李玉玲 劉云 時昭紅

炎癥性腸病(IBD)是一組病因尚未闡明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。目前尚無根治辦法，常需終身服藥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，耗費醫(yī)療資源，是常見的消化系統(tǒng)疑難病。且被認(rèn)為是結(jié)腸癌的癌前病變，已被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。西醫(yī)治療IBD手段有限，因其療效或不良反應(yīng)原因，使得中醫(yī)藥在治療IBD中日益受到重視。

UC的臨床癥狀主要是腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重等，根據(jù)這些癥狀特點，本病屬于中醫(yī)學(xué)的“腸澼”、“泄瀉”、“滯下”、“痢疾”、“腸風(fēng)”、“臟毒”、“便血”、“腹痛”等病范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早描述UC的癥狀，如“便血”、“下白沫”、“下膿血”、“腹痛”等，并提出了“腸澼”的病名[1]。

CD可累及從口腔到肛門的全消化道，以消化道節(jié)段性、全層性、炎癥性病變?yōu)橹饕±硖卣?，常累及消化道以外的器官，如關(guān)節(jié)、皮膚及眼。臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜，主要包括消化道癥狀(腹痛、血便、腹部包塊、瘺管形成及肛周病變等)、全身表現(xiàn)(發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等)和腸外表現(xiàn)(皮膚、關(guān)節(jié)和骨骼病變、眼部病變等)，還可出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等并發(fā)癥。本病是現(xiàn)代才提出的一種疾病，在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有相關(guān)記載。對于本病的中醫(yī)病名，目前尚未完全統(tǒng)一，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可命名為“內(nèi)傷發(fā)熱”、“腹痛”、“積聚”、“腸癰”、“泄瀉”、“便血”、“痢疾”、“痔漏”、“虛勞”等[2]。

一、中醫(yī)辨證論治

1.UC的中醫(yī)辨證論治

本病病位在大腸，但病機(jī)根本在脾，與肝、腎、肺三臟密切相關(guān)。疾病過程中可產(chǎn)生濕、熱、瘀、毒、痰等病理產(chǎn)物，使病情纏綿難愈。濕熱蘊腸，氣滯絡(luò)瘀是UC基本病機(jī)，屬本虛標(biāo)實之證。UC活動期以標(biāo)實為主，主要為濕熱蘊腸，氣血不調(diào)；緩解期為本虛標(biāo)實，以正虛邪戀為主，運化失健，本虛多呈脾虛，亦有兼腎虧者[3]。

UC不同癥狀的病機(jī)側(cè)重點有所不同，以膿血便為主的病機(jī)重點是濕熱蘊腸，脂膜血絡(luò)受傷。以泄瀉為主者應(yīng)分別虛實，實證為濕熱蘊腸，大腸傳導(dǎo)失司；虛證為脾虛濕盛，運化失健。以便血為主者，實證為濕熱蘊腸，損傷腸絡(luò)，絡(luò)損血溢；虛證為濕熱傷陰，虛火內(nèi)熾，灼傷腸絡(luò)，二者的病機(jī)關(guān)鍵均有瘀熱阻絡(luò)，迫血妄行。腹痛實證的主要病機(jī)是濕熱蘊腸，氣血不調(diào)，腸絡(luò)阻滯，不通則痛；虛證為土虛木旺，肝脾失調(diào)，虛風(fēng)內(nèi)擾，腸絡(luò)失和。膿血便伴發(fā)熱者的主要病機(jī)是熱毒內(nèi)盛，血敗肉腐[3]。

2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識”將UC分為大腸濕熱證、熱毒熾盛證、脾虛濕蘊證、寒熱錯雜證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、陰血虧虛證7個證型[4]。

文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)UC涉及中醫(yī)證型的出現(xiàn)頻率依次為濕熱內(nèi)蘊證、寒濕內(nèi)停證、肝郁脾虛證、氣滯血瘀證、脾腎陽虛證、脾胃虛弱證、脾虛濕困證、寒熱錯雜證、寒濕內(nèi)停證、虛寒滑脫證[5]。

我們根據(jù)臨床經(jīng)驗，認(rèn)為UC應(yīng)按期治療，活動期和緩解期分別論治?；顒悠诒孀C分4型治療[6]，濕熱內(nèi)蘊為主者，治以清熱利濕，以黃芩湯、芍藥湯等加減治療，如兼熱毒熾盛，可加用白頭翁湯；脾虛濕盛為主者，治以健脾化濕，以參苓白術(shù)散、香砂六君子湯等加減治療；肝郁脾虛者，以痛瀉要方、白術(shù)芍藥散合四君子湯加減治療。寒熱錯雜為主者，治以烏梅丸加減。治療過程中可遵循如下原則：(1)祛邪不傷正：UC初期或反復(fù)發(fā)作期，祛邪之時，勿忘扶正，故宜審時度勢，酌情用藥，才能達(dá)到實邪盡去，不傷正氣的療效；(2)不忘補脾：本證脾虛為本。補脾貫穿于整個病程中，祛邪亦不忘扶正，但應(yīng)分清標(biāo)本緩急輕重，久病下痢及腎者還當(dāng)加入補腎之品；(3)澀腸止血：勿忘加入行氣導(dǎo)滯、升陽固脫之品。一味的澀腸止血、止瀉，只能造成閉門留寇。(4)活血治癰：血瘀腸絡(luò)為局部病理改變，腸間氣血凝滯，血敗肉腐，肉潰成瘍，應(yīng)酌情加入活血或活血止血之品，同時應(yīng)加入祛腐生肌托瘡之藥。(5)緩急止痛：久瀉之人，腸道敏感，易導(dǎo)致腸道痙攣，可加入酸甘化陰之品，緩急止痛[7]。

UC患者緩解期正氣虧虛而余邪未盡，治療以口服藥物為主。應(yīng)注意首先辨別正氣虧虛所在，明確氣虛、陽虛、陰虛、血虛，以及病位在脾、在腎之不同。辨證采用益氣健脾、溫陽補腎之法，并在此基礎(chǔ)上適當(dāng)采用活血化瘀之法，且要做到活血而不傷正[8]。脾胃氣虛者，以補中益氣湯、參苓白術(shù)散加減；脾腎陽虛者，以四神丸、真人養(yǎng)臟湯、附子理中湯加減治療；陰血虧虛者，以駐車丸加減。

2.CD的中醫(yī)辨證論治

濕邪為本病最主要的致病因素?！皾袷t濡泄”，濕邪易困脾土，使脾胃運化失常，水谷不分，穢濁下注，引起泄瀉；脾虛木乘，木失條達(dá)，肝郁氣滯，阻滯氣機(jī)，不通則痛，而致腹痛；脾胃虛弱，脾陽不振，寒凝氣滯，則腹痛；寒溫內(nèi)侵，脾陽不振、濕痰內(nèi)聚，阻滯氣機(jī)，氣血淤滯，積塊而成；邪滯于腸，經(jīng)絡(luò)受阻，郁久化熱，而成腸癰；若濕熱相兼，下注膀胱，使經(jīng)絡(luò)阻塞，瘀血凝滯，熱勝肉腐成膿，則發(fā)為肛瘺；濕熱熏灼腸道，腸絡(luò)受傷，氣血瘀滯，化為膿血，則下利赤白；腸道滯澀不通，而成腸結(jié)；肺、脾、腎虧損，濕熱乘虛下注而成肛癰；肛癰潰后，余毒未盡，蘊結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成瘺[2]。

CD是一種需要長期治療的疾病，不僅需要辨證論治，還需與疾病的分期、分段相給合?；顒悠谝造钚盀橹?，緩解期則以補虛為要。在治法方面，活動期以祛邪為主，治宜清熱解毒利濕、祛腐化濁、護(hù)膜生肌；緩解期以扶正為主，治宜補虛益氣健脾、和血寧血、養(yǎng)血止血。濕熱為CD最重要的病理因素。清熱利濕為治療本病的主要治則，貫穿于本病治療的始終。發(fā)作期用苦參、蒲公類、連翹以清熱解毒、消腫散結(jié)兼利濕；白頭翁、馬齒莧以清熱解毒、涼血消腫祛瘀；白及、白蘞等藥止血祛腐、護(hù)膜生??；檳榔、厚樸行氣破滯、通腑降濁止痛。緩解期治療應(yīng)以補虛為主，重在調(diào)補臟腑陰陽氣血。本病發(fā)病多責(zé)之于脾，病久及腎，故可用黃精、芡實健脾益腎。對于緩解期出現(xiàn)氣血虧虛之證，可選用人參、黨參以補氣健脾；當(dāng)歸、三七和血寧血止血、化瘀止痛；病程日久傷陰者，可選用玄參、太子參以清熱滋陰生津，或以龜甲、鱉甲滋陰潛陽。若患者出現(xiàn)寒熱錯雜、虛實夾雜時，治宜辛開苦降、寒熱并用之法，以黃芩、胡黃連、茵陳等清熱燥濕,吳茱萸、高良姜等溫中止痛[2]。

濁毒是CD發(fā)病過程中的一種病理產(chǎn)物，而且在CD的發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵作用?；瘽岫臼侵嗅t(yī)經(jīng)過辨證論治，促使病理產(chǎn)物在人體內(nèi)部重新被利用的過程?；瘽岫局委煹幕痉剿幇ㄞ较恪⑴逄m、白頭翁、秦皮、黃連、黃芩、木香、當(dāng)歸、蒲公英、薏苡仁等[2]。

CD肛周病變接近“癰”的范疇，“毒瘀致癰”是CD肛周病變的核心病機(jī)，解毒活血是治療CD肛周病變的主要治療方法，根據(jù)疾病活動期、緩解期的特點，可以分期進(jìn)行清熱解毒、活血消癰、補益氣血、托毒消癰的療法?；顒悠诳捎孟煞交蠲?，緩解期運用托里消毒飲加減。CD肛周病變患者通常有長期腹痛腹瀉的癥狀，本病主要的病機(jī)為脾氣虛弱、脾失健運，氣血生化乏源、全身一派虛象；又因脾運失健，濕濁內(nèi)生，辨證當(dāng)屬牌虛濕蘊夾瘀，治療上多采用健脾益氣、清熱利濕、活血化瘀的方法，方用參苓白術(shù)散加減，重用黃芪補氣固表、托毒生肌，可針對全身脾氣虛弱根本，又可以解決局部毒邪余留、膿水淋漓、創(chuàng)面生長緩慢的問題[2]。

對于合并肛周病變或腸外病變者，口服藥物療效常不理想，應(yīng)內(nèi)外結(jié)合。內(nèi)治重在健脾化濕，絕濕邪之源，復(fù)生肌之本；外治重在清熱化濕，去腐生肌，行中藥灌腸、塞肛或掛線治療，祛邪務(wù)凈，使藥物直達(dá)病所[2]。

二、中醫(yī)外治法

中醫(yī)博大精深，除了使用方藥服用等內(nèi)治法外，尚有如針灸、穴位埋線、耳穴療法、穴位敷貼、塞肛、灌腸等多種中醫(yī)特色治法。

穴位貼敷治療IBD在古代文獻(xiàn)有記載。外敷法主要治療虛寒痢[10]，可取中藥艾葉、蓽澄茄、吳茱萸、川椒、千姜、香附、細(xì)辛、公丁香等藥。

IBD患者一般均有結(jié)腸黏膜充血水腫、潰瘍糜爛、黏膜血管通透性增高等病理改變，灌腸法可避免胃腸吸收不良所致的藥效下降及藥物對胃腸刺激的不良反應(yīng)，使藥物直達(dá)病所，具有局部藥物濃度高、起效快的優(yōu)點。中藥保留灌腸有較好的抗炎、促進(jìn)潰瘍愈合等作用，是治療IBD的主要方法之一。中藥灌腸液中常用藥物包括：(1)清熱解毒類：黃連、黃柏、青黛、白頭翁、苦參、赤芍、敗醬草、黃芩、大黃、蒲公英、金銀花、白花蛇舌草等；(2)斂瘡生肌類：珍珠粉、白及、枯礬、黃芪、冰片、兒茶等；(3)活血止血類：蒲黃、三七、丹參、桃仁、紅花、地榆炭、側(cè)柏炭、仙鶴草、丹皮等；(4)酸收類：五味子、五倍子、烏梅等；(5)澀腸止瀉類：赤石脂、訶子等[10]。常用灌腸方包括：錫類散、云南白藥、潰結(jié)清、青黛散、腸滌清灌腸液[11]等。

中藥栓劑是另一種局部給藥途徑，以直腸乙狀結(jié)腸型、左側(cè)結(jié)腸型，輕、中度及初發(fā)型和慢性間歇型療效佳。目前治療效果較好的有清腸栓,有學(xué)者自制了中藥清腸栓(五倍子、馬齒莧、青黛散、參三七、冰片等組成)。此外還可以經(jīng)腸鏡下直接給藥，作用于左半結(jié)腸以上部位[12]。

三、中醫(yī)調(diào)攝

飲食不節(jié)是IBD發(fā)病的一個重要原因，在藥物治療的同時指導(dǎo)其飲食調(diào)攝尤為重要。情志因素也是IBD發(fā)病另一誘因。IBD病程纏綿，常反復(fù)發(fā)作，影響患者正常工作與學(xué)習(xí)，使其生活質(zhì)量下降，常導(dǎo)致患者心理壓力極大，加重腹痛、腹瀉等不適，因此臨床診治時應(yīng)注意顧護(hù)患者的情志變化，予以心理疏導(dǎo)，耐心解釋病情，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，還可于方中加入疏肝理氣解郁之品，如柴胡、香附、青皮、陳皮等[13]。

四、現(xiàn)代化研究進(jìn)展

現(xiàn)代研究表明多種免疫因素參與了IBD的發(fā)病，包括腸道抗原、腸上皮細(xì)胞、天然免疫細(xì)胞、獲得性免疫細(xì)胞及多種細(xì)胞因子。從免疫分子水平來看，研究較多的是細(xì)胞黏附分子、免疫球蛋白分子及各種細(xì)胞因子；從免疫細(xì)胞水平來看，T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞等，以及這些細(xì)胞所產(chǎn)生的抗體、補體和免疫復(fù)合物是目前研究的熱點[14]。

中醫(yī)基礎(chǔ)實驗研究為中醫(yī)治療IBD提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)已建立了大腸濕熱證、脾胃虛弱、脾虛濕盛、脾腎陽性等動物模型。目前對血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、白蛋白、血清抗體、糞便蛋白質(zhì)、腸道菌群、細(xì)胞因子研究較多，如傳統(tǒng)的促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8、IL-17和腫瘤壞死因子(TNF)等與傳統(tǒng)的抗炎細(xì)胞因子IL-4、IL-10、IL-13等[14]。

精神因素是誘使IBD癥狀復(fù)發(fā)的因素之一，如美國著名的IBD學(xué)家Joseph B.Kirsner認(rèn)為，心理因素在IBD的發(fā)展過程、病變嚴(yán)重程度及治療中具有重要影響。目前也有報道采用心理量表評估中醫(yī)治療IBD的療效[10]。

五、目前研究中存在的不足

就IBD的中醫(yī)藥治療而言，目前臨床研究主要存在以下問題：(1)中醫(yī)辨病辨證認(rèn)識不一致：對IBD的疾病歸屬尚無統(tǒng)一認(rèn)識，中醫(yī)辨證分型的隨意性更加明顯。(2)辨證與臨床治療脫節(jié)：IBD病程長，本虛標(biāo)實，寒熱錯雜情況多見，而目前辨證分型列出的基本證型未能明確區(qū)分活動期與緩解期，與臨床實際復(fù)雜情況存在脫節(jié)，不能起到確切的指導(dǎo)作用。(3)局部用藥尚需改進(jìn)：中藥灌腸等局部用藥對輕、中度IBD效果較好，但在局部用藥時機(jī)、組方依據(jù)、有效劑型等方面尚無統(tǒng)一認(rèn)識。(4)療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。中醫(yī)藥臨床療效的評價理當(dāng)兼?zhèn)洳?、證療效兩方面的內(nèi)容，在“病”的療效判定上應(yīng)當(dāng)盡量與國際同步化，可引進(jìn)遠(yuǎn)期療效的評價及生活質(zhì)量評價[10]。