朱鵬宇，王耀光

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

膜性腎病（MN）是成人腎病綜合征（NS）的常見(jiàn)病理類型。根據(jù)其是否存在原發(fā)疾病，MN可分為原發(fā)性膜性腎?。≒MN）與繼發(fā)性膜性腎?。⊿MN）。目前，PMN被認(rèn)為是器官特異性自身免疫性足細(xì)胞病，循環(huán)中的自身抗體與足細(xì)胞足突上的靶抗原相結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積在上皮下，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，誘發(fā)腎小球毛細(xì)血管壁損傷，出現(xiàn)蛋白尿。PMN患者的臨床表現(xiàn)除常見(jiàn)NS外，重要特征是凝血功能障礙，可出現(xiàn)高凝狀態(tài)和血栓形成，不僅可導(dǎo)致血栓栓塞性事件發(fā)生以威脅生命，還能加重腎間質(zhì)纖維化，造成疾病進(jìn)展，引起腎功能惡化。因此，PMN相比其他各病理類型的原發(fā)性腎小球腎炎而言，預(yù)后多不良，應(yīng)對(duì)PMN的治療采取積極態(tài)度。但是，由于高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的缺乏，目前臨床對(duì)何時(shí)開(kāi)始PMN的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療尚比較保守，且對(duì)于血清肌酐持續(xù)>309.4 μmol/L及腎臟體積明顯縮小或存在嚴(yán)重或潛在的危及生命的感染患者，建議避免使用免疫抑制劑治療。

由此可見(jiàn)，雖然指南要求需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療PMN，但其有一些限制條件。而這些被排除在外的患者則有錯(cuò)失治療機(jī)會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)中藥近年來(lái)在PMN治療中表現(xiàn)出一定療效，不僅能在一定程度上配合激素聯(lián)合免疫抑制劑治療PMN[1]，還能獨(dú)立治療PMN并顯示一定療效[2]。

黃文政教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，第二、四、五、六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)顧問(wèn)，師從天津市腎臟病名家柴彭年教授，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合防治腎臟病臨床、教學(xué)及科研工作50余年。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，特別是中醫(yī)腎病學(xué)領(lǐng)域有著很高的學(xué)術(shù)造詣。黃教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，對(duì)PMN的辨證論治有其獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，中西并重，重視辨病論治與辨證論治相結(jié)合，每獲良效。筆者有幸跟隨黃教授侍診學(xué)習(xí)，所獲頗多，現(xiàn)將黃教授診治原發(fā)性膜性腎病臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 重視三焦的作用

三焦是人體六腑之一。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》記載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”闡述了三焦作為水液運(yùn)行通道的作用。在此之外，三焦還是是機(jī)體精、氣、血運(yùn)行的通道。氣對(duì)三焦有著重要的意義，是因三焦借助一身氣機(jī)來(lái)行駛其功能，故三焦功能的正常運(yùn)行又可稱為“三焦氣化”。若三焦結(jié)構(gòu)、功能異常，則為三焦不利，治療應(yīng)當(dāng)疏利三焦。黃教授重視三焦及其氣化在本病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用，以疏利三焦為本病辨治的基本原則[3]。黃教授認(rèn)為，本病主要存在4種致病因素，包括稟賦不足、脾腎虧虛、外邪侵襲和瘀血內(nèi)阻，各種致病因素均可作用于三焦，破壞了三焦的通道作用，干擾了三焦的氣化功能，最終參與了本病的發(fā)生、發(fā)展。其中，瘀血內(nèi)阻是病因之重點(diǎn)，病機(jī)之關(guān)鍵，將在后文重點(diǎn)論述。

稟賦不足，因而腎中所藏先天之精虧虛，不能供養(yǎng)機(jī)體發(fā)育，可造成三焦生長(zhǎng)發(fā)育不良，體現(xiàn)在其通道不暢、氣化失司，精氣血津液運(yùn)行受到不良影響，易生水濕內(nèi)停、瘀血內(nèi)阻等病理過(guò)程，有著發(fā)生疾病的先天基礎(chǔ)。脾腎虧虛，又分為中焦脾之虧虛和下焦腎之虧虛；脾虛一方面不能運(yùn)化水谷為后天之精，難以充養(yǎng)五臟六腑，另一方面無(wú)法維持中焦氣機(jī)升降，阻礙三焦氣機(jī)運(yùn)行；腎虛則藏精功能失常，不僅無(wú)法輸精化氣供養(yǎng)周身，還可導(dǎo)致精微物質(zhì)外泄白白流失。外邪侵襲可壅滯于三焦，阻擋精氣血津液運(yùn)行。諸條病機(jī)共同作用，導(dǎo)致精微物質(zhì)大量外泄，水濕內(nèi)停，瘀血內(nèi)阻，最終導(dǎo)致本??；而三焦通道不暢、氣化失司——三焦不利是本病的病機(jī)關(guān)鍵。因此，治療原則當(dāng)為疏利三焦，以打通三焦精氣血津液運(yùn)行的通道，恢復(fù)各種物質(zhì)的正常運(yùn)行。

2 重視辨治瘀血證

在前文中，筆者從黃教授“疏利三焦”學(xué)術(shù)思想的角度介紹了他對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。三焦的結(jié)構(gòu)、功能正常，是人體健康的基礎(chǔ)；若三焦結(jié)構(gòu)異常，則精氣血津液運(yùn)行受阻，可出現(xiàn)水濕內(nèi)停、瘀血內(nèi)阻等病理過(guò)程；若三焦功能失常，則精氣血津液運(yùn)行失常，可出現(xiàn)五臟六腑不得濡養(yǎng)、機(jī)體清濁不分等諸多惡果。在此之中，黃教授尤其重視瘀血的辨治，認(rèn)為關(guān)注瘀血辨治，重視活血化瘀，對(duì)本病的治療有著重要的意義。

瘀血對(duì)本病的影響，在于既是本病發(fā)生、發(fā)展的原因，也是本病所導(dǎo)致的不良后果。從病因來(lái)講，稟賦不足、脾腎虧虛、外邪侵襲等致病因素均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻：稟賦不足，三焦先天發(fā)育不良，血液運(yùn)行通道不得暢通，可造成血液運(yùn)行緩慢，逐漸瘀滯于一處；脾腎虧虛，一是中焦氣機(jī)升降失常，無(wú)力推動(dòng)三焦氣血運(yùn)行，一是腎中水火不足，無(wú)力供養(yǎng)脾胃腐熟運(yùn)化水谷，血液虧虛不得補(bǔ)充，運(yùn)行緩慢，血虛量少，可致血瘀；外邪侵襲，病邪可壅滯三焦，道路受阻，亦可生瘀血。故諸多瘀血內(nèi)阻，正是本病所導(dǎo)致的后果之一。與此同時(shí)，瘀血形成后便停滯于三焦之中，阻遏了三焦內(nèi)的諸多通道，加重了三焦氣化的失常，影響了一身氣機(jī)，從而導(dǎo)致腎中所藏之精不能充養(yǎng)諸臟腑，肝膽疏泄不能，脾胃運(yùn)化失司，血液運(yùn)行緩慢、瘀滯，津液輸布障礙，停聚一處，變生水濕。而由瘀血引起的這一系列病理過(guò)程，又是本病發(fā)生、發(fā)展的重要原因。由于瘀血與本病關(guān)聯(lián)如此之密切，重視瘀血的辨治對(duì)本病的治療尤其重要。

黃教授對(duì)辨治瘀血證的重視，有部分理論基礎(chǔ)來(lái)自西醫(yī)學(xué)的研究。隨著中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展，“微觀辨證”[4]成為了現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的一部分。針對(duì)本病的治療，黃教授不僅支持將尿蛋白中的白蛋白成分視為自機(jī)體外泄的精微物質(zhì)這一看法，還支持將血栓視為瘀血的觀點(diǎn)。與其他病理類型的腎小球腎炎不同，本病天然存在血液高凝狀態(tài)和血栓形成傾向，容易觀測(cè)到的血栓栓塞性并發(fā)癥包括急性冠脈綜合征、急性腦梗死和急性肺栓塞；而腎靜脈血栓形成則是本病所引起的比較隱匿的、對(duì)腎臟預(yù)后影響較大的一種并發(fā)癥，更加影響療效[5]。因此，黃教授在治療中不僅注重防治血栓形成，還比較關(guān)注如何及時(shí)清除新形成的各種血栓，主張?jiān)诒孀C論治的基礎(chǔ)上，使用活血化瘀重劑（如蟲(chóng)蛇類動(dòng)物藥等）治療，常用的藥物有穿山甲、水蛭和土鱉蟲(chóng)等。黃教授提出“原發(fā)性膜性腎病患者若有高凝狀態(tài)、血栓栓塞性疾病等瘀血證侯，往往存在腎靜脈血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)，一般的植物藥僅能到達(dá)微血栓表面，難以深入其中破壞微血栓，而動(dòng)物藥如蟲(chóng)類藥則能深入微血栓內(nèi)部，聯(lián)合機(jī)體纖溶系統(tǒng)溶解微血栓”。

3 重視顧護(hù)中焦

無(wú)論是疏利少陽(yáng)還是活血化瘀，使用藥物多有辛通燥烈者，亦有蟲(chóng)蟻搜剔藥易破血傷血。黃教授在臨床中重視中焦的作用，攻邪之余不忘顧護(hù)中焦。黃教授指出：疏利少陽(yáng)三焦，有賴于一身之氣充足，氣血津液充盛；蟲(chóng)蟻搜剔，活血化瘀，有賴于氣血充盛，方能有“舊血一去，新血即生”的功效。若中焦脾胃虛弱，或中焦氣機(jī)不通，不僅三焦上下難以通達(dá)疏利，少陽(yáng)氣火不能調(diào)達(dá)，而且后天乏源，氣血不榮，活血重劑無(wú)血可活，新血不生，反致瘀血更甚，少陽(yáng)三焦停滯而變生他病。在臨床實(shí)踐中，黃教授常應(yīng)用參芪地黃湯、玉屏風(fēng)散、四物湯等方劑，針對(duì)其本虛辨證不同加以配伍。

4 用藥特點(diǎn)

黃教授主張參考慢性腎小球腎炎對(duì)本病進(jìn)行分型論治[6]，并對(duì)不同證型提出了相應(yīng)的治法和基礎(chǔ)方[7]。對(duì)于存在多種證型的證候者，黃教授講求抓住主要矛盾，依次論治，切不可過(guò)于面面俱到，反致減效。其中：脾腎氣虛者治以健脾益腎為法，方用參芪地黃湯加減；脾腎陽(yáng)虛者治以溫腎健脾，方用金匱腎氣丸加減；肝腎陰虛證治以滋補(bǔ)肝腎，清熱養(yǎng)陰為法，方用知柏地黃湯合滋水清肝飲加減；水濕證治以溫陽(yáng)化氣，利水消腫，方用防己黃芪湯合苓桂術(shù)甘湯加減；血瘀證治以養(yǎng)血活血，破血逐瘀為法，方用四物湯合大黃蟲(chóng)丸加減。此外，黃教授借鑒了任繼學(xué)診治慢性腎小球腎炎的一部分經(jīng)驗(yàn)[8]，證屬脾腎虧虛，水濕、血瘀并見(jiàn)者，治以健脾益腎，祛風(fēng)勝濕，活血化瘀為法，方用蟬蠶腎風(fēng)湯[9]加減。

此外，黃教授應(yīng)用蟲(chóng)類藥物時(shí)，重視分類使用[10]。黃教授將蟲(chóng)類藥大致分為兩類：一類為息風(fēng)止痙藥，如僵蠶、蟬蛻、烏梢蛇、蜈蚣、全蝎等；一類為活血通絡(luò)藥，如地龍、土鱉蟲(chóng)、水蛭、穿山甲等。證屬水濕證者，借鑒“腎風(fēng)病”的辨證論治思路，常配伍息風(fēng)鎮(zhèn)痙藥；證屬血瘀證者，綜合中醫(yī)證候及西醫(yī)化驗(yàn)情況，常配伍活血通絡(luò)藥。在此之外，黃教授重視將蟲(chóng)類藥與健脾益腎、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)氣益血等扶正法相結(jié)合，以奏增效而不傷正之功。

5 典型病案

患者男性，48歲，主因：“水腫蛋白尿1年余”于2016年8月23日就診于黃教授門(mén)診?，F(xiàn)病史：患者因“雙下肢水腫1年余，加重伴泡沫尿3 d”于2016年8月8日—23日就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院治療，期間經(jīng)腎穿刺病理檢查診斷“膜性腎?、蚱凇?，查24 h尿蛋白定量示6.42 g/24 h，腎功能提示正常，未用激素及免疫抑制劑，現(xiàn)水腫減輕，腰痛時(shí)作，大便正常，舌紫暗苔白膩，脈沉細(xì)。查體：血壓 120/90 mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。中醫(yī)辨病為尿濁病，辨證為脾腎氣虛證兼水濕證及血瘀證，治以健脾益腎，活血化瘀，利水消腫為法。處方如下：黃芪 30 g，白術(shù) 15 g，防風(fēng) 15 g，漢防己 15 g，茯苓 30 g，桂枝 10 g，澤瀉 30 g，當(dāng)歸 15 g，熟地黃 15 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，烏梢蛇 15 g，丹參 30 g，益母草30 g，芡實(shí) 15 g，金櫻子 15 g，淫羊藿 30 g。

2診（2016年9月13日）：下肢水腫緩解，汗出，小便泡沫多，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。因患者尿蛋白量較大，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院加用甲潑尼龍琥珀酸鈉片（30 mg，每日1次）治療?；颊呖人砸佯?，繼予中醫(yī)健脾益腎，活血化瘀為法治療尿濁病證屬脾腎氣虛證兼血瘀證。處方如下：黃芪30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)15 g，漢防己 15 g，茯苓 30 g，澤瀉 30 g，肉桂 10 g，丹參 30 g，土鱉蟲(chóng) 10 g，水蛭 10 g，土茯苓 30 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃 15 g，烏梢蛇 10 g，杜仲 10 g，芡實(shí)15 g，金櫻子 15 g。

3診（2016年9月27日）：24 h尿蛋白定量示6.28 g/24 h，水腫減輕，舌紫暗苔薄，脈細(xì)弦?；颊吒∧[減輕，去利水消腫藥物，增健脾益腎藥物以固護(hù)中焦，處方如下：黃芪 30 g，白術(shù) 15 g，防風(fēng) 15 g，漢防己 15 g，山藥 30 g，當(dāng)歸 15 g，熟地黃 15 g，木瓜15 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，烏梢蛇 10 g，川芎 15 g，土茯苓 30 g，萆薢 15 g，芡實(shí) 15 g，金櫻子 15 g，杜仲10 g。

4診（2016年10月4日）：癥如前述，舌紅苔薄，脈細(xì)弦?；颊卟∏槠椒€(wěn)，服藥后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，繼續(xù)調(diào)整組方配伍，加強(qiáng)活血化瘀力度，處方如下：前方去木瓜、杜仲，加土鱉蟲(chóng)10 g，水蛭10 g。

5診（2016年10月25日）：24 h尿蛋白定量示5.05 g/24 h，浮腫消，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。繼予前法，處方如下：前方增土茯苓至60 g，萆薢至30 g。

6診（2016年11月8日）：癥如前述，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院調(diào)激素為甲潑尼龍琥珀酸鈉片（20 mg，每日1次），加用注射用環(huán)磷酰胺（0.4 g，每周 1次）治療。繼予前法，處方如下：前方去川芎，加菟絲子15 g。

7診（2016年12月13日）：24 h尿蛋白定量5.13 g/24 h，腫消，舌紅苔薄，脈細(xì)。繼予前法，加強(qiáng)活血化瘀力度，處方如下：前方加炮山甲6 g。后患者遵此方長(zhǎng)期服用，間斷復(fù)查血尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、肝腎功能等相關(guān)化驗(yàn)檢查，隨訪至2019年1 月 19 日復(fù)診：24 h 尿蛋白定量示 0.68 g/24 h，乏力時(shí)作，雙下肢疼痛時(shí)作，周身皮膚瘙癢，納可，夜寐欠安，易醒，無(wú)泡沫尿，大便每日行2～3次，成形黃色軟便，舌紅苔薄，脈細(xì)弦。與此同時(shí)，患者激素及環(huán)磷酰胺均已停藥，除使用激素期間出現(xiàn)“滿月臉”外，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

按語(yǔ)：本案患者經(jīng)排除繼發(fā)性因素后，可診斷為PMN。本案患者因蛋白尿量較大，血壓持續(xù)正常，故未經(jīng)6個(gè)月基礎(chǔ)治療即應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，黃教授在組方用藥過(guò)程中也重視合理用藥以減輕激素等藥物的毒副作用[11]。該患者初診可見(jiàn)浮腫及瘀血證候并見(jiàn)，故其標(biāo)實(shí)證為水濕證兼血瘀證。治療后浮腫緩解，仍殘留瘀血證候，辨證轉(zhuǎn)為血瘀證。而在此之外，該患者常有脾腎氣虛證之表現(xiàn)，故在治療上健脾益腎，活血化瘀貫穿始終，出現(xiàn)水濕證侯便合用利水消腫法。在蟲(chóng)類藥的使用上，因患者持續(xù)存在泡沫尿、周身水腫，24 h尿蛋白定量水平較高，故在一般配伍僵蠶、蟬蛻的基礎(chǔ)上，黃教授加用烏梢蛇增強(qiáng)祛風(fēng)勝濕之力，又加用土鱉蟲(chóng)、水蛭以活血化瘀通絡(luò)。該患者服藥后水腫、泡沫尿緩解較為明顯，但化驗(yàn)指標(biāo)改善不理想，故配伍炮山甲以加強(qiáng)活血化瘀之功，最終使疾病趨向緩解，體現(xiàn)了黃教授診治PMN的學(xué)術(shù)思想和診治流程。