王雄 曹烈虎

髕骨脫位發(fā)生率為0.042%，占膝關(guān)節(jié)損傷的2%～3%，好發(fā)于年輕女性[1]。根據(jù)病程分為急性髕骨脫位和復(fù)發(fā)性髕骨脫位[2]。急性髕骨脫位是指由于各種直接暴力或間接應(yīng)力損傷，髕骨初次從股骨滑車面脫出，大多發(fā)生在受傷即刻，在膝關(guān)節(jié)伸直后可自行復(fù)位[3]。復(fù)發(fā)性髕骨脫位常見于急性髕骨脫位患者保守治療或不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療后，通常由1次或多次創(chuàng)傷性髕骨脫位后膝關(guān)節(jié)周圍支持帶組織愈合不良引起，多合并解剖結(jié)構(gòu)異常，在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)發(fā)生髕骨脫位或半脫位[4]。復(fù)發(fā)性髕骨脫位常選擇手術(shù)治療，根據(jù)損傷結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可選擇不同的手術(shù)方式或聯(lián)合應(yīng)用多種手術(shù)方式。常見復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)方式有外側(cè)支持帶松解術(shù)、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)、內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)重建術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)、股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨及去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、股骨滑車成形術(shù)、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)等，其中關(guān)節(jié)鏡下MPFL重建術(shù)最為常用[4-5]。然而，對于何種手術(shù)方式可獲得最佳療效仍存有爭議。該文就復(fù)發(fā)性髕骨脫位常見病因、診斷、治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 常見病因

復(fù)發(fā)性髕骨脫位致病因素較多，根據(jù)損傷結(jié)構(gòu)常分為軟組織結(jié)構(gòu)異常和骨性結(jié)構(gòu)異常2種。其中軟組織結(jié)構(gòu)異常包括髕骨外側(cè)支持帶攣縮、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛、內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷或斷裂等。骨性結(jié)構(gòu)異常包括股骨外髁發(fā)育不良、股骨滑車凹平坦、脛骨外旋、股骨前傾角增大、膝外翻畸形、高位髕骨等。

2 診斷

復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者有髕骨脫位病史，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前方持續(xù)性疼痛、上下樓梯不穩(wěn)、打軟腿、關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生、軟骨破損、髕股關(guān)節(jié)炎等。對于膝關(guān)節(jié)損傷患者，X線和CT檢查是必要的，可以明確有無髕骨脫位，而MRI檢查可進(jìn)一步明確軟組織損傷情況[6-7]。

X線檢查可評估髕骨高度、Insall 指數(shù)、髕骨適合角、外側(cè)髕骨角等，對髕骨脫位有一定的診斷價(jià)值[8]。高分辨率CT軸位成像和多平面成像可避免X線檢查因成角或重疊等導(dǎo)致的髕骨脫位誤診和漏診[9]。CT檢查中常用TT-TG值進(jìn)行復(fù)發(fā)性髕骨脫位評估，即將股骨滑車近端層面與脛骨結(jié)節(jié)近端層面進(jìn)行疊加，標(biāo)記股骨后髁連線作為參考線，標(biāo)記股骨滑車最低點(diǎn)和脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)，分別投影在參考線上，兩線之間的距離即為TT-TG值，TT-TG值>20 mm提示髕骨不穩(wěn)。但是，X線和CT檢查對于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織、韌帶、軟骨損傷評估效果較差，可通過MRI檢查進(jìn)一步明確診斷，并為治療方案選擇提供相應(yīng)指導(dǎo)[7]。

3 治療

髕骨脫位可選擇保守治療或手術(shù)治療，但兩種治療方式適應(yīng)證和預(yù)后各不相同[1,10]。保守治療適用于急性髕骨脫位患者，以物理治療為重點(diǎn)，包括休息、石膏固定、支具固定、適當(dāng)?shù)那旃δ苠憻挼?。Dixit等[10]研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌伸展鍛煉可有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛不適癥狀，提高膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，降低髕骨再脫位風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，約50%的保守治療患者有再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)[11]。對于保守治療無效或失敗者，手術(shù)治療是較好的替代方案。

手術(shù)治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)軌跡，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，通過術(shù)前X線、CT、MRI檢查及臨床表現(xiàn)等，可基本明確復(fù)發(fā)性髕骨脫位致傷原因及損傷結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可據(jù)此選擇可靠、合理、個(gè)性化的治療方式，從而獲得最佳治療療效。

而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥小等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地應(yīng)用于復(fù)發(fā)性髕骨脫位治療中。采用關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，包括有無半月板損傷、髁間窩狹窄、軟骨損傷、前后交叉韌帶損傷等，可動(dòng)態(tài)觀察髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系和髕骨屈伸運(yùn)動(dòng)軌跡，評估膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)支持帶松弛及緊縮程度，調(diào)整重建韌帶股骨側(cè)止點(diǎn)位置及評估韌帶張力等[12-14]。

3.1 軟組織結(jié)構(gòu)異常

3.1.1 外側(cè)支持帶松解術(shù)

髕骨外側(cè)支持帶攣縮常導(dǎo)致髕骨外移力量增加和Q角增大，通過外側(cè)縱行切口逐層切開滑膜、外側(cè)脂肪墊及攣縮的瘢痕組織，松解外側(cè)支持帶和股四頭肌肌腱于髕骨附著點(diǎn)，可恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡。但是單純外側(cè)支持帶松解術(shù)后髕骨再脫位復(fù)發(fā)率較高，甚至可造成髕骨內(nèi)移、內(nèi)側(cè)髕股高壓、髕股關(guān)節(jié)炎等。因此，治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位時(shí)外側(cè)支持帶松解術(shù)常聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡使用或作為輔助術(shù)式[12-13]。

3.1.2 內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)

內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)常以髕骨內(nèi)側(cè)緣、髕骨上緣、髕骨下緣、內(nèi)側(cè)支持帶最內(nèi)側(cè)緣為邊界構(gòu)建不規(guī)則四邊形，并在四邊形中心部位做一縱行切口，分離淺筋膜并暴露內(nèi)側(cè)支持帶，采用SMC滑動(dòng)拉結(jié)法完成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊縮。該術(shù)式適用于年齡小、骨發(fā)育異常較輕、Q角無明顯增大的患者，但術(shù)后髕骨脫位復(fù)發(fā)率高，臨床上常與關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合應(yīng)用。Nha等[12]在關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解和內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，術(shù)后臨床療效和影像學(xué)指標(biāo)較術(shù)前明顯改善。Nam等[14]報(bào)道，小切口內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位療效滿意，髕骨再脫位率低。Chen等[13]采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、半髕腱止點(diǎn)移位術(shù)治療77例復(fù)發(fā)性髕骨脫位，術(shù)后隨訪顯示Q角及TT-TG值較術(shù)前明顯改善，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，Lysholm膝關(guān)節(jié)評分92.3分，國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評估表(IKDC)評分94.3分。

3.1.3 MPFL重建術(shù)

復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者常伴有MPFL損傷[1]。MPFL是位于髕骨內(nèi)側(cè)緣與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的軟組織結(jié)構(gòu),起于股骨內(nèi)側(cè)髁，呈沙漏狀排列，邊界不清，并呈扇形分布止于髕骨內(nèi)側(cè)緣，在伸膝至屈膝30°范圍內(nèi)是限制髕骨外移的主要結(jié)構(gòu)，可提供50%～60%的內(nèi)向約束力[15-17]。Nomura等[18]觀察切斷MPFL后髕骨位移情況，發(fā)現(xiàn)MPFL在維持髕骨穩(wěn)定性和抵抗髕骨外移方面起著關(guān)鍵作用。王嘯等[19]在關(guān)節(jié)鏡輔助下取自體腓骨長肌腱經(jīng)髕骨單隧道重建MPFL聯(lián)合半脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，術(shù)后Kujala評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分明顯改善，無再次脫位，優(yōu)良率95.8%，因此認(rèn)為該技術(shù)是一種創(chuàng)傷小、療效可靠的治療方式。Hinterwimmer等[20]采用雙束韌帶重建MPFL治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率95%，但有少部分患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、再次脫位，甚至需要翻修等，可能與手術(shù)適應(yīng)證、重建韌帶來源和數(shù)量、重建韌帶股骨固定點(diǎn)選擇欠佳有關(guān)。

MPFL重建術(shù)適用于2次以上髕骨脫位患者，且需在麻醉狀態(tài)下檢查髕骨穩(wěn)定性，對于麻醉狀態(tài)下不存在髕骨脫位的患者不能行MPFL重建術(shù)[21]。重建韌帶來源有人工韌帶、自體半腱肌肌腱、股薄肌肌腱或髕韌帶、同種異體韌帶、腘繩肌肌腱等，術(shù)后均可獲得滿意的效果[22]。目前對于重建MPFL選擇單束和雙束也存有爭議。Wang等[23]對比雙束與單束重建韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的療效，發(fā)現(xiàn)雙束重建患者術(shù)后Kujala評分較高，術(shù)后脫位復(fù)發(fā)率較低。這可能與雙束重建韌帶覆蓋范圍廣、強(qiáng)度高有關(guān)，且雙束重建韌帶在髕骨內(nèi)側(cè)形成一扇形結(jié)構(gòu)，可有效分散內(nèi)側(cè)張力。此外，有研究發(fā)現(xiàn)雙束重建比單束重建力學(xué)強(qiáng)度更大，但遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)兩組效果并無明顯差異[24]。雙束重建也存在一定的缺陷，如使用錨釘將重建韌帶固定在髕骨內(nèi)側(cè)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛及屈伸功能受限。而髕骨雙隧道固定韌帶時(shí)，髕骨骨性結(jié)構(gòu)破壞會(huì)增加術(shù)后髕骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，甚至肌腱與隧道之間摩擦或固定縫線松動(dòng)可引起髕骨不穩(wěn)等[25]。此外，MPFL在股骨側(cè)止點(diǎn)位置對于保證髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡也非常重要。股骨側(cè)止點(diǎn)非解剖重建會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲過程中髕股關(guān)節(jié)面之間的接觸應(yīng)力變大，止點(diǎn)與重建韌帶間的摩擦?xí)铀夙g帶損耗，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗[26]。止點(diǎn)位置選擇通常通過透視定位或觸摸解剖標(biāo)志點(diǎn)定位，但由于投射角度及體位變化，透視標(biāo)準(zhǔn)片獲得較困難，因此通過透視聯(lián)合觸摸解剖標(biāo)志點(diǎn)可提高股骨側(cè)止點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性[27-28]。

3.2 骨性結(jié)構(gòu)異常

3.2.1 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)

膝關(guān)節(jié)屈曲30°以內(nèi)主要靠MPFL的拉力防止髕骨向外側(cè)移位，當(dāng)屈曲角度大于30°時(shí)，主要依靠股骨滑車骨性結(jié)構(gòu)阻擋。因此，對于單純MPFL損傷者行重建或修補(bǔ)手術(shù)效果較好，但對于伴有骨性結(jié)構(gòu)異常者，單純MPFL重建效果欠佳。對于下肢伸膝力線不佳、Q角增大、TT-TG值增大的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)是非常好的選擇。脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)需要游離出髕韌帶止點(diǎn)以上的組織結(jié)構(gòu)，在止點(diǎn)處脛骨結(jié)節(jié)部鑿出1.5 cm2的帶蒂骨塊。伸直膝關(guān)節(jié)后確保股四頭肌肌腱、髕骨、髕韌帶位于股骨于脛骨中心軸線上，直視下確定髕韌帶新止點(diǎn)位置。一般內(nèi)移1～1.5 cm，確定范圍后鑿出對應(yīng)大小骨槽，可吸收螺釘固定，屈伸膝關(guān)節(jié)以判斷髕骨有無脫位及股四頭肌張力情況。手術(shù)關(guān)鍵在于髕韌帶新止點(diǎn)的確定，術(shù)中需注意髕骨應(yīng)始終位于股骨髁間溝內(nèi)，避免脛骨結(jié)節(jié)下移引起股四頭肌張力過高而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙。對于嚴(yán)重復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、MPFL重建聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)，可有效改善預(yù)后，降低術(shù)后再脫位風(fēng)險(xiǎn)[9,29]。

3.2.2 股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨及去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)

對于伴有髕股軌跡不良、股骨前傾角增大的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，常規(guī)手術(shù)治療效果往往不令人滿意。股骨前傾角增大容易引起髕骨外向偏移、髕股軌跡偏移等，造成髕股不穩(wěn)和膝關(guān)節(jié)疼痛，股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨可糾正股骨前傾角，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[20,30-31]。張志軍等[32]對比股骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)與外側(cè)支持帶松解、MPFL重建和脛骨結(jié)節(jié)移位三聯(lián)術(shù)式治療伴嚴(yán)重髕骨軌跡不良的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，結(jié)果顯示前者的臨床療效、功能評分、髕骨穩(wěn)定性等優(yōu)于后者。李遠(yuǎn)等[33]采用股骨遠(yuǎn)端去旋轉(zhuǎn)截骨聯(lián)合MPFL重建術(shù)治療前傾角過大(≥30°)的復(fù)發(fā)性髕骨脫位，不僅可解決軟組組問題，而且可矯正骨性畸形，消除股骨旋轉(zhuǎn)畸形的扭轉(zhuǎn)力矩，降低髕骨再脫位的風(fēng)險(xiǎn)。Frings等[34]對股骨扭轉(zhuǎn)畸形、前傾角過大的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者采用股骨遠(yuǎn)端去旋轉(zhuǎn)截骨聯(lián)合MPFL重建術(shù)，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能疼痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍顯著增加。

3.2.3 股骨滑車成形術(shù)

股骨滑車成形術(shù)適用于保守治療失敗及股骨下段滑車扁平、股骨外髁較低或滑車先天性發(fā)育不良者。Utting等[35]通過髕骨外側(cè)緣切口松解外側(cè)支持帶，評估髕股關(guān)節(jié)和髕骨解剖形態(tài)后，磨鉆打磨出淺、寬且可容髕骨自由滑動(dòng)的滑車結(jié)構(gòu)，術(shù)后隨訪顯示92.6%的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者獲得滿意的效果。而Camatnias等[36]采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路暴露滑車后，剝離出合適厚度的軟骨層，在軟骨下骨鑿出三角形骨塊后打磨光滑形成新的滑車溝，剝離的軟骨層則用薇喬線固定于滑車上，術(shù)后復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者影像學(xué)指標(biāo)和臨床預(yù)后療效較術(shù)前明顯改善。MPFL重建與股骨滑車成形術(shù)聯(lián)合使用可有效修復(fù)因骨性結(jié)構(gòu)異常引起的軟組織結(jié)構(gòu)破壞，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低髕骨再脫位風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)

伴有嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴(yán)重，常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍持續(xù)的疼痛。常規(guī)手術(shù)難以有效緩解疼痛，髕股關(guān)節(jié)置換聯(lián)合MPFL重建術(shù)可降低髕骨再脫位風(fēng)險(xiǎn)，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛[37]。

4 術(shù)后并發(fā)癥

復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者常見術(shù)后并發(fā)癥包括膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、屈曲活動(dòng)受限、重建MPFL失敗、髕骨骨折、髕骨再脫位等[6,25]。其中膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、屈曲活動(dòng)受限常見于重建MPFL張力過大或張力不足。重建MPFL失敗則與手術(shù)適應(yīng)證、韌帶來源、股骨側(cè)止點(diǎn)位置等有關(guān)。髕骨骨折常與髕骨上鉆孔建立隧道導(dǎo)致髕骨強(qiáng)度破壞相關(guān)。術(shù)后髕骨再脫位是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，會(huì)極大地增加患者恐懼心理，其與不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及未被糾正的復(fù)發(fā)性髕骨脫位風(fēng)險(xiǎn)因素如TT-TG值增大、股骨滑車發(fā)育不良、髕骨軌跡不良等有關(guān)。為減少術(shù)后并發(fā)癥和有效改善療效，術(shù)前需仔細(xì)評估并明確髕骨脫位原因，據(jù)此選擇個(gè)性化治療方式[38]。

5 結(jié)語

復(fù)發(fā)性髕骨脫位常選擇手術(shù)治療，充分的術(shù)前評估和影像學(xué)檢查有助于明確髕骨脫位的致傷因素，從而制訂可靠、合理、個(gè)性化手術(shù)治療方案，進(jìn)而消除髕股不穩(wěn)因素，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。