羅夢(mèng)琦，鄭 暉

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

牙痛是指因各種原因引起的牙齒疼痛，是口腔疾患中常見(jiàn)的癥狀之一，屬中醫(yī)“牙宣”“骨槽風(fēng)”“牙咬痛”等范疇。牙痛在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中可見(jiàn)于齲齒、牙髓炎、牙周炎和牙本質(zhì)過(guò)敏等口腔疾病，往往給患者帶來(lái)生理和心理上的雙重痛苦，若牙痛遷延日久，則會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，針灸在治療牙痛方面有顯著療效。

《針灸甲乙經(jīng)》是我國(guó)現(xiàn)存最早而較為全面系統(tǒng)的針灸學(xué)專著，在該著《卷之十二·手足陽(yáng)明脈動(dòng)發(fā)口齒病第六》中詳細(xì)論述了治療牙痛的處方選穴，而其他關(guān)于牙痛治療選穴的論述則主要作為兼證出現(xiàn)在《卷之七·六經(jīng)受病發(fā)傷寒熱病第一下》《卷之七·足陽(yáng)明脈病發(fā)熱狂走第二》《卷之八·五臟傳病發(fā)寒熱第一下》《卷之十·陽(yáng)受病發(fā)風(fēng)第二下》《卷之十一·陽(yáng)厥大驚發(fā)狂癇第二》《卷之五·繆刺第三》之中?，F(xiàn)將《針灸甲乙經(jīng)》對(duì)于牙痛的診治特點(diǎn)總結(jié)歸納如下。

1 牙痛診治之經(jīng)絡(luò)辨證

在《針灸甲乙經(jīng)》中，“牙痛”的診治主要采用了經(jīng)絡(luò)辨證的方法。手陽(yáng)明經(jīng)和足陽(yáng)明經(jīng)在經(jīng)絡(luò)上與牙痛密切相關(guān)，手陽(yáng)明大腸經(jīng)：“其支者……貫頰，下入齒中，還出俠口”[1]；而“胃足陽(yáng)明之脈……下循鼻外，上入齒中，還出俠口環(huán)唇”[1]。手陽(yáng)明經(jīng)與足陽(yáng)明經(jīng)分別入下齒和上齒之中。正如《卷之二·十二經(jīng)脈絡(luò)脈支別第一上》所云：“大腸手陽(yáng)明之脈……是動(dòng)則病齒痛，頰腫?！盵1]手陽(yáng)明經(jīng)本經(jīng)發(fā)生病變，則會(huì)在其本經(jīng)循行所經(jīng)過(guò)的部位產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，牙痛則是癥狀表現(xiàn)之一。雖然在足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)絡(luò)病候原文中未提及牙痛，但“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，由可推之，足陽(yáng)明胃經(jīng)亦主口齒疾病。

關(guān)于牙痛的診斷，《卷之十二·手足陽(yáng)明脈動(dòng)發(fā)口齒病第六》有言：“診齲齒痛，按其陽(yáng)明之來(lái)，有過(guò)者獨(dú)熱，在左者左熱，在右右熱，在上上熱，在下下熱?！盵1]在診察齲齒痛時(shí)，可以通過(guò)按觸陽(yáng)明脈所過(guò)之處，觀察按壓處是否單獨(dú)發(fā)熱來(lái)判斷病變的部位[2]。

2 循經(jīng)取穴特點(diǎn)

《針灸甲乙經(jīng)》開(kāi)創(chuàng)以經(jīng)統(tǒng)穴的先河，但僅對(duì)四肢部腧穴進(jìn)行歸經(jīng)，而頭面軀干部腧穴則是分部進(jìn)行論述。根據(jù)現(xiàn)在十四經(jīng)經(jīng)穴歸經(jīng)理論，在牙痛的治療上《針灸甲乙經(jīng)》共涉及7條經(jīng)脈，32個(gè)穴位(納入文字上有爭(zhēng)議的口禾髎穴和陽(yáng)溪穴)，其中手陽(yáng)明大腸經(jīng)9個(gè)穴位，足陽(yáng)明胃經(jīng)6個(gè)穴位，足少陽(yáng)膽經(jīng)7個(gè)穴位，手少陽(yáng)三焦經(jīng)5個(gè)穴位，手太陽(yáng)小腸經(jīng)2個(gè)穴位，督脈2個(gè)穴位，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)1個(gè)穴位。

2.1 多選用手、足陽(yáng)明經(jīng)和足少陽(yáng)經(jīng)腧穴

牙痛的治療取穴上，主要選用手、足陽(yáng)明經(jīng)和足少陽(yáng)經(jīng)的穴位。本研究認(rèn)為，選擇手足陽(yáng)明經(jīng)的腧穴與此兩經(jīng)循行入齒密切相關(guān)，《卷之十二·手足陽(yáng)明脈動(dòng)發(fā)口齒病第六》云：“齒動(dòng)痛，不惡清飲，取足陽(yáng)明；惡清飲，取手陽(yáng)明。”[1]胃經(jīng)惡熱不惡寒，大腸惡寒不惡熱[2]，因此當(dāng)牙痛時(shí)，醫(yī)者根據(jù)患者是否厭惡冷飲，而首辨手、足陽(yáng)明經(jīng)病變從而選擇相關(guān)腧穴。而足少陽(yáng)膽經(jīng)循行路徑雖未直接入齒，但“其支者，別目銳眥，下大迎……加頰車”[1]，卻循行經(jīng)過(guò)下頜部，是牙痛往往投射和牽涉疼痛的部位，且足少陽(yáng)膽經(jīng)“是主骨所生病者，頭面頷痛……”[1]齒為骨之余，牙痛亦為足少陽(yáng)經(jīng)所主。

2.2 全部選用陽(yáng)經(jīng)腧穴

牙痛多由風(fēng)、火、蟲(chóng)所致，根據(jù)其病因，牙痛可分為風(fēng)火牙痛、胃火牙痛、虛火牙痛以及齲齒牙痛。實(shí)火牙痛往往多由胃腸實(shí)熱、循經(jīng)上擾，或風(fēng)邪外襲、內(nèi)郁陽(yáng)明、胃火上炎所致[3]。而《針灸甲乙經(jīng)》所論述的牙痛基本上為實(shí)火牙痛，如《卷之七·足陽(yáng)明脈病發(fā)熱狂走第二》曰：“熱病汗不出，下齒痛……惡寒目急，內(nèi)庭主之”；《卷之十·陽(yáng)受病發(fā)風(fēng)第二下》曰：“頸頷滿，痛引牙齒，口噤不開(kāi)……曲鬢主之?！盵1]內(nèi)庭、曲鬢皆為陽(yáng)經(jīng)的腧穴?！夺樉募滓医?jīng)》在牙痛的取穴特點(diǎn)上，皆選用陽(yáng)經(jīng)的腧穴，沒(méi)有選用陰經(jīng)腧穴。

3 分部取穴特點(diǎn)

治療牙痛以頭面部腧穴為主，配合遠(yuǎn)端取穴?！夺樉募滓医?jīng)》在牙痛的取穴上，重視局部取穴，32個(gè)穴位中，共有17個(gè)穴位于頭面部，其中足少陽(yáng)膽經(jīng)所取穴位全部位于頭面部，“腧穴所在，主治所在”，這些鄰近牙齒的腧穴能夠有效緩解牙痛以及牙痛所帶來(lái)的面頰、耳周部位的疼痛。

而遠(yuǎn)端取穴則全部選用特定穴，說(shuō)明其重視特定穴的使用。在牙痛所取的32個(gè)穴位中，共有15個(gè)特定穴，占47%，特定穴以分布于四肢的五輸穴為主，手部特定穴11個(gè)，多于足部的特定穴。其中手陽(yáng)明大腸經(jīng)所選9個(gè)腧穴中共有8個(gè)特定穴，主要包括了該經(jīng)的五輸穴和原穴、絡(luò)穴、郄穴，足陽(yáng)明胃經(jīng)6個(gè)腧穴中選用了內(nèi)庭、厲兌、沖陽(yáng)這3個(gè)特定穴，手太陽(yáng)小腸經(jīng)選用經(jīng)穴陽(yáng)谷、合穴小海，手少陽(yáng)三焦經(jīng)中取滎穴液門(mén)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)則選用經(jīng)穴昆侖。而足少陽(yáng)膽經(jīng)則以局部取穴為主，未選用該經(jīng)的特定穴。大量特定穴的運(yùn)用，說(shuō)明《針灸甲乙經(jīng)》已充分認(rèn)識(shí)到了特定穴的主治作用，并把這些穴位運(yùn)用到臨床中，使取穴少而精，療效顯著，這也是《針灸甲乙經(jīng)》取穴特點(diǎn)之一。

4 針灸療法特點(diǎn)

4.1 以針刺為主

在牙痛的治療選穴上，《針灸甲乙經(jīng)》中只論述了“……主之”，指出所選取的穴位，而未明確在該穴位上的施術(shù)方法是針刺還是艾灸，但《針灸甲乙經(jīng)》所選腧穴全部都來(lái)自于陽(yáng)經(jīng)，主要從實(shí)證牙痛來(lái)辨證取穴，且頭面部腧穴取穴眾多，傳承了《素問(wèn)》《靈樞》的學(xué)術(shù)思想，繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之”的針灸治療總則。據(jù)研究，《針灸甲乙經(jīng)》主要采用針刺的方法治療實(shí)證牙痛，一般不采用灸法。

4.2 強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)虛泄實(shí)”

《卷之十二·手足陽(yáng)明脈動(dòng)發(fā)口齒病第六》云：“臂之陽(yáng)明有入鼽齒者，名曰大迎，下齒齲取之臂，惡寒補(bǔ)之(一作取之)，不惡寒瀉之……方病之時(shí)，其脈盛，脈盛則瀉之，虛則補(bǔ)之。一曰取之眉外，方病之時(shí)，盛瀉虛補(bǔ)?！盵1]秉承“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之”的原則，在針刺穴位時(shí)根據(jù)牙痛癥狀、診脈判斷病機(jī)之虛實(shí)，從而采用補(bǔ)法或者瀉法，這是其針刺治療的根本，但在具體手法操作上，原文并未論述。

4.3 可采用繆刺法

《卷之五·繆刺第三》云：“諸經(jīng)刺之，所過(guò)者不病，則繆刺之……齒齲刺手陽(yáng)明立已，不已，刺其脈入齒中者立已?！庇衷疲骸翱妭饕淆X，齒唇寒(《素》多一痛字)，視其手背脈血者去之，刺足陽(yáng)明中指爪甲上一痏，手大指次指爪甲上各一痏，立已，左取右，右取左?！盵1]對(duì)于牙痛，“經(jīng)不病者繆刺之”，可以采用針刺絡(luò)脈的方法，通過(guò)觀察循按血脈察其異常，在手背皮部血絡(luò)暴露的地方，采用絡(luò)脈刺血的方法。同時(shí)對(duì)于牙痛寒痛，采用針刺病變對(duì)側(cè)絡(luò)脈治療一側(cè)絡(luò)脈病變的方法，左病取右、右病取左，針刺足陽(yáng)明經(jīng)的厲兌穴和手陽(yáng)明經(jīng)的商陽(yáng)穴。

5 結(jié)語(yǔ)

《針灸甲乙經(jīng)》對(duì)于牙痛診治原則、方法和選穴規(guī)律都有相關(guān)闡述，在具體選穴上的論述尤為詳細(xì)。治療齒痛，主要選取陽(yáng)經(jīng)的腧穴，其中以手、足陽(yáng)明經(jīng)和足少陽(yáng)經(jīng)為主經(jīng)。其分部取穴特點(diǎn)，以局部選穴為主配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，重視特定穴的運(yùn)用。在針灸療法上，則根據(jù)“補(bǔ)虛瀉實(shí)”的原則，重視針刺的運(yùn)用，并提出繆刺以治療牙痛的方法。曹方等[4]基于現(xiàn)代文獻(xiàn)研究針灸治療牙痛的選穴規(guī)律，亦發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代文獻(xiàn)中針灸治療牙痛“同功穴”主要為合谷、下關(guān)和頰車，“同功穴”所屬經(jīng)脈主要為足陽(yáng)明胃經(jīng)和手陽(yáng)明大腸經(jīng)。王雨寧[5]對(duì)期刊類文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，通過(guò)分析針灸治療牙痛的腧穴和配伍規(guī)律，也發(fā)現(xiàn)手足陽(yáng)明經(jīng)的使用頻次及用穴個(gè)數(shù)顯著高于他經(jīng)，并且以合谷、頰車、下關(guān)、內(nèi)庭、太溪等腧穴使用頻次最高。這些研究結(jié)果和《針灸甲乙經(jīng)》的選穴規(guī)律基本相符，說(shuō)明《針灸甲乙經(jīng)》對(duì)牙痛辨經(jīng)論治的方法和所選的大部分穴位，對(duì)現(xiàn)代針灸臨床依然具有指導(dǎo)價(jià)值。

但是，根據(jù)《針灸甲乙經(jīng)》治療牙痛的條文分析，可以發(fā)現(xiàn)其所選穴主要針對(duì)的是實(shí)火牙痛，腎主骨，齒為骨之余，牙痛與腎、胃、大腸等臟腑關(guān)系密切，對(duì)于腎陰不足、虛火上炎所引起的虛火牙痛卻沒(méi)有相關(guān)的論述，這可能是當(dāng)時(shí)對(duì)于牙痛的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)還不足的緣故。同時(shí)在論述牙痛選穴上，《針灸甲乙經(jīng)》主要是根據(jù)牙痛部位和兼有癥狀進(jìn)行選穴，條文論述較為簡(jiǎn)單，由于讀者在閱讀過(guò)程中可能產(chǎn)生誤解，其中的選穴規(guī)律還需要進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)化歸納整理。這也提示我們?cè)诂F(xiàn)代針灸科研和臨床過(guò)程中，在進(jìn)一步對(duì)《針灸甲乙經(jīng)》等古代文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)挖掘時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床，基于疾病病因病機(jī)，對(duì)不同疾病診治方法和選穴規(guī)律進(jìn)行實(shí)踐驗(yàn)證，從而進(jìn)一步提高臨床療效。