歐陽倩，王孟清

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

出汗是小兒常見的臨床表現(xiàn)，汗證是小兒常見的臨床病證，在兒科臨證中多見。正常汗出具有潤澤皮膚、調(diào)和營衛(wèi)的作用，但在正常安靜狀態(tài)下，小兒全身或局部汗出過多則為病態(tài)[1]。《活幼心書》乃中醫(yī)兒科發(fā)展史上的重要著作之一，全書辨治詳備，對后世影響深遠(yuǎn)。曾世榮將諸汗獨(dú)列一篇，對汗證分類、病機(jī)及治法方藥進(jìn)行了獨(dú)到論述，其辨治汗證的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗值得后世思考與學(xué)習(xí)。本文以《活幼心書·卷中明本論·諸汗三十九》[2]為主，探討曾氏辨治小兒汗證的學(xué)術(shù)思想，以期指導(dǎo)臨床。

1 諸汗概述

《活幼心書·卷上·決證詩賦》中曰：“小兒自汗證多端，切莫將為一例看，要識陰陽虛實端，勤勤調(diào)理自安然?！盵2]《活幼心書·卷中明本論·諸汗三十九》將小兒汗證分為脾虛自汗、脾虛瀉自汗、肺虛自汗、慢驚自汗、實證自汗、積證盜汗、驚汗、陽虛盜汗8類，并對病機(jī)及治法方藥進(jìn)行了闡述。此篇載方15首，其中包括摘錄方及曾氏獨(dú)創(chuàng)方，分別為：全蝎觀音散、沉香飲、附子理中湯、補(bǔ)肺散、藿香飲、金液丹、固真湯、百解散、五苓散、三棱散、鎮(zhèn)驚丸、琥珀抱龍丸、益黃散、參苓白術(shù)散及茯神湯加減。除金液丹、附子理中湯的藥物組成及主治功效未進(jìn)行記錄外，余13首方在《活幼心書·卷下·信效方》中均有記錄。其中益黃散、參苓白術(shù)散、茯神湯加減(茯神湯加麻黃根、茯神湯加黃芪)提及2次，其余12首方出現(xiàn)1次。

2 病因病機(jī)

2.1 生理之汗

曾氏以《內(nèi)經(jīng)》理論“汗為心之液”[3]開篇，指出五液之中，汗歸屬于心。又因心主血，血汗同源，汗出以心之陽氣的蒸騰為主要動力，并心為君主之官，汗出受心神調(diào)節(jié)，故汗液的生成、輸布與排泄與心密切相關(guān)[4]，故曾氏論治汗證重從心而論。曾氏再引用王叔和《脈訣》心臟歌[5]，曰：“液汗通皮潤，聲言爽氣清”，說明生理之汗具有潤澤皮膚的作用，并且正常汗出能協(xié)調(diào)人體陰陽，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和營衛(wèi)[6]，故能使聲言爽氣清。此后本節(jié)中所論述均為病理之汗。

2.2 病理之汗，當(dāng)辨陰陽、氣血、虛實

曾氏曰：“蓋人之氣血，猶水火也，平則寧，偏則病。陰虛陽必湊，則發(fā)熱自汗；陽虛陰必乘，則發(fā)厥自汗?！盵2]可知曾氏十分重視氣血、虛實、陰陽失調(diào)在小兒汗證中的作用，開篇即對汗證辨證思路進(jìn)行了總結(jié)。汗為津液，脾胃為氣血生化之源，肺主一身之氣，主皮毛，司腠理開闔，而小兒肺、脾常不足，故曾氏有論述小兒脾虛自汗、脾虛瀉自汗、肺虛自汗等[2]，可知小兒汗證虛證為多，但也有實證。實證由外感所得，曾氏云“有實證自汗，外因感冒風(fēng)邪發(fā)熱，……[2]”；虛實夾雜證乃積證所得，曾氏曰：“……積證盜汗，脾冷所致……”[2]并“陽加于陰謂之汗”[3]，體內(nèi)陽氣蒸騰津液而出則為汗，故陰陽失調(diào)在汗證中發(fā)揮重要作用。曾氏在此篇引用巢元方論云：“病因睡寐中而身體汗流，此因陽虛所致?！盵7]此當(dāng)陽虛腠理不固所致?？芍?dú)庋?、陰陽、虛實在小兒汗證辨證中尤為重要。

2.3 倡臟腑辨證，從肺、脾、心、肝而論

《靈樞·決氣》曰：“腠理發(fā)泄，汗出臻臻，是謂津?！盵8]津液的生成、輸布及排泄等代謝過程與五臟六腑生理功能密切相關(guān)。《素問·經(jīng)脈別論》有“汗出于胃”“汗出于心”“汗出于腎”“汗出于肝”“汗出于脾”之不同[9]，五臟受損、功能失調(diào)皆可致汗出異常，此為臨床診治汗證可從臟腑辨證入手奠定了基礎(chǔ)[10]。曾氏在小兒汗證臟腑辨證中，病位重視肺、脾、心、肝。肺主皮毛，脾主肌肉，水谷化生營衛(wèi)之氣，營出中焦，衛(wèi)出上焦，小兒臟腑未壯，肺脾不足，氣血未實，故衛(wèi)表不固、腠理疏松，津液外泄而汗出[11]，故曾氏提出脾虛及肺虛自汗。本章開篇曾氏即謂汗乃心之液，故汗證從心論治必不可少?！蹲C治匯補(bǔ)》曰：“心虛自汗怔忡恍惚?！盵12]《醫(yī)宗必讀》云：“心陽虛不能衛(wèi)外而為固，則外傷而自汗?！盵10]心氣不足也可致汗。肝主藏血，主疏泄，血汗同源，肝不藏血，故汗化生無源，疏泄失職，則津液輸布障礙，汗出異常[13]。張進(jìn)軍[14]認(rèn)為因肝郁氣滯，陽氣內(nèi)郁，迫營陰外泄而汗出。曾氏認(rèn)為的驚汗證應(yīng)是由于驚則氣亂，肝主疏泄失常而致，宜鎮(zhèn)驚丸或琥珀抱龍丸及茯神湯類寧心鎮(zhèn)驚；而慢驚自汗，多由脾虛肝旺、土虛木乘所致，當(dāng)以金液丹、固真湯溫補(bǔ)為宜。

2.4 虛多實少，實證“外感”與“積證”

曾氏提到的汗證虛多實少，并且臨床中小兒汗證以內(nèi)傷為多，外感為少。本節(jié)中實證僅提到了兩條，一為“有實證自汗，外因感冒風(fēng)邪發(fā)熱，無問昏醒，浸浸汗出。”[2]因外感風(fēng)邪，風(fēng)性輕揚(yáng)疏泄，腠理開合失司，以致津液泄漏，故致汗證[15]。其類似于《傷寒論》太陽中風(fēng)證，究其本質(zhì)，總屬表虛。二為“有小兒無疾，睡中遍身汗出如水，覺而經(jīng)久不干，此名積證盜汗，脾冷所致。”[2]其多因小兒獨(dú)特的生理特點(diǎn)與飲食習(xí)慣所致。小兒脾常不足，而其有迅速生長發(fā)育的需要，導(dǎo)致乳食不節(jié)，食積內(nèi)停，則更致脾胃虛損，互成因果。雖在正文中未提及食積化熱生濕之象，但其所選三棱散方中所用陳皮、半夏、大黃之清熱理氣化濕之品，可知此積證盜汗當(dāng)有濕熱之象。濕濁不化，津液不得歸經(jīng)，外泄而出汗，當(dāng)用“通因通用”之法，祛邪破積[16]。因食積易郁而化熱，脾虛不運(yùn)，濕易從中生，更因小兒純陽之體，更易生濕熱，故濕熱蘊(yùn)積，迫津外泄[17]。其總屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜證。

曾氏辨證十分重視四診合參，根據(jù)出汗的部位，指出了“脾虛自汗，多出額上”“驚汗，發(fā)根如貫珠，面額上湒湒然”“脾虛瀉自汗與積證盜汗，均可有遍身汗”；根據(jù)汗出的脈象及面色，提出“肺虛自汗，其候右臉色多白，肺脈按之無力”；根據(jù)汗出的多少與來勢，提出“實證自汗，浸浸汗出”“積證盜汗，汗出如水”“驚汗，冷汗微出”；根據(jù)汗出的性質(zhì)，提出“脾虛自汗，沾粘人手”“積證盜汗，汗出如水”；根據(jù)出汗的時間，分為“自汗”與“睡中汗出為盜汗”，且指出自汗有實證自汗和虛證自汗之別，盜汗有積證盜汗與陽虛盜汗之別等，均對后世醫(yī)家對汗證的辨證提供了新的思路與啟發(fā)。

3 汗證的治療特色

本節(jié)一共選方15首，其中13首方在卷下均有記錄，金液丹、附子理中湯雖未記錄，而聯(lián)系曾氏生平、師承及其書首自序和相關(guān)條文論述，故認(rèn)為金液丹應(yīng)該是《太平惠民和劑局方》中的金液丹，由硫黃經(jīng)特殊炮制而成，而附子理中湯的藥物組成也應(yīng)與《太平惠民和劑局方》中的附子理中丸一致，由附子、白術(shù)、人參、茯苓、甘草組成。

3.1 證型多樣，辨證論治

脾虛自汗者，多出額上，沾粘人手，全蝎觀音散及沉香飲為治[2]。汗出額上，沾粘人手者，多見于濕邪上蒸，雖曰“脾虛自汗”，但上述見癥乃脾虛生濕所致，故全蝎觀音散中用蓮子、人參、黃芪、神曲、茯苓等健脾益氣之時，加扁豆、羌活、白芷、木香等行氣化濕醒脾之品；沉香飲亦是如此，兩方方藥組成雖異，但均奏溫中益氣、行氣化濕之功。

脾虛瀉自汗者，投益黃散、參苓白術(shù)散、附子理中湯[2]。益黃散、參苓白術(shù)散溫中健脾，燥濕止瀉；附子理中湯補(bǔ)益先后天之本，其中附子溫補(bǔ)先天以滋后天。以上三方總以溫補(bǔ)脾胃之陽為本，兼以祛濕止瀉之功。以上可知，曾氏的脾虛汗者，均為脾虛夾濕之候，此當(dāng)脾虛不運(yùn)生濕故也，治之均注重在補(bǔ)脾基礎(chǔ)上加行氣祛濕之品。

肺虛自汗者，以補(bǔ)肺散養(yǎng)陰補(bǔ)肺[2]。其中不僅有阿膠、牛蒡子、馬兜鈴、杏仁補(bǔ)肺化痰止咳之品，更有甘草、粳米補(bǔ)益脾胃，培土生金之功，及用藿香飲調(diào)脾，此益母救子之義也。

積證盜汗者，脾冷所致，先以三棱散，后以益黃散、參苓白術(shù)散[2]。三棱散攻補(bǔ)兼施，方中三棱、莪術(shù)、大黃，輔以香附、青皮、枳殼之類行氣破血，化痰除積，加用人參、神曲、谷芽補(bǔ)益中氣，健脾和胃，并用煨姜煎服，次投益黃散、參苓白術(shù)散，鞏固脾胃之本。

慢驚自汗者，遍體俱有，其冷如冰，此證已危，金液丹、固真湯主之[2]。慢驚自汗，可知病程稍久，汗出遍體俱有，其冷如冰，可知病情較重，此乃真陽衰微，陽不斂陰所致，方用金液丹及固真湯。金液丹[18]乃硫黃以慢火養(yǎng)七日七夜炮制而成，硫黃入腎經(jīng)，補(bǔ)火助陽，此固真氣、暖丹田；固真湯中附子、肉桂補(bǔ)火助陽，補(bǔ)益先天腎之本，加四君之類補(bǔ)益后天脾胃。本文雖未明確提出病位在腎之汗出，由其處方用藥可知病久及腎，真陽耗竭，方可致遍身汗出冰冷。

實證自汗，外感風(fēng)邪觸發(fā)者，當(dāng)百解散或五苓散[2]。外感者，當(dāng)解表救肌，邪隨汗出。百解散煎服法中提出與姜、蔥同煎，增解表之功。五苓散于傷寒論中治太陽蓄水證，表邪未解入里也，有解表之功，特備注溫白湯調(diào)下，即米湯之類，溫養(yǎng)中焦脾胃，使中氣充足，化汗有源，驅(qū)邪外出。

驚汗者，宜鎮(zhèn)驚丸或琥珀抱龍丸，及茯神湯加麻黃根[2]。鎮(zhèn)驚丸及琥珀抱龍丸乃驚風(fēng)常用方，其治療驚汗，也為治病求本之義。其中多以琥珀、朱砂等鎮(zhèn)驚安神，加以檀香、枳實等清熱燥濕，理氣化痰，再以人參、甘草、茯苓、山藥之類健脾益氣。雖為驚汗，曾氏也十分注重理氣化濕，顧護(hù)脾胃。再加以茯神湯固心之本，驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，心氣足則神無所擾，再加麻黃根斂汗，急則治標(biāo)之義。

陽虛盜汗久不已者，用茯神湯加黃芪、姜、棗，燒鹽煎服[2]。因心為陽中之太陽，日久可致心氣不足、津液不固而妄出。茯神湯中茯神寧心安神，人參入心腎肺脾之經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫，輔以甘草增益氣之功；汗出傷陰，日久津液不足，氣津兩傷，人參補(bǔ)脾益肺、生津養(yǎng)血，輔以當(dāng)歸補(bǔ)血活血之功，助津血復(fù)原。另加黃芪、姜、棗，燒鹽煎服，黃芪益氣固表，姜棗扶助胃氣補(bǔ)益后天，腎陽為一身陽氣之根本，燒鹽味咸入腎，引諸藥入先天，此方藥簡力專，氣血津液齊補(bǔ)，安神益智。

3.2 總以陰陽為綱，氣血為要，尤重理氣

曾氏治療汗證，將調(diào)節(jié)氣血陰陽貫穿始末。按《中藥學(xué)》[19]將藥物名稱進(jìn)行統(tǒng)一及區(qū)分，不納入方后論述的煎服方法中所包含的姜、棗、紫蘇之類，也不包含方后論述的臨證加減，對其15首選方用中醫(yī)傳承輔助平臺進(jìn)行方劑分析，共統(tǒng)計 67味中藥，統(tǒng)計藥物使用頻次121次。據(jù)《中藥學(xué)》[19]，其中出現(xiàn)的甘草、人參、陳皮、山藥等20余種中藥具有理氣之功，或宣降，或補(bǔ)散，占比30%左右；出現(xiàn)的當(dāng)歸、阿膠、赤芍、三棱、莪術(shù)、麝香、琥珀、大黃等養(yǎng)血、活血或涼血之品雖較理氣之品少，但氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血，氣機(jī)條暢，血自無恙。杜懷棠[20]非常注重“氣為百病之長”的理論，認(rèn)為六淫、情志失調(diào)均可導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，治療汗證也應(yīng)注重補(bǔ)氣調(diào)氣法的靈活運(yùn)用。肺主宣發(fā)肅降，肝主疏泄，心主運(yùn)化神機(jī)，脾主運(yùn)化水谷，腎主封藏，氣升降運(yùn)行正常，各器官維持動態(tài)平衡，人體達(dá)到一個升有度、降有約的狀態(tài)，則無異常汗出，太過或不及，都會影響人體汗液的排泄[21]。

南宋許叔微辨仲景桂枝湯用芍藥證中[22]，認(rèn)為芍藥當(dāng)為赤芍而不是白芍，赤芍破陰結(jié)，配合桂枝甘草以調(diào)和陰陽。而曾氏在實證自汗中，外感風(fēng)邪，用百解散解表救肌，其所用桂枝、甘草、赤芍應(yīng)也有調(diào)和陰陽之用。故只要陰平陽秘，氣血調(diào)和，則病無所出，汗出自止。

3.3 補(bǔ)虛瀉實，脾胃為本

曾氏處方用藥種類頗多，辨證施藥，臨證處方，不拘于一方一藥。有從虛從實兩端論治之不同，補(bǔ)虛瀉實，總以補(bǔ)虛為主，治病求本，效若桴鼓。所載藥物有調(diào)補(bǔ)肺、脾、心、肝之不同，然單味藥用藥頻次仍有多少之分，總以脾胃為本。其中甘草使用13次，人參、茯苓各使用9次，白術(shù)5次，陳皮4次，山藥、半夏、枳殼各3次，其余藥物均為1至2次。通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)提取核心藥物組合，其中四君、六君、二陳之類藥物在本節(jié)使用最多，行補(bǔ)益脾胃、燥濕理氣和中之功。且多方后煎服法中提及與姜棗之類或溫米湯服，由此可見其對脾胃的顧護(hù)。王斌等[23]通過運(yùn)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)熵聚類方法分析《活幼心書》卷下200余首方的用藥配伍規(guī)律，發(fā)現(xiàn)曾氏臨證治療最常用二陳湯加減，此與小兒肺脾不足，易生濕生痰有關(guān)，也當(dāng)與湖湘地帶濕氣較重相關(guān)。

本節(jié)提及的汗證兩個實證中，外感自汗，以百解散類救表解肌，不過汗傷陽；積證盜汗，攻補(bǔ)兼施，可見曾氏尤重調(diào)補(bǔ)脾胃。脾胃運(yùn)化水谷精氣化生營衛(wèi)，營衛(wèi)調(diào)和，腠理開闔正常，汗液才能正常排泄。脾胃的運(yùn)化在氣的生成運(yùn)行與津液代謝中也尤為重要，津血同源，血汗同源，脾胃虛則氣血生化無源，致心主血、肝藏血功能失司；脾胃虛則土不生金，肺氣虛則肌表疏松，汗出不止[24]。故曾氏在汗證臨證中總不忘以脾胃為本，脾胃強(qiáng)健，則氣血化源充足，脾氣散精，五臟六腑精氣充沛，陰陽和調(diào)，則無異常汗出。

3.4 治病求本，輔以治標(biāo)

曾氏治療汗證，治病求本，以溫補(bǔ)法為多，其次外感汗證使用解表之法、食積汗證稍用消下之法，不可見汗止汗，而散者收之，收斂固澀之法乃為汗證的正治法。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中涉及山萸肉的方有230多首，且多處言及山萸肉治療汗證的相關(guān)理論，均取其酸澀收斂、固脫之性[25]。雖本節(jié)僅于驚汗證中使用的麻黃根有收斂固表止汗之功，但其急則治標(biāo)之法不可忽視。臨床應(yīng)用中虛證自汗均可酌情配伍此類固澀收斂藥，如麻黃根、煅牡蠣、煅龍骨、浮小麥、五味子之類，以防津傷太過，但實證汗出需謹(jǐn)慎用之，以免閉門留寇。

4 結(jié)語

曾氏在辨治小兒汗證方面見解獨(dú)特，對理、法、方、藥及煎服方法均有詳細(xì)論述。汗證總屬陰陽失調(diào)，氣血失和，臟腑功能失調(diào)。曾氏從臟腑辨證入手，以陰陽為綱，氣血為要，辨證論治，補(bǔ)虛瀉實，治病求本，顧護(hù)脾胃，致陰平陽秘，氣血調(diào)和，臟腑功能恢復(fù)，則汗出自止。曾氏辨治小兒汗證的經(jīng)驗，值得我們后世參考與學(xué)習(xí)。