徐曉楠 徐惠新 韓勁松 王一婷 楊俊芳 張坤

目前，腹腔鏡手術是絕大多數(shù)婦科手術尤其是良性疾患的首選術式?？紤]到胎兒的安全性，相當一部分醫(yī)師對妊娠期腹腔鏡手術仍有顧慮。北京大學第三醫(yī)院2015年1月—2018年6月開展腹腔鏡手術治療妊娠中期卵巢良性腫瘤18例 ，均獲成功，現(xiàn)就手術的安全性進行回顧性分析。

資料與方法

1. 一般資料：選取2015年1月至2018年6月在北京大學第三醫(yī)院行腹腔鏡手術治療的18例妊娠中期卵巢腫瘤患者，納入標準包括(1)妊娠中期(超過12周)超聲發(fā)現(xiàn)卵巢或附件區(qū)腫瘤，直徑≥5 cm，且持續(xù)存在或增大者；(2)無重要臟器功能障礙或凝血功能障礙；(3)明確手術風險，簽署知情同意書，要求手術。排除標準為聯(lián)合腫瘤標志物等相關檢查，初步排除惡性，無先兆流產(chǎn)癥狀。

2. 方法：所有患者均行腹腔鏡手術治療，靜脈全麻，麻醉成功后患者取頭低臀高仰臥位，術中注意監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，切口選擇距離肚臍上方3～4 cm處，切開臍劍之間腹中線皮膚10 mm，穿刺建立人工CO2氣腹，壓力控制在10～12 mmHg，置鏡探查盆腔情況，在左中下腹行第2、3穿刺孔，術中操作輕柔，不進行常規(guī)的子宮直腸窩及對側附件探查，避免刺激子宮，暴露卵巢囊腫后剪刀剪開囊腫表面卵巢皮質，小心完整剝除囊腫(囊腫較大者先行穿刺抽吸囊液后再剝除囊壁)，出血點雙極電凝止血或00號可吸收線縫合止血。其中3例囊腫蒂扭轉造成卵巢壞死的行患側附件切除術，雙極電凝扭轉的蒂部(輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶)，剪刀切除患側附件。術畢檢查創(chuàng)面無滲出血，不常規(guī)采用生理鹽水沖洗腹腔。標本裝袋取出，全程不使用單極電凝。術后心電監(jiān)護、吸氧1～3 h，頭孢類抗生素預防感染，術后24 h關注宮縮情況，酌情硫酸鎂或硝苯地平片保胎治療。

結果

18例患者符合入選標準，年齡21～39歲，平均(30.5±3.0)歲；孕周(12.0～22.0)周，平均(16.0±5.0)周；腫瘤直徑(5.0～10.0)cm，平均(8.1±0.3)cm。3例急診卵巢囊腫蒂扭轉患者術前未查腫瘤標記物；其余15例患者中1例巧克力囊腫患者CA125 44.0 U/mL，1例畸胎瘤患者CA125 37.6 U/mL、CA19-9 41.5 U/mL，1例交界性粘液性囊腺瘤患者CA125 38.0 U/mL，其余患者腫瘤標記物均正常。術后病理結果中，有7例成熟性良性囊性畸胎瘤(38.9%，7/18)，5例卵巢單純囊腫(27.8%，5/18)，4例囊腺瘤(22.2%，4/18)，1例卵巢巧克力囊腫(5.6%，1/18)，1例輸卵管系膜囊腫(5.6%，1/18)。除3例為中期妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉行急診手術外，其余15例為常規(guī)產(chǎn)檢時超聲發(fā)現(xiàn)，其中1例妊娠16+4周合并交界性黏液性囊腺瘤手術，行患側附件切除，14例卵巢良性腫瘤行卵巢腫瘤剔除術(其中4例為雙側卵巢腫瘤剔除術)。

所有患者在術前行超聲卵巢囊腫定位，根據(jù)囊腫位置適當上移或側移穿刺口，甚至可根據(jù)宮底位置選擇非常規(guī)穿刺口。所有患者均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹，術中生命體征平穩(wěn)，無手術及麻醉并發(fā)癥，手術時間34.0～103.0 min，平均(61.0±19.0)min；其中4例雙側卵巢腫瘤剔除術手術時間53.0～103.0 min，術中出血1.0～20.0 mL，平均(8.4±5.0)mL，術后住院天數(shù)1～4 d，平均(1.8±1.0)d。術中未使用單極，10例單側卵巢囊腫剔除術中，有1例為左側卵巢巨大囊腫，直徑10 cm，切口選擇在臍上方及右下腹，術者站立在患者右側操作。18例患者中僅有1例患者術后2 h內有輕微宮縮不適感，口服硝苯地平片后緩解，其余患者術中術后無先兆流產(chǎn)發(fā)生，切口甲級愈合，未出現(xiàn)其余并發(fā)癥。

術后病理結果：7例成熟性良性囊性畸胎瘤，5例卵巢單純囊腫，1例卵巢巧克力囊腫，1例黏液性囊腺瘤，1例漿液性囊腺瘤，1例漿黏液性囊腺瘤，1例交界性黏液性囊腺瘤，1例輸卵管系膜囊腫。術后18例已足月妊娠分娩，隨訪新生兒健康無畸形。

討論

妊娠期卵巢腫瘤的發(fā)病率約為2.8～11/10萬[1]。處理方式需要根據(jù)卵巢囊腫的大小、性質及不同孕期而決定，直徑<5 cm的無癥狀的卵巢單房性囊腫的早孕患者可密切隨訪觀察；持續(xù)存在的或漸增大的且直徑≥5 cm的甚至懷疑惡變的腫瘤，需手術治療；手術目的其一是明確腫物性質，其二是減輕囊腫對妊娠期子宮的壓迫，從而減少因妊娠晚期囊腫破裂或梗阻致剖宮產(chǎn)率增加[2]。研究[3]表明，妊娠合并卵巢囊腫的患者中，92% ～ 98%為良性病變，其中最常見的病理類型是畸胎瘤(28% ～ 35%)和囊腺瘤(16%～24%)。本研究術后病理結果中，有7例成熟性良性囊性畸胎瘤，5例卵巢單純囊腫，4例囊腺瘤，1例卵巢巧克力囊腫，1例輸卵管系膜囊腫。說明畸胎瘤確實為妊娠期需手術治療的卵巢囊腫中最常見的類型，這可能與畸胎瘤的影像學和腫瘤標志物特征有關，超聲下畸胎瘤多表現(xiàn)為囊實性，可有強回聲，腫瘤標記物CA125可升高，有時與交界性或惡性腫瘤難以分辨，增加手術切除的必要性，且因為含畸胎瘤的卵巢一般活動度高，在妊娠10周、子宮出盆腔后，比純囊性卵巢囊腫更易發(fā)生扭轉，需要手術的情況也就更多。本研究術后病理結果表明，卵巢單純囊腫發(fā)生率位于第二，可能與卵巢單純囊腫本身發(fā)病率高有關。術前需聯(lián)合超聲檢查及婦科查體共同評估腫物性質，探討手術指征，若固定在子宮后方、不活動的腫物，孕期處理需慎重，尤其對于邊界不清、可疑巧克力囊腫者，除急腹癥外不宜貿(mào)然手術，避免因分離粘連對子宮造成過多刺激。

關于手術時機，大多數(shù)國內外學者認為，對于孕早期發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫，最安全的手術時機是妊娠中期12～27+6周[3-4]。妊娠中期胎盤形成，子宮較穩(wěn)定，且子宮大小適中，有一定的操作空間，可盡量避免對子宮激惹，胎兒流產(chǎn)率低。Reedy等[5]對413例孕婦的回顧性研究表明，孕中期行腹腔鏡手術后胎兒流產(chǎn)率最低，故建議孕中期行腹腔鏡手術。其次，孕中期胎兒各器官初步發(fā)育完成，藥物致胎兒畸形的發(fā)生率相對減低。另外，一些生理性囊腫在妊娠早期末尾自行消失，于孕中期復查超聲重新評估后再決定是否手術，可避免不必要的手術探查。本研究18例患者手術孕周為12～22周，均為中孕期，本院圍手術期如無宮縮不常規(guī)保胎治療。術后僅1例患者短時間內(術后2 h)出現(xiàn)輕微宮縮，口服藥物后緩解，其余患者均未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，最終18例患者足月分娩，新生兒隨訪無畸形。說明中孕期行腹腔鏡卵巢囊腫探查手術是相對安全的。但是，隨著腹腔鏡手術技術的發(fā)展，也有學者提出在妊娠的各個時期行卵巢囊腫切除手術均是安全可行的。Minig等[6]分析了13例早孕期行腹腔鏡手術治療卵巢囊腫的患者，術后均無流產(chǎn)、胎兒生長受限、新生兒畸形或其他手術并發(fā)癥發(fā)生，提出早孕期手術的安全性。這仍需更大樣本的研究來驗證。而一旦出現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉、破裂等急腹癥，無論是否是中孕期，積極的手術探查是必要的。

關于手術方式，相較于傳統(tǒng)開腹手術，腹腔鏡手術的有效性和安全性被更多的學者肯定。有研究表明[7]，腹腔鏡與開腹治療中期妊娠卵巢腫瘤比較，兩者手術時間、術中出血量、早產(chǎn)率、新生兒預后無統(tǒng)計學差異，而腹腔鏡組術后住院日顯著短于開腹組[(5.0±0.8)d vs(8.7±2.8)d，P<0.05]。Kurihara等[8]在并發(fā)癥方面說明了孕中期腹腔鏡手術的安全性。另一項長達14年的研究則通過術后疼痛和胎兒遠期預后方面證實了腹腔鏡手術的安全性[9]。腹腔鏡手術時間短，避免子宮等盆腔臟器暴露在空氣中，使盆腔內環(huán)境受到的干擾小，降低感染率；腹部切口小，損傷小，出血少，術后疼痛輕，最大程度減少了對子宮和胎兒的刺激，且住院時間短，恢復快，在保證安全性的前提下盡可能減輕患者痛苦。為盡量縮短手術時間，術中不送快速冰凍病理。術畢標本置于標本袋中，自10 mm穿刺孔取出。單孔腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡難度高、手術時間長，為盡量縮短手術時間，本院妊娠期腹腔鏡手術不使用單孔腹腔鏡。關于手術切口位置，本研究發(fā)現(xiàn)在術前行超聲卵巢囊腫定位十分有效，可根據(jù)囊腫位置適當上移或側移穿刺口，甚至可根據(jù)宮底位置選擇非常規(guī)穿刺口。對于左側卵巢囊腫，術者可選擇患者右側腹穿刺口，站在患者右側實施手術，盡可能方便操作，減少對子宮的刺激。術中不用單極，避免電流通過胎兒，盡量避免囊腫破裂，避免囊內液對子宮的刺激，盡量不用器械直接接觸子宮，可在器械與子宮之間墊紗墊，減輕對子宮的直接刺激。

在妊娠過程中，隨子宮增大，子宮、卵巢在盆腔中的位置發(fā)生變化，可能發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉，造成妊娠期婦科急腹癥。本研究中3例患者孕期發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉，造成患側卵巢壞死，均急診手術切除了患側附件，妊娠結局良好。近年來，盡可能的保留卵巢、保護生殖內分泌功能成為臨床的新趨勢。但是血栓和感染壞死風險是保留卵巢所擔心的。吳偉芳等[10]將妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉按是否保留卵巢進行分組研究，13例保留卵巢，20例切除附件，發(fā)現(xiàn)附件切除組發(fā)病孕周明顯小于保留卵巢組(P<0.05)，而發(fā)生在晚期妊娠的卵巢扭轉病例選擇保留卵巢率明顯高于附件切除率，推測原因可能與早中期妊娠因擔心保留壞死卵巢對母體及胎兒造成不利影響，懼怕感染性流產(chǎn)或二次手術可能。本研究3例切除卵巢病例均為孕中期，均出現(xiàn)卵巢壞死，及早切除有效避免風險發(fā)生。但是關于孕期的研究仍較少，孕婦血液高凝狀態(tài)以及高水平激素情況是否對血栓和感染有促進作用，感染對子宮的刺激是否影響妊娠結局，尚需要進一步研究。同時孕前檢查非常必要，能早期發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，根據(jù)腫瘤良惡性行相應處理，手術風險較孕期明顯減低，更大可能性避免卵巢的損失，也避免了流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒致畸等相關問題，盡可能的減少妊娠期手術的機會。

結合本研究手術經(jīng)驗，無1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，均足月分娩，新生兒健康無畸形，再次證明了腹腔鏡手術治療妊娠中期卵巢腫瘤是安全有效的。當然，孕期腹腔鏡手術風險、難度仍遠遠高于非孕期，為迫不得已的選擇。加強孕前體檢，把握孕前、孕期卵巢囊腫處理的適應癥，選擇合適處理時機、優(yōu)化手術方式仍是需要進一步研究的問題。