張 萍， 梁 明， 孫鳴宇， 丁 建， 金志清， 劉 婧， 王祖祿

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是一種發(fā)病率較高的房性心律失常，隨著年齡增長，AF的發(fā)生率不斷增加[1-2]，其與腦卒中、心力衰竭及心血管死亡風(fēng)險均密切相關(guān)[3]。目前，AF的治療方法主要包括節(jié)律控制、室率控制及抗凝治療等，只有恢復(fù)竇性心律，才能達(dá)到治療AF的目的，而肺靜脈電隔離是AF節(jié)律控制的重要手段之一。近年來，冷凍球囊消融(cryoballoon-based ablation，CBA)被廣泛應(yīng)用于抗心律失常藥物應(yīng)用無效的癥狀性AF患者的治療之中，與射頻消融成為隔離肺靜脈的標(biāo)準(zhǔn)方法[4]。2017年,美國心律學(xué)會專家共識中指出，單純肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation，PVI)仍為持續(xù)性AF的治療基石，然而針對冷凍球囊治療持續(xù)性AF有效性及安全性研究較少。本研究旨在探討CBA治療持續(xù)性AF的有效性及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年8月至2018年12月收治的209例接受CBA的持續(xù)性AF患者為研究對象。根據(jù)AF持續(xù)時間將其分為A組(7 d<持續(xù)時間<12個月，n=73)與B組(持續(xù)時間≥12個月，n=136)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均應(yīng)用二代冷凍球囊行肺靜脈隔離；既往應(yīng)用至少1～2種抗心律失常藥物但療效欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：需外科手術(shù)治療的嚴(yán)重心臟瓣膜疾??；需要處理的嚴(yán)重冠狀動脈狹窄；經(jīng)食道超聲證實存在左房內(nèi)或左心耳血栓；左房內(nèi)徑>50 mm；存在抗凝禁忌及妊娠期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 根據(jù)CHA2DS2-VASC評分、HAS-BLED評分等詳細(xì)評估患者圍術(shù)期風(fēng)險。術(shù)前需給予1～2周系統(tǒng)抗凝治療，如患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物，手術(shù)當(dāng)日晨起停服1次，術(shù)后4～6 h無禁忌恢復(fù)抗凝藥物。所有患者術(shù)前均需經(jīng)食管超聲檢查排除左房及左心耳血栓，行肺靜脈CT明確肺靜脈大小和形態(tài)及與食道的毗鄰關(guān)系。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度。常規(guī)經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或左側(cè)股靜脈途徑放置冠狀靜脈竇電極，經(jīng)右側(cè)股靜脈放置心室電極導(dǎo)管，經(jīng)右股靜脈穿刺植入8.5 F長鞘行房間隔穿刺成功后，按100 IU/ kg靜脈給予普通肝素，并監(jiān)測活化凝血酶時間(activated clotting time，ACT)，使ACT維持在300～350 s。冷凍消融左側(cè)肺靜脈前，常規(guī)給予阿托品0.5～1.0 mg，靜脈注射，預(yù)防迷走神經(jīng)反射，同時將四極電極導(dǎo)管放入右室以備起搏。冷凍消融右側(cè)肺靜脈時，放置四極電極導(dǎo)管于右側(cè)鎖骨下靜脈與上腔靜脈交界處以脈寬1.5 ms、輸出電流8 V、頻率40 bpm起搏膈神經(jīng)。嚴(yán)密監(jiān)測膈肌運動情況，一旦出現(xiàn)膈肌運動減弱，立刻停止冷凍消融。冷凍過程中應(yīng)用Achieve電極導(dǎo)管記錄冷凍消融前后肺靜脈口電位隔離情況，并詳細(xì)記錄4支肺靜脈電位隔離時間(time to islolation，TTI)。全部肺靜脈電隔離為手術(shù)終點。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后所有患者均連續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)8～12 h。術(shù)后6 h如無禁忌，恢復(fù)口服抗凝藥物。術(shù)后服用抗凝藥物及抗心律失常藥物至少2～3個月。分別于術(shù)后3、6、12個月，行12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖檢查隨訪AF復(fù)發(fā)情況。必要時行長程心電圖，進(jìn)一步明確復(fù)發(fā)情況。術(shù)后3個月內(nèi)為空白期。如3個月后，有持續(xù)時間>30 s房性撲動、AF及房性心動過速等復(fù)發(fā)相關(guān)心電學(xué)證據(jù)，判定為AF復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、男性比例、左房內(nèi)徑、左室內(nèi)徑、等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者術(shù)中相關(guān)參數(shù)比較 兩組患者手術(shù)時間、X線曝光時間、曝光劑量、術(shù)中迷走神經(jīng)反射與膈神經(jīng)損傷比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)參數(shù)比較

2.3 兩組患者AF復(fù)發(fā)率比較 隨訪1年后，A組、B組患者AF復(fù)發(fā)率分別為30.1%(22/73)、36.8%(50/136)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CBA是采用冷凍能量隔離左房—肺靜脈電傳導(dǎo)達(dá)到治療AF的目的。AF的電生理機(jī)制主要包括觸發(fā)與維持，肺靜脈和心房內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放快速沖動觸發(fā)AF的理論已得到廣泛認(rèn)同，AF主要的維持機(jī)制包括多發(fā)子波折返[5]、局灶激動[6]、轉(zhuǎn)子學(xué)說[7]等。射頻導(dǎo)管消融治療持續(xù)性AF，常常在PVI的基礎(chǔ)上，進(jìn)行額外的輔助消融，如左房頂部線性消融、復(fù)雜碎裂電位消融等，以改良AF基質(zhì)，以期提高治療的成功率[8]。多中心、隨機(jī)對照試驗結(jié)果表明，射頻導(dǎo)管消融治療持續(xù)性AF優(yōu)于抗心律失常藥物[9]。冷凍球囊導(dǎo)管僅用于隔離肺靜脈，而缺乏針對基質(zhì)的改良，因此,在持續(xù)性AF治療中的應(yīng)用備受爭議。對于持續(xù)性AF與長程持續(xù)性AF，推薦在環(huán)肺靜脈電隔離的基礎(chǔ)上聯(lián)合線性消融、復(fù)雜心房碎裂電位消融、轉(zhuǎn)子消融等輔助消融策略[10]，這些也是目前臨床上常用的持續(xù)性AF消融策略。有研究認(rèn)為，聯(lián)合消融有助于提高持續(xù)性AF治療的成功率，冷凍球囊導(dǎo)管在持續(xù)性AF消融中的應(yīng)用也因此受到限制[11-15]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用冷凍球囊消融治療長程持續(xù)AF與持續(xù)時間<12個月的AF在有效性方面相當(dāng)。既往研究顯示，與傳統(tǒng)的射頻導(dǎo)管消融相比，CBA的圍術(shù)期腦血管意外、心臟壓塞等并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，然而膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率可達(dá)3%～11%，為CBA常見并發(fā)癥之一[5]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者手術(shù)時間、X線曝光時間、曝光劑量、術(shù)中迷走神經(jīng)反射與膈神經(jīng)損傷比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這提示，長程持續(xù)AF應(yīng)用冷凍球囊技術(shù)進(jìn)行單純肺靜脈隔離并不增加手術(shù)時間，具有較好的安全性。本研究具有一定局限性：隨訪時間較短，有待大規(guī)模、長時間觀察；需要對長程持續(xù)性AF的復(fù)發(fā)進(jìn)行多因素分析，從而降低CBA治療AF患者的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，CBA可有效安全地應(yīng)用于左房內(nèi)徑<50 mm持續(xù)AF患者的左房—肺靜脈電隔離。