郎愛強(qiáng)，徐增輝，孫啟增，楊靖澤，賀云，段洪

(昆明市第一人民醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院，云南 昆明 650000)

椎體強(qiáng)化術(shù)(percutaneous vertebral augmentation，PVA)包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)，PVA是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者最佳的微創(chuàng)手術(shù)方法[1]。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PVA術(shù)后椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率達(dá)12.5%[2]。目前，關(guān)于PVA術(shù)后非術(shù)椎再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。維生素D廣泛參與骨代謝，寧志偉教授提出“要治療骨質(zhì)疏松癥，先糾正維生素D缺乏”的觀念[3]。因此，筆者認(rèn)為血清維生素D水平與PVA術(shù)后再發(fā)非手術(shù)椎體骨折存在相關(guān)性，但目前查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)極少有人研究血清維生素D水平與PVA術(shù)后再發(fā)非術(shù)椎骨折的關(guān)系。因此，本研究回顧分析2017年1月至2021年1月昆明市第一人民醫(yī)院骨科收治的行單節(jié)段雙側(cè)入路PVA治療OVCF患者的基本資料，并對患者血清25-羥基維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探討血清維生素D水平是否與PVA術(shù)后再發(fā)非術(shù)椎骨折存在相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究選取患者資料包括性別、年齡、首次骨折時(shí)L1～4骨密度T值、血清25-羥基維生素D值、手術(shù)方式、手術(shù)椎體節(jié)段、再發(fā)骨折時(shí)或術(shù)后復(fù)查血清25-羥基維生素D值等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為首發(fā)單節(jié)段新鮮胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折；(2)術(shù)前已查患者骨密度T值；(3)術(shù)前已查患者血清25-羥基維生素D值；(4)術(shù)后有復(fù)查血清25-羥基維生素D值；(5)隨訪時(shí)間大于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)爆裂性骨折；(2)病理性骨折；(3)有其他脊柱手術(shù)史者；(4)椎體多節(jié)段骨折；(5)骨水泥滲漏的患者；(6)保守治療者；(7)資料不完整者。自發(fā)性或輕微外力造成的骨折稱為脆性骨折，它不依賴骨密度的測定即可診斷為骨質(zhì)疏松性骨折[4]。

1.2 一般資料 根據(jù)以上納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，入組112例患者均診斷為OVCF，其中男23例，女89例；年齡53～98歲，平均年齡(74.2±9.1)歲。將PVA術(shù)后再發(fā)非手術(shù)椎體骨折患者納入骨折組，將PVA術(shù)后未發(fā)生非手術(shù)椎體骨折的患者納入非骨折組。非骨折組患者51例，其中男10例，女41例；平均年齡(73.3±9.7)歲。行PKP治療28例，行PVP治療23例，其中T51例，T64例，T73例，T85例，T91例，T113例，T128例，L112例，L26例，L36例，L42例。骨折組61例患者，其中男13例，女48例；平均年齡(75.0±8.5)歲。首次骨折時(shí)行PVP治療27例，行PKP治療34例。再發(fā)骨折時(shí)有6例患者發(fā)生多節(jié)段骨折，有21例(34.43%)患者再發(fā)骨折椎體為首次骨折椎體的相鄰椎體，行PKP治療23個(gè)椎體，行PVP治療45個(gè)椎體，具體骨折椎體分布情況見圖1。

圖1 骨折組患者首次及再發(fā)骨折椎體部位分布情況

1.3 檢測方法 臨床上將25(OH)D值作為體內(nèi)維生素D含量的評估指標(biāo)[5]，昆明市第一人民醫(yī)院采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清25(OH)D水平。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) (1)以25(OH)D的值判定維生素D水平：①缺乏：25(OH)D<20 ng/mL；②不足：20 ng/mL≤25(OH)D≤30 ng/mL；③充足：25(OH)D>30 ng/mL。(2)抗骨質(zhì)疏松治療的評判標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后靜脈注射唑來膦酸至少1次或口服阿侖磷酸鈉維D3片每周1次，1次1片，至少服用3個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、骨密度、手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而兩組術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 兩組血清維生素D水平比較 兩組患者首次骨折時(shí)25(OH)D值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，骨折組再發(fā)骨折時(shí)和非骨折組術(shù)后復(fù)查25(OH)D值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組血清25(OH)D值分布比較 將兩組患者血清25(OH)D值分布等級進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組首次骨折時(shí)血清25(OH)D值分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骨折組再發(fā)骨折和非骨折組復(fù)查25(OH)D值分布等級秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組血清25(OH)D值分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可以很明顯的看到骨折組再發(fā)骨折時(shí)只有16.39%的患者血清維生素D達(dá)到充足水平，而非骨折組有60.78%的患者血清維生素D達(dá)到充足水平(見表3)。

表2 兩組患者血清維生素D水平比較

表3 兩組患者血清維生素D水平分布情況[例(%)]

2.4 二元logistic回歸分析 PVA術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療和補(bǔ)充維生素D可以減少再骨折的發(fā)生(OR值分別為0.242和0.942)，術(shù)后未抗骨質(zhì)疏松治療的患者再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)大約是術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療患者的4.13倍。術(shù)后補(bǔ)充維生素D，血清25(OH)D值每提升1 ng/mL，再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)降低約5.8%(見表4)。

表4 二元logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

非骨折組51例患者中34例(66.67%)術(shù)后接受抗骨質(zhì)疏松治療，而骨折組61例患者中僅有18例(29.51%)術(shù)后接受了抗骨質(zhì)疏松治療，兩組患者術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。骨折組再發(fā)骨折時(shí)與非骨折組術(shù)后復(fù)查血清25(OH)D值及其分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者初始骨折時(shí)25(OH)D值及其分布情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者初始骨折時(shí)骨密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明PVA術(shù)后再發(fā)骨折與否并不是由于兩組患者初始骨折時(shí)血清維生素D水平不同以及骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度不同導(dǎo)致，而是與術(shù)后補(bǔ)充維生素D和抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)。

維生素D是脂溶性類固醇激素，負(fù)責(zé)維持血清中鈣和膦酸鹽的水平，促進(jìn)骨骼健康礦化、生長和重塑[6]。在維生素D充足的情況下，鈣在腸道內(nèi)的吸收會(huì)增加，從而增強(qiáng)骨質(zhì)，還可以讓機(jī)體保持良好的肌力，改善人體平衡能力，并減少跌倒事件的發(fā)生，而當(dāng)血清維生素D缺乏時(shí)，人體對鈣的吸收能力下降，血清鈣水平低下會(huì)引起繼發(fā)性甲狀旁腺激素(parathyriod hormone，PTH)分泌增加，引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，影響骨形成，加速破骨細(xì)胞對骨質(zhì)的破壞，導(dǎo)致骨丟失，引起骨質(zhì)疏松。并且抗骨質(zhì)疏松藥物的療效與維生素D水平密切相關(guān)，只有在維生素D水平充足時(shí)抗骨質(zhì)疏松藥物才能發(fā)揮更好的效果，因此，有學(xué)者認(rèn)為，補(bǔ)充鈣劑的同時(shí)補(bǔ)充維生素D可以減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生[4]。有研究稱，25(OH)D水平越低，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重[7]。茅曉蒙等[8]研究發(fā)現(xiàn)，維生素D與骨骼肌強(qiáng)度及功能也有密切聯(lián)系，低水平維生素D使得骨骼肌強(qiáng)度下降，并且增加肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，維生素D對維護(hù)骨骼肌健康有重要作用。人類可以通過攝取含有維生素D2或D3的飲食(魚肉、蛋黃、奶油類、動(dòng)物內(nèi)臟等)來補(bǔ)充體內(nèi)維生素D的含量，更重要的是在紫外線或陽光照射下，人體表皮組織內(nèi)的7-脫氫膽固醇經(jīng)過光化學(xué)反應(yīng)后轉(zhuǎn)化成維生素D3，而環(huán)境因素(日照時(shí)間及強(qiáng)度、地理緯度、氣候、季節(jié)等)和自身因素(年齡、性別、膚色等)都會(huì)影響人體內(nèi)維生素D3的合成[9]。但隨著生活方式的變化，人們?nèi)粘敉膺\(yùn)動(dòng)時(shí)間縮短使得日光照射產(chǎn)生的維生素D3大大減少，因此，補(bǔ)充維生素D制劑顯得尤為重要。有文獻(xiàn)報(bào)道，補(bǔ)充維生素D在增強(qiáng)肌力，預(yù)防跌倒和抗骨質(zhì)疏松等方面具有重要的作用，并且維生素D與骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折的相關(guān)性已經(jīng)得到認(rèn)可[10]。香港骨質(zhì)疏松協(xié)會(huì)建議抗骨質(zhì)疏松治療的同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充維生素D，因?yàn)榫S生素D會(huì)增加抗骨質(zhì)疏松藥物的療效[11]。目前醫(yī)學(xué)共識(shí)認(rèn)為，治療維生素D缺乏的首選制劑是維生素D3[12]。2013年，中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量推薦成人每天補(bǔ)充維生素D3的劑量為800～1 000 IU[13]，但上述維生素D補(bǔ)充劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到預(yù)期的治療效果。北美內(nèi)分泌代謝學(xué)會(huì)推薦成年維生素D缺乏患者補(bǔ)充維生素D3或D2，每周1次，1次50 000 IU，共8周，使25(OH)D達(dá)到充足狀態(tài)(大于30 ng/mL)，然后每天1 500～2 000 IU維持治療[14]。澳大利亞骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)和內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦治療中重度維生素D缺乏患者，至少每天3 000～5 000 IU維生素D3治療1.5～3個(gè)月，治療3個(gè)月后以每天1 000～2 000 IU維持治療[15]。美國醫(yī)學(xué)研究所維生素D和鈣的膳食參考攝入量審查委員會(huì)審查了一些補(bǔ)充維生素D的研究證據(jù)并得出結(jié)論，每天補(bǔ)充維生素D3的劑量小于10 000 IU時(shí)，通常不會(huì)導(dǎo)致維生素D中毒[16]。我院骨科多年來根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)行以下治療方案，規(guī)律口服維生素D3滴劑治療維生素D缺乏和不足：(1)25(OH)D<10 ng/mL的患者每天6 400 IU；②10 ng/mL≤25(OH)D≤20 ng/mL的患者每天5 600 IU；③20 ng/mL<25(OH)D<30 ng/mL的患者每天4 800 IU。我院骨科門診就診的2 000多例維生素D缺乏或不足患者，我們給予上述治療方案，絕大部分患者在45d內(nèi)維生素D水平能達(dá)到充足狀態(tài)，而并沒有維生素D中毒或血鈣異常等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，我們推薦PVA術(shù)后按上述方案規(guī)律補(bǔ)充維生素D3，同時(shí)規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療，將減少PVA術(shù)后再發(fā)骨折的發(fā)生。本研究樣本量少，且只研究性別、年齡、骨密度、血清維生素D水平、手術(shù)方式、術(shù)后抗骨質(zhì)疏松等與PVA術(shù)后非術(shù)椎再發(fā)骨折的相關(guān)性，而沒有研究骨水泥類型、骨水泥注入量、椎體后凸角糾正情況、椎體高度恢復(fù)情況等對再發(fā)骨折的影響，因此，具有一定局限性，但PVA術(shù)后規(guī)律補(bǔ)充維生素D以及抗骨質(zhì)疏松治療對減少PVA術(shù)后再骨折的發(fā)生仍具有一定的指導(dǎo)意義。關(guān)于PVA術(shù)后再發(fā)非術(shù)椎骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素以及補(bǔ)充維生素D的科學(xué)方案，有待進(jìn)一步臨床大樣本、長期隨訪研究，得出科學(xué)指標(biāo)來預(yù)防PVA術(shù)后再發(fā)非術(shù)椎骨折。