李瑞揚(yáng) 羅從風(fēng)

股骨遠(yuǎn)端骨折是一種復(fù)雜的骨科創(chuàng)傷性疾病，臨床上僅占所有骨折的0.5%[1]，占所有股骨骨折的6%[2]。這種骨折常伴有膝關(guān)節(jié)周圍其他損傷如髕骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折及神經(jīng)血管損傷等。股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病人群呈雙峰樣趨勢(shì)，即年輕男性及老年女性高發(fā)。年輕人股骨遠(yuǎn)端骨折通常是由高能量的創(chuàng)傷所致，伴有較嚴(yán)重的周圍軟組織損傷，老年人股骨遠(yuǎn)端骨折通常是由骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的低能量損傷所致[2-3]。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和居民生活方式的改變，人類的預(yù)期壽命在不斷增長。而股骨遠(yuǎn)端骨折患者平均年齡也呈不斷上升的趨勢(shì)，臨床上患病人群正逐漸演變?yōu)橐岳夏耆司佣郲3-4]。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)使得股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療變得頗具挑戰(zhàn)性。

1 外側(cè)鎖定單鋼板內(nèi)固定

自微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)推出以來，外側(cè)鎖定單鋼板內(nèi)固定已成為治療股骨遠(yuǎn)端骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一[5]。相比于傳統(tǒng)的加壓鋼板，外側(cè)鎖定鋼板具有角穩(wěn)定性，固定結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定，且鎖定鋼板與骨皮質(zhì)不直接接觸，可有效保護(hù)骨膜血運(yùn)。LISS鋼板還可通過微創(chuàng)接骨板技術(shù)(MIPO)植入，進(jìn)一步減小對(duì)軟組織的損傷，促進(jìn)骨折端愈合。早期研究顯示，外側(cè)鎖定鋼板生物力學(xué)效應(yīng)較好。Zlowodzki 等[6]比較LISS鋼板與95°角鋼板及逆行髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)固定效果，結(jié)果顯示LISS鋼板對(duì)于軸向應(yīng)力的承受能力最強(qiáng)，但扭轉(zhuǎn)剛度不及后兩者，逆行髓內(nèi)釘對(duì)扭轉(zhuǎn)的承受能力最強(qiáng)；循環(huán)軸向載荷試驗(yàn)顯示，LISS鋼板形變程度小于95°角鋼板，而與逆行髓內(nèi)釘之間無顯著差異。Kregor等[7]回顧103例采用LISS鋼板治療的股骨遠(yuǎn)端骨折，結(jié)果顯示骨折愈合率可達(dá)93%，感染率為3%。Weight等[8]治療27例平均年齡為44歲的股骨遠(yuǎn)端A2、A3、C2及C3型骨折，認(rèn)為LISS鋼板結(jié)構(gòu)有助于力學(xué)不穩(wěn)定的股骨遠(yuǎn)端骨折固定。

然而，早期對(duì)于外側(cè)鎖定鋼板的研究并未針對(duì)高能量損傷的復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行詳細(xì)說明。近年來隨著越來越多的研究著眼于股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后臨床療效的評(píng)估，報(bào)道的外側(cè)鎖定單鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的骨折愈合率出現(xiàn)下降，術(shù)后并發(fā)癥如骨折不愈合、骨折延遲愈合、力線不正、內(nèi)固定失敗、骨折畸形愈合及軟組織損傷等并非個(gè)別現(xiàn)象[9-12]。外側(cè)鎖定單鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的骨折不愈合或延遲愈合發(fā)生率甚至高達(dá)10%～20%[11,13-14]。Henderson等[11]回顧性分析86例采用外側(cè)鎖定鋼板治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料，術(shù)后平均隨訪4.2年，其中20%患者出現(xiàn)骨不連，骨折不愈合發(fā)生率較高，且更易出現(xiàn)于伴有干骺端粉碎的復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折中(P=0.01)；在成功愈合患者中，40%出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，27%需二次手術(shù)。Hoffmann等[13]回顧性分析111例采用外側(cè)鎖定鋼板治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料，患者平均年齡54歲，其中骨折不愈合發(fā)生率為18%，9.9%的患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，閉合性骨折及經(jīng)微創(chuàng)技術(shù)治療的患者骨折更易愈合。Kim等[12]對(duì)38例經(jīng)MIPO治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料進(jìn)行分析，測(cè)量并比較患側(cè)下肢與健側(cè)下肢的力線角度，結(jié)果顯示MIPO術(shù)后冠狀面和矢狀面力線糾正滿意度分別為 96.2%和 98%，而僅有56.9%的患者對(duì)下肢旋轉(zhuǎn)對(duì)線滿意，因此認(rèn)為股骨遠(yuǎn)端骨折 MIPO 術(shù)后下肢旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位的發(fā)生率可能非常高。

2 雙鋼板內(nèi)固定治療可行性

治療股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，雙鋼板一般由外側(cè)鎖定鋼板及內(nèi)側(cè)干骺端額外添加的1塊鋼板構(gòu)成。解剖研究顯示，在股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)添加1塊鋼板是安全可行的。Jiamton等[15]在尸體上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，利用MIPO技術(shù)將1塊脛骨近端外側(cè)鋼板放置于股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)并應(yīng)用CT血管造影(CTA)觀察股動(dòng)脈及其分支與鋼板之間的位置關(guān)系，結(jié)果顯示所有研究樣本在CTA上均未出現(xiàn)股淺動(dòng)脈或股深動(dòng)脈中斷。Sirisreetreerux等[16]研究認(rèn)為，在股骨內(nèi)髁放置鋼板可能會(huì)損傷膝降動(dòng)脈的血管分支，手術(shù)需要使用適當(dāng)?shù)钠餍挡⒆屑?xì)操作以保證安全，同時(shí)內(nèi)側(cè)鋼板長度建議控制在160 mm以內(nèi)。Rollick等[17]報(bào)道了雙鋼板內(nèi)固定對(duì)于股骨遠(yuǎn)端血供影響的研究結(jié)果，對(duì)8例下肢尸體進(jìn)行解剖，定量MRI掃描顯示4.5 mm外側(cè)鎖定單鋼板內(nèi)固定平均減少股骨遠(yuǎn)端21.2%的動(dòng)脈血供，而雙鋼板內(nèi)固定(外側(cè)板、內(nèi)側(cè)3.5 mm重建鋼板)平均減少動(dòng)脈血供25.4%，兩者之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為增加內(nèi)側(cè)鋼板并未加劇手術(shù)對(duì)血供的影響。綜上所述，對(duì)于粉碎程度較高和骨質(zhì)較差的股骨遠(yuǎn)端骨折，可以考慮雙鋼板內(nèi)固定治療。

3 雙鋼板內(nèi)固定治療臨床療效

雙鋼板內(nèi)固定結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，其在肱骨遠(yuǎn)端骨折中的治療效果已被證實(shí)[18]。當(dāng)遇到涉及關(guān)節(jié)面的股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，只有通過鋼板和螺釘固定，才能重建完整的關(guān)節(jié)面，從而為恢復(fù)功能提供基礎(chǔ)。而當(dāng)遇到合并內(nèi)側(cè)干骺端粉碎的復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，外側(cè)鎖定單鋼板的固定效果往往不盡如人意。作為一種非常規(guī)的股骨遠(yuǎn)端骨折的治療方式，近年來雙鋼板內(nèi)固定主要用于治療股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)干骺端骨質(zhì)丟失、骨折線經(jīng)髁的低位雙髁骨折、內(nèi)側(cè) Hoffa 骨折、假體周圍股骨遠(yuǎn)端骨折、外側(cè)單鋼板內(nèi)固定失敗后導(dǎo)致的骨折不愈合、骨質(zhì)較差的股骨遠(yuǎn)端骨折及粉碎性股骨遠(yuǎn)端C3型骨折[19]。

Steinberg 等[20]采用雙鋼板內(nèi)固定治療32例平均年齡為76歲的股骨遠(yuǎn)端髁上骨折患者，結(jié)果顯示30例在術(shù)后平均第12周骨折愈合，1例需二期植骨，1例出現(xiàn)再骨折。有學(xué)者[21]通過使用改良的Olerud延展切口和雙鋼板內(nèi)固定治療12例閉合股骨遠(yuǎn)端C3型骨折，患者平均年齡33.5歲，平均隨訪13.7個(gè)月，結(jié)果平均骨折愈合時(shí)間為18.3周，沒有出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合的情況。Bologna等[9]治療21例伴有干骺端粉碎的復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折，其中13例為外側(cè)鎖定單鋼板內(nèi)固定，8例為雙鋼板內(nèi)固定，結(jié)果顯示雙鋼板組骨折愈合率(100%)顯著高于外側(cè)鎖定單鋼板組(30.8%)，且骨折愈合時(shí)間更短，但雙鋼板組術(shù)后平均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于外側(cè)鎖定單鋼板組。Imam等[22]采用雙鋼板內(nèi)固定治療16例平均年齡為36歲的股骨遠(yuǎn)端C3型骨折，術(shù)后平均6個(gè)月骨折愈合，1例出現(xiàn)骨折不愈合，骨不連發(fā)生率為6.25%。Bai等[23]比較外側(cè)鎖定單鋼板與雙鋼板內(nèi)固定的治療效果，共60例股骨遠(yuǎn)端骨折，其中48例進(jìn)行外側(cè)鎖定單鋼板內(nèi)固定，12例進(jìn)行雙鋼板內(nèi)固定，術(shù)中外側(cè)鎖定鋼板固定后，若仍存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)定并排除外側(cè)副韌帶損傷，考慮使用雙鋼板內(nèi)固定，結(jié)果顯示單鋼板組骨折愈合率為97.9%，平均愈合時(shí)間為14.3個(gè)月，雙鋼板組骨折愈合率為100%，平均愈合時(shí)間為18個(gè)月。Metwaly等[24]采用雙鋼板內(nèi)固定治療23例骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折，患者平均年齡69.6歲，骨折愈合率為82.6%，平均愈合時(shí)間為9個(gè)月。

以上結(jié)果均提示雙鋼板內(nèi)固定能增加股骨遠(yuǎn)端骨折愈合率，尤其對(duì)于伴有干骺端粉碎的復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)前應(yīng)考慮使用雙鋼板內(nèi)固定治療。但上述研究尚存在樣本量過小、臨床試驗(yàn)結(jié)果缺乏代表性等問題，后續(xù)需要樣本量更大的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步確定雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)指征和療效。

4 雙鋼板內(nèi)固定治療生物力學(xué)分析

臨床上利用雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折的嘗試進(jìn)一步促進(jìn)相關(guān)的生物力學(xué)研究。Briffa等[25]的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，對(duì)于內(nèi)側(cè)干骺端粉碎的股骨遠(yuǎn)端髁上骨折，在承受相同的軸向應(yīng)力時(shí)，單塊內(nèi)側(cè)有限接觸動(dòng)力加壓鋼板(LC-DCP)內(nèi)固定穩(wěn)定性高于單塊外側(cè)LC-DCP內(nèi)固定，且其骨折端產(chǎn)生的位移更小，這說明即使是使用單塊內(nèi)側(cè)鋼板，在治療特定類型的股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)仍具有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

而雙鋼板研究中外側(cè)鋼板通常為鎖定加壓鋼板(LCP)或LISS鋼板等，在股骨遠(yuǎn)端添加的內(nèi)側(cè)鋼板則沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研究用到的骨折模型主要為股骨遠(yuǎn)端A3型及C2、C3型骨折。

Park等[26]比較外側(cè)LCP單鋼板與外側(cè)LCP聯(lián)合股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)Tomofix鋼板的雙鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端A3型骨折的穩(wěn)定性，結(jié)果顯示在對(duì)抗軸向應(yīng)力方面，雙鋼板組平均最大承受5 522 N，顯著高于單鋼板組的4 713.3 N，雙鋼板組平均骨折端位移5.6 mm，顯著低于單鋼板組的8.8 mm，因此認(rèn)為雙鋼板內(nèi)固定能顯著增加骨折端穩(wěn)定性。Wright等[27]進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)以研究內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端髁上A3型骨折的效果，共分為雙鋼板組、外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合逆行髓內(nèi)釘組、外側(cè)鎖定單鋼板組及逆行髓內(nèi)釘組，結(jié)果顯示無論是在人工合成的骨質(zhì)疏松股骨模型還是尸體骨上，雙鋼板組扭轉(zhuǎn)剛度與軸向剛度都優(yōu)于其他3組。

Fontenot等[28]比較4.5 mm外側(cè)鎖定單鋼板、外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合低切跡預(yù)彎3.5 mm脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鋼板、外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合內(nèi)側(cè)3.5 mm重建鋼板、外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療伴有干骺端粉碎的股骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效，結(jié)果顯示相較于外側(cè)單鋼板，內(nèi)側(cè)板或髓內(nèi)釘?shù)奶砑佣寄懿煌潭鹊卦黾觾?nèi)固定整體的剛度及穩(wěn)定性；后兩組在剛度及最大承受載荷上均顯著高于前兩組，此兩組內(nèi)固定剛度及最大承受載荷則沒有顯著性差異。Zhang等[29]應(yīng)用有限元分析比較外側(cè)LISS鋼板與雙鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端C2型骨折的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)外側(cè)單LISS鋼板承受的壓力是雙鋼板內(nèi)固定中外側(cè)LISS鋼板的1.2倍，添加內(nèi)側(cè)鋼板能部分緩解外側(cè)LISS鋼板所受的壓力，雙鋼板組骨折位移及鋼板形變角度均小于單鋼板組。

5 結(jié)語

股骨遠(yuǎn)端作為膝關(guān)節(jié)的主要組成部分之一，在人體下肢運(yùn)動(dòng)中起到至關(guān)重要的作用。由于造成股骨遠(yuǎn)端骨折的創(chuàng)傷能量通常較大，引起的周圍軟組織損傷常較為嚴(yán)重，若治療不當(dāng)將會(huì)對(duì)患者生活產(chǎn)生巨大的影響。雙鋼板內(nèi)固定在治療復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是骨質(zhì)欠佳或伴有極度不穩(wěn)定的干骺端粉碎的股骨遠(yuǎn)端骨折中的臨床療效及生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)已被越來越多的研究證實(shí)。然而，用于雙鋼板內(nèi)固定的內(nèi)側(cè)鋼板尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上用于固定股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)側(cè)鋼板多是專為其他關(guān)節(jié)骨折所設(shè)計(jì)的鋼板，后續(xù)的臨床及生物力學(xué)研究應(yīng)著重進(jìn)一步完善雙鋼板內(nèi)固定治療的手術(shù)指征和內(nèi)側(cè)鋼板設(shè)計(jì)及評(píng)價(jià)。