劉明沖 孔凡宇 孫貴新

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是髖部骨折的一種常見(jiàn)類(lèi)型，它是指發(fā)生于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折。隨著年齡增長(zhǎng)和骨密度降低，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折愈加常見(jiàn)，發(fā)病率甚至已超過(guò)50%～60%[1]。

目前有多種關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型方法，大多是根據(jù)骨折是否穩(wěn)定分型[2]。1949年，Evans首先提出股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型方法，主要依據(jù)為骨折及復(fù)位后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)是否能夠附著，其中Ⅰa型和Ⅰb型為穩(wěn)定型，而Ⅰc型、Ⅰd型及Ⅱ型均為不穩(wěn)定型[3]。此后，Evans分型經(jīng)Jensen改良成為現(xiàn)在臨床上廣泛使用的Jensen-Evans分型，其中發(fā)生兩部分骨折的Ⅰa型和Ⅰb型均為穩(wěn)定型，而發(fā)生三部分骨折的Ⅱa型和Ⅱb型及發(fā)生四部分骨折的Ⅲ型均為不穩(wěn)定型。該分型更加側(cè)重于大小轉(zhuǎn)子及各部分的骨折程度，預(yù)測(cè)能力更強(qiáng)[4]。美國(guó)創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)(OTA)所制定的OA分型是另一種廣泛用于臨床的股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型方法，A2.2亞型及以上的AO/OTA骨折類(lèi)型均為不穩(wěn)定型骨折，該分型側(cè)重于骨折線的數(shù)量及方向，可作為治療指南[5]。在結(jié)合臨床特征的基礎(chǔ)上，上述各種分型方法均可為鑒別股骨轉(zhuǎn)子間骨折是否穩(wěn)定以及確定后續(xù)的臨床治療方案提供指導(dǎo)[6]。

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折導(dǎo)致的壓瘡、肺炎等并發(fā)癥均可危及患者生命[1]，而治療方案可能極大地影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量，故選擇合適的治療方案至關(guān)重要。目前，除患者無(wú)法耐受手術(shù)外，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用手術(shù)治療。也有學(xué)者對(duì)1 015例在12 h內(nèi)接受手術(shù)治療的患者和985例在12～24 h內(nèi)接受手術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在12 h內(nèi)接受手術(shù)治療的患者30 d生存率更高[7]。不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法包括以動(dòng)力髖螺釘(DHS)和鎖定加壓鋼板(LCP)等為代表的髓外固定和以Gamma釘和股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)等為代表的髓內(nèi)固定。對(duì)于部分內(nèi)固定失敗及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也是較好的選擇。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了大量關(guān)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的臨床實(shí)踐，其目的在于盡可能的恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)能力，從而提高生活質(zhì)量。

1 髓外固定

1.1 DHS固定

作為經(jīng)典的股骨骨折治療方式，DHS固定產(chǎn)生于1951年，至今仍是理想的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓外固定方式。DHS固定的特點(diǎn)是以粗大的髖螺釘為基礎(chǔ)，通過(guò)髖螺釘與鋼板交界處的滑動(dòng)點(diǎn)同時(shí)實(shí)現(xiàn)靜力性和動(dòng)力性雙重加壓。通常認(rèn)為，DHS固定對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折有較好的療效，但其應(yīng)用于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)卻有許多導(dǎo)致治療失敗的并發(fā)癥報(bào)道[8]。Lakho等[9]通過(guò)術(shù)后3個(gè)月時(shí)的疼痛、功能及影像學(xué)指標(biāo)對(duì)106例接受DHS固定的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者預(yù)后進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)總體有81.1%的患者獲得了滿意的治療效果。

Zhang等[10]為避免DHS固定可能引起的并發(fā)癥，采用一種新型的限制性動(dòng)力髖螺釘(LDHS)技術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。這種新型螺釘由普通的DHS、外側(cè)鋼板、固定螺釘及鎖定螺母4部分組成。LDHS既保留了DHS的滑動(dòng)腔，可以保持動(dòng)壓力，從而便于骨愈合，又有對(duì)DHS的相應(yīng)改進(jìn)，可以有效地限制主螺釘?shù)耐饣瑒?dòng)，從而減少DHS的并發(fā)癥，它的各個(gè)生物力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于DHS。Fu等[11]為提升DHS對(duì)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果并減少其術(shù)后并發(fā)癥，采用DHS聯(lián)合角度轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得良好療效，其療效與股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)相當(dāng)。

應(yīng)用DHS治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)應(yīng)注意患者骨折具體狀況，防止骨折畸形愈合和不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。伴有股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁不完整或后內(nèi)側(cè)股骨距粉碎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者DHS固定治療失敗率和術(shù)后髖內(nèi)翻、肢體短縮畸形發(fā)生率均顯著提升，應(yīng)引起足夠重視[12]。

1.2 LCP固定

LCP固定是近年來(lái)在傳統(tǒng)動(dòng)力加壓接骨板和鎖定內(nèi)固定器的基礎(chǔ)上研發(fā)出來(lái)的用于治療四肢骨折的新型內(nèi)固定方法。LCP固定采用標(biāo)準(zhǔn)的接骨板和螺絲釘技術(shù)，并結(jié)合內(nèi)固定支架原則，對(duì)骨折區(qū)域進(jìn)行穩(wěn)定的橋接固定。傳統(tǒng)接骨板技術(shù)依賴(lài)骨與鋼板之間的摩擦，并要求絕對(duì)的穩(wěn)定性和接骨板的精確塑型，因此只有在接骨板與骨面緊密接觸的情況下才能起作用，上述特點(diǎn)可能導(dǎo)致骨折無(wú)法復(fù)位并影響骨血供。LCP則可在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)重塑，既不會(huì)嚴(yán)重破壞釘孔螺紋，又不會(huì)影響鎖定螺釘與鋼板之間的鎖緊強(qiáng)度，因此可將鎖定鋼板、螺釘和骨折片段完整、穩(wěn)定地結(jié)合在一起，從而避免螺釘松動(dòng)和骨板斷裂。LCP可以結(jié)合內(nèi)固定支架的優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)不同的骨折類(lèi)型選擇不同組合的螺釘固定，并采用微創(chuàng)方法防止骨折端軟組織和骨膜破壞，維護(hù)血供，促進(jìn)骨折愈合，且LCP不需要預(yù)先塑型接骨板，具有較高的穩(wěn)定性[13]。

雖然LCP可能縮短骨折患者的愈合時(shí)間，并取得較高的愈合率，但由于其抵抗扭轉(zhuǎn)及側(cè)方應(yīng)力的作用差，故LCP用于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折常會(huì)引發(fā)髖內(nèi)翻和內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。Fan等[13]對(duì)37例采用LCP治療的伴有近端股骨畸形的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)AO/OTA分型，其中31例為不穩(wěn)定型，6例為穩(wěn)定型。他們發(fā)現(xiàn)，LCP固定對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者是一種簡(jiǎn)便且合適的治療選擇。Shah等[14]對(duì)20例采用LCP治療的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后愈合情況進(jìn)行隨訪和分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分10例優(yōu)良，3例較好，3例尚可，4例差，其中9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括淺表組織感染、深組織感染、骨折不愈合或畸形愈合、髖內(nèi)翻畸形、髖外翻畸形。由此可見(jiàn)，LCP固定僅可作為不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折常規(guī)療法無(wú)法使用時(shí)的一種替代療法，而非首選方法。

采用LCP固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折常會(huì)產(chǎn)生較大的單側(cè)應(yīng)力，極易造成植入物松動(dòng)和斷裂，導(dǎo)致畸形，且術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分仍處于不良水平，故不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折不應(yīng)首選LCP治療[15]。

2 髓內(nèi)固定

2.1 Gamma釘固定

Gamma釘是一種經(jīng)典的用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)固定方式，它由1個(gè)形成中央固定的主釘、1個(gè)拉力螺釘以及結(jié)合遠(yuǎn)端固定螺釘3部分組成，兼具滑動(dòng)髖螺釘和髓內(nèi)釘系統(tǒng)的特點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，Gamma釘技術(shù)不斷成熟，目前已經(jīng)發(fā)展至第三代，具有術(shù)中出血少、手術(shù)切口小、對(duì)周?chē)芎徒M織損傷小、愈合快等特點(diǎn)。Gamma釘技術(shù)由于主釘位于髓內(nèi)，且滑動(dòng)加壓髖螺釘位于內(nèi)側(cè)可增加力學(xué)強(qiáng)度，因而用于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療時(shí)符合生物力學(xué)固定原則[16]。Ceynowa等[17]對(duì)Gamma釘進(jìn)行生物力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)Gamma釘在維持股骨轉(zhuǎn)子間骨折旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定方面效果顯著，但仍有髓內(nèi)螺釘脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

隨著一些新技術(shù)的出現(xiàn)，Gamma釘?shù)囊恍┤秉c(diǎn)也逐步顯現(xiàn)出來(lái)。很多學(xué)者都發(fā)現(xiàn)，在骨質(zhì)疏松和過(guò)早置入螺釘?shù)牟±欣β葆敻菀酌撀?。術(shù)中復(fù)位不當(dāng)可導(dǎo)致螺釘放置不當(dāng)，并造成固定失敗。因此，學(xué)者們認(rèn)為骨折延遲愈合和應(yīng)力疲勞增加是螺釘固定失效的最常見(jiàn)原因，可引發(fā)極其嚴(yán)重的并發(fā)癥[18]。

2.2 PFNA固定

PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改良得到的。盡管PFN具有良好的臨床療效，但可能引發(fā)內(nèi)側(cè)塌陷、Z字效應(yīng)、反方Z字效應(yīng)、移植物突出和切除等并發(fā)癥[19]。PFNA的優(yōu)勢(shì)在于其螺旋刀片設(shè)計(jì)獨(dú)特，這種刀片可以減少滑動(dòng)距離，使固定端更加穩(wěn)定，并可增強(qiáng)其抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻的能力，插入時(shí)也可以保存股骨頭存量，增加與股骨頭松質(zhì)骨的接觸面積，從而增加對(duì)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和內(nèi)翻塌陷的抵抗。同時(shí)，PFNA也保留了PFN獨(dú)特的生物力學(xué)特點(diǎn)。基于上述優(yōu)勢(shì)，PFNA固定植入物相關(guān)并發(fā)癥顯著減少[20]。

Li等[21]將80例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分為兩組并分別采用DHS和PFNA治療，發(fā)現(xiàn)PFNA具有術(shù)中損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后骨折愈合快等優(yōu)勢(shì)，并且能夠有效提高骨密度，有利于關(guān)節(jié)恢復(fù)和減少并發(fā)癥發(fā)生。Mallya等[22]對(duì)37例采用PFNA固定的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行功能學(xué)和影像學(xué)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后功能及影像學(xué)指標(biāo)均良好，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分平均為74.55分，僅4例出現(xiàn)并發(fā)癥，故認(rèn)為PFNA固定是一種較好的治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方式。Wang等[23]對(duì)57例接受PFNA固定和57例接受DHS固定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行術(shù)后化學(xué)指標(biāo)分析，發(fā)現(xiàn)與DHS組相比，PFNA組C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(Myo)和腦鈉肽(BNP)等水平顯著降低，PFNA固定更有助于減少心功能及心肌損傷。

PFNA固定能有效恢復(fù)和改善不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的功能，其對(duì)股骨頸損傷少，并具有良好的抗松動(dòng)、抗旋轉(zhuǎn)能力，是一種效果理想的治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法，尤其適用于高齡患者。

2.3 InterTAN固定

InterTAN是新型的第四代髓內(nèi)釘，其特點(diǎn)在于雙釘系統(tǒng)，即拉力螺釘和加壓螺釘相互交鎖，因而可以耐受線性壓縮，并為股骨頭旋轉(zhuǎn)提供額外的阻力，以防止Z字效應(yīng)出現(xiàn)。與PFNA和Gamma釘相比，InterTAN能夠提供更高的生物力學(xué)穩(wěn)定性[24]。

郝連升等[25]通過(guò)CT掃描股骨及植入物并采用3D重建技術(shù)重建Jensen-Evans分型Ⅳ型模型，通過(guò)該模型測(cè)試InterTAN的生物力學(xué)效果，發(fā)現(xiàn)InterTAN固定不易造成應(yīng)力性骨折，可為需要較多活動(dòng)的患者提供較高的穩(wěn)定性，具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。Luo等[26]設(shè)計(jì)24個(gè)模擬穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的人工股骨模型并對(duì)其施行InterTAN固定，扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)和軸向壓力破壞實(shí)驗(yàn)均證實(shí)InterTAN可以滿足早期負(fù)重，并能提供足夠的軸向抗壓力和抗旋轉(zhuǎn)能力。Nherera等[27]通過(guò)meta分析發(fā)現(xiàn)，與單螺釘頭髓內(nèi)釘固定相比，雙螺釘頭髓內(nèi)釘?shù)腎nterTAN固定臨床療效更好，其并發(fā)癥更少，翻修率和術(shù)后疼痛發(fā)生率也明顯更低，但兩者骨折不愈合和Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分并無(wú)顯著差異。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，InterTAN固定可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，它的臨床治療效果明顯優(yōu)于其他髓內(nèi)固定方式，具有臨床應(yīng)用價(jià)值[28-29]。InterTAN固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折成功的要點(diǎn)在于要先達(dá)到解剖復(fù)位，并確定精確的進(jìn)針位置。錯(cuò)誤的進(jìn)針?lè)较驎?huì)導(dǎo)致皮質(zhì)磨削缺損、內(nèi)固定不穩(wěn)，甚至?xí)斐舍t(yī)源性骨折，同時(shí)容易造成手術(shù)失敗或內(nèi)翻畸形等術(shù)后并發(fā)癥[30]。

3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

在伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重粉碎性骨折或全身情況較差無(wú)法耐受長(zhǎng)期臥床的情況下，采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以促進(jìn)高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者恢復(fù)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不但可以促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，降低墜積性肺炎、壓瘡等臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，而且可以增強(qiáng)患者重回正常生活的信心，并避免內(nèi)固定失敗、松動(dòng)等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也常作為一些內(nèi)固定失敗的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的挽救手術(shù)方式之一，因?yàn)閮?nèi)固定失敗常導(dǎo)致骨折周?chē)馄薁顩r改變，如關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)缺損、內(nèi)翻應(yīng)力過(guò)強(qiáng)，上述情況均會(huì)加大再手術(shù)的難度[31]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然有術(shù)中出血多、切口較大、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，但也有功能恢復(fù)快、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分顯著升高、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[32]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通常有4種,即骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、混合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。Dix等[33]研究認(rèn)為，這4種術(shù)式治療內(nèi)固定失敗的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。Lee等[34]采用假體帶有微弧氧化涂層的半關(guān)節(jié)置換術(shù)治療243例不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后活動(dòng)時(shí)間早，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低。Chen等[35]為比較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA固定治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，對(duì)9篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，發(fā)現(xiàn)在控制好術(shù)中損傷和出血的情況下，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者的益處較PFNA固定更明顯。目前認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不但可以作為內(nèi)固定失敗的補(bǔ)救方式，而且可以作為內(nèi)固定成功率評(píng)估較低患者的首要治療手段。

4 結(jié)語(yǔ)

不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種常見(jiàn)于老年患者的骨折類(lèi)型，不合適的治療方法可能導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，并引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以現(xiàn)在手術(shù)治療已成為治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首要治療方式。常見(jiàn)的內(nèi)固定方式包括DHS和LCP的髓外固定方式和Gamma釘、PFNA及InterTAN的髓內(nèi)固定方式。

除上述各種內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換方式外，也有很多新型螺釘出現(xiàn)。作為一種髓內(nèi)固定方式，一體式雙螺釘固定(ITN)比傳統(tǒng)的Gamma釘和防旋轉(zhuǎn)刀片效果更好。雖然該螺釘還處于生物力學(xué)研究階段，但很多有限元分析和力學(xué)建模分析結(jié)果均顯示，ITN的穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)性更好，能給予患者更多的臨床獲益[36-37]。

也有學(xué)者對(duì)髓內(nèi)釘中內(nèi)芯鎖定螺釘斷裂的原因進(jìn)行了分析，股骨轉(zhuǎn)子改良髓內(nèi)釘(TFNa)內(nèi)芯鎖定螺釘在植入過(guò)程中會(huì)發(fā)生潛在斷裂，可導(dǎo)致難以控制的塌陷、股骨近端過(guò)早過(guò)度縮短以及螺旋刀片/拉力螺釘?shù)男D(zhuǎn)不穩(wěn)定。術(shù)者在近端瞄準(zhǔn)目標(biāo)連接后檢查近端螺釘孔可防止TFNa固定中類(lèi)似故障發(fā)生，以確保內(nèi)芯鎖定螺釘沒(méi)有過(guò)早置入[38]。

作為一種髓外固定方式，DHS常用于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但用于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折卻會(huì)引發(fā)諸多問(wèn)題。由于DHS固定于股骨外側(cè)皮質(zhì)骨，臂長(zhǎng)且彎曲距離大，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨存在缺陷，容易造成應(yīng)力集中，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)皮質(zhì)受壓、切釘、螺釘松動(dòng)，甚至鋼板斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)，嚴(yán)重者可因抗旋轉(zhuǎn)能力差而引起髖內(nèi)翻畸形。此外，DHS創(chuàng)傷較大，故其也很少用于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[39]。另有學(xué)者認(rèn)為，作為一種鋼板內(nèi)固定方式，LCP也較適合于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其用于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折則會(huì)引發(fā)致殘端旋轉(zhuǎn)和螺釘松動(dòng)切斷股骨頭等很多并發(fā)癥，最終造成疲勞性骨折[13]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，髓內(nèi)固定，尤其是PFNA固定，能夠給患者帶來(lái)較多益處，是治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方式。PFNA固定作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，具有良好的生物力學(xué)效果和可靠的固定效果，既可保留Gamma釘短臂、減少運(yùn)動(dòng)、滑動(dòng)壓縮等優(yōu)點(diǎn)，又可增加螺釘?shù)目剐D(zhuǎn)能力，提高骨折端抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮、抗張力能力，并增加骨折端的穩(wěn)定性和軸承端的均勻性，因此特別適合骨骼狀況較差的老年患者使用[40]。而新一代的InerTAN髓內(nèi)釘又在PFNA的基礎(chǔ)上做出改良，其抗旋能力和加壓能力進(jìn)一步提升，臨床上已將其用于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并取得良好效果，但由于其應(yīng)用臨床時(shí)間較短，具體效果仍需要大樣本分析數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)[29]。

有學(xué)者認(rèn)為，采用髓內(nèi)釘進(jìn)行固定會(huì)造成隱性失血。Guo等[41]的研究表明，雖然隱性失血是總失血量的重要部分，但使用髓內(nèi)釘固定并不會(huì)造成更多的隱性失血。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，采用髓內(nèi)釘聯(lián)合重建鋼板治療會(huì)給不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者帶來(lái)更多益處，如縮短愈合時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生率和內(nèi)固定失敗率[42]。

對(duì)身體情況很差、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折患者，一些學(xué)者主張首選髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，并認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是最佳選擇[43]。Ju等[44]研究表明，與髓內(nèi)釘固定相比，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯縮短固定時(shí)間，但研究結(jié)果存在明顯異質(zhì)性，可能是由不同植入物的硬度以及骨水泥與非骨水泥關(guān)節(jié)置換術(shù)之間存在差異造成的。在一定條件下，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能給患者帶來(lái)更多的收益，可促進(jìn)患者更快下床活動(dòng)，防止并發(fā)癥出現(xiàn)[45]。

在開(kāi)展臨床治療時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)充分掌握各種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，并根據(jù)患者的具體狀況合理選擇使患者獲益最多的手術(shù)方式，以促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)和減少并發(fā)癥發(fā)生。