用鋼絲順骨干軸向聚攏輔助復(fù)位，與31例患者采取其他輔助復(fù)位方式對比，結(jié)果顯示該技術(shù)簡化了手術(shù)過程，復(fù)位效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：新鮮閉合性肱骨干骨折采取手術(shù)治療，按照AO/OTA分型為A3型骨折；隨訪時間超過12個月。排除標準：合并嚴重骨質(zhì)疏松、腫瘤等疾病導(dǎo)致的病理性骨折。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

共納入48例A3型肱骨干骨折，男27例，女21例，年齡21～65歲，平均(46.2±10.6)歲。按照是否采取鋼絲軸向環(huán)聚技術(shù)輔助復(fù)位分組。17例為觀察組，使用鋼絲軸向環(huán)聚技術(shù)輔助復(fù)位，男11例，女6例，年齡22～62歲，平均(47.4±10.3)歲。受傷原因：交通傷9例，跌傷8例。31例為常規(guī)組，輔助復(fù)位器械包括克氏針、持骨器、鋼板、復(fù)位鉗等，男16例，女15例，年齡21～65歲，平均(45.2±11.8)歲。受傷原因：交通傷14例，跌傷17例。所有病例常規(guī)進行X線和CT檢查。

1.2 治療方法 全身麻醉，仰臥位，上臂外展約80°置于可透視手術(shù)臺，術(shù)中保持前臂屈曲旋后位。以肱骨干骨折為中心設(shè)計切口，采取外側(cè)或前外側(cè)入路，一般切口長約6～8 cm。以骨折斷端為中心切開皮膚后，小心分離暴露骨折斷端及遠近端骨干，必要時暴露橈神經(jīng)。清理骨折斷端，為鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)預(yù)留放置空間，在距離骨折斷端遠近側(cè)約2～3 cm處，以直徑1.5～2.0 mm克氏針，大約保持在同一水平面、垂直于骨干鉆孔。克氏針鉆孔應(yīng)避開接骨板放置的骨接觸面，以防影響接骨板的放置或放置后不能去除鋼絲。骨折兩端穿入鋼絲后，在骨干兩側(cè)擰結(jié)收緊復(fù)位，同時以彎鉗夾持骨折斷端處調(diào)整對位對線，對位對線良好后擰緊鋼絲結(jié)。最后，將接骨板放置好，兩端分別以不少于3枚螺釘固定，根據(jù)情況使用加壓螺釘技術(shù)。透視檢查骨折復(fù)位固定質(zhì)量，去除軸向環(huán)聚的鋼絲。沖洗后關(guān)閉手術(shù)切口。操作示意圖見圖1。

a 復(fù)位前在骨折斷端2～3 cm處用克氏針鉆孔 b 從克氏針鉆孔處穿入2扎鋼絲 c 收攏鋼絲，骨折斷端對位，加壓收緊后放置鋼板固定 d 鋼板固定完畢后移除鋼絲

1.3 術(shù)后處理和評價指標 術(shù)后懸吊制動4周，逐步進行肩肘功能鍛煉；術(shù)后1、3、6、9、12個月復(fù)查攝片。記錄兩組手術(shù)時間、失血量、平均骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后12個月上肢功能評定表(disabilities of arm，shoulder and hand，DASH)[6]。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后均得到完整隨訪，隨訪時間12～21個月，平均(15.6±9.7)個月。年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。常規(guī)組有1例切口淺層感染，通過清創(chuàng)引流后愈合，1例骨折延遲愈合，經(jīng)輔助石膏制動后骨折愈合。觀察組無并發(fā)癥發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折影像學(xué)愈合時間均較常規(guī)組減少，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12個月時DASH評分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組手術(shù)時間、失血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥及DASH評分比較

典型病例為一28歲男性患者，因車禍致右臂及前臂腫痛伴活動受限2h入院。入院診斷為右側(cè)A3型肱骨干骨折合并右橈骨干骨折，肱骨干及橈骨干骨折均采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，并借助鋼絲軸向環(huán)聚輔助肱骨干骨折復(fù)位和臨時固定。術(shù)中術(shù)后骨折復(fù)位固定良好，術(shù)后9個月骨折愈合，肩肘功能恢復(fù)至術(shù)前水平。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～6。

圖2 術(shù)前X線片示肱骨干橫行骨折，內(nèi)側(cè)有一小蝶形碎塊

圖3 肱骨干骨折復(fù)位前在骨折斷端兩側(cè)鉆孔，穿入鋼絲

圖4 逐漸收攏鋼絲，調(diào)整肱骨干骨折斷端對位進行復(fù)位后加壓收緊，直視下見骨折達到解剖復(fù)位

圖5 術(shù)中正側(cè)位透視所見肱骨干骨折復(fù)位情況和軸向環(huán)聚的鋼絲

圖6 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折達到良好的復(fù)位和固定

3 討 論

肱骨干骨折是臨床常見骨折，約占長骨骨折的3%，占肱骨骨折的20%，每年發(fā)病率約為13/100 000[4，7]。目前，肱骨干骨折多主張手術(shù)治療，鋼板固定是肱骨干骨折內(nèi)固定的標準方式[3-5]。對于AO/OTA分型中的A3型肱骨干骨折，其橫斷骨折的特點使得常規(guī)輔助復(fù)位方法，如克氏針固定、鋼絲捆扎、復(fù)位鉗等方式難以實現(xiàn)，對具體復(fù)位方式的研究報道并不多[3，8]。有文獻報告借助鋼板聯(lián)合鋼絲環(huán)扎輔助復(fù)位，會剝離較多軟組織，需要提供更多的操作器械[8-9]。也有作者使用克氏針合攏器輔助復(fù)位，認為能起到良好的輔助固定，操作相對復(fù)雜[2]。因而，A3型肱骨干骨折往往花費較多時間對骨折斷端進行復(fù)位及鋼板固定，術(shù)中不滿意的返工率較高，手術(shù)時間長，也增加并發(fā)癥發(fā)生風險，被認為是很難維持臨時復(fù)位的骨折類型之一[1-2]。

本研究表明采取鋼絲順長骨骨干進行軸向聚攏的輔助復(fù)位，和常規(guī)組相比，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折影像學(xué)愈合時間均少于常規(guī)組，具有明顯的優(yōu)勢(P<0.05)。因此，該輔助復(fù)位技術(shù)簡化了A3型肱骨干骨折復(fù)位過程，同樣的方法也可以在尺橈骨干骨折復(fù)位時實施。

筆者認為該技術(shù)具有以下優(yōu)點：(1)軸向鋼絲環(huán)形聚攏和克氏針臨時固定比較具有可靠性和便利性；(2)斷端兩側(cè)鉆孔不要求嚴格在同一水平面；(3)能夠通過鋼絲環(huán)聚進行加壓；(4)在鋼絲逐漸加壓收攏過程中，可以調(diào)整斷端對位對線，和其他輔助復(fù)位方法相比，能解決控制A3型骨折臨時固定最困難的旋轉(zhuǎn)移位問題；(5)和其他復(fù)位器械相比，具有器械簡單，操作便利的優(yōu)勢。當然，這一簡單技術(shù)術(shù)中仍需要注意以下問題：克氏針鉆孔應(yīng)距離骨折斷端2～3 cm，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)仔細觀察骨折線走向，若骨折兩端存在隱匿性縱向骨折線，應(yīng)注意避免在鄰近部位鉆孔，可以向兩端調(diào)整鉆孔位置或者垂直縱向骨折線平面鉆孔；采取2匝鋼絲在骨折兩端分別穿孔，在骨干兩側(cè)同時進行加壓，使力的分布更加均勻，減少骨折的成角移位。

總之，本方法技術(shù)簡單，骨折周圍軟組織剝離少，出血少，無需額外器械，復(fù)位及臨時固定效率高，無手術(shù)并發(fā)癥，是輔助A3型肱骨干骨折復(fù)位和臨時固定的有效方法。