何星靈，林曉涵，連 珍，黃迎春，翁錦龍

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004）

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）是一種由新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，它的爆發(fā)已構成全球一次重大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。世界衛(wèi)生組織突發(fā)衛(wèi)生事件執(zhí)行主任Michael Ryan稱此病毒“可能永遠不會消失”。除肺部病變外的全身多器官受損是NCP的致病特點［1］，其中以心臟受累最為常見，這使NCP患者更容易發(fā)展為重癥病例，成為死亡主因之一。王朗等［2］采用Cox回歸分析及Kaplan-Meier生存曲線分析指出：心肌損傷使NCP患者面臨更高的死亡風險。中醫(yī)理論認為“疫毒”致病，來勢兇猛，變化多端，病情進展易出現耗氣、動血、擾神等厥逆危象，符合“逆?zhèn)餍陌钡膫髯円?guī)律。筆者基于葉天士“逆?zhèn)餍陌崩碚撎接懶滦凸跔畈《緦е滦难軗p害的證治，以期截斷病勢發(fā)展，改善NCP患者的癥狀及其預后。

1 “逆?zhèn)餍陌崩碚撎轿?/h2>

“逆?zhèn)餍陌币娪谌~天士《溫熱論》中“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌薄９糯t(yī)家認為心為君主之官，不得受邪，心包絡于心外，外邪侵心，當心包受之，故有“代心受邪”之說。明清溫病學派多將外感熱病中神志失常的病機歸因于“熱入心包”，實際上，后世醫(yī)家認為心與其他臟腑一樣，亦可受邪氣侵襲，常以心包代稱。郭選賢等［3］總結各家學說，認為衛(wèi)氣營血辨證之衛(wèi)邪不經氣分直傳于營分、三焦辨證之肺病傳心均屬“逆?zhèn)餍陌薄?/p>

從解剖位置來看，心肺同屬上焦；從生理功能來看，心主血脈，肺朝百脈、主氣、司呼吸，“氣為血帥，血為氣母”，血無氣不行，氣賴血以附之；此外，《內經》言心為“五臟六腑之大主”，心藏神，對肺有統(tǒng)領、制約的作用。人之一身總以氣血為用，心、肺共同維持著機體氣血的正常運行。若瘟疫邪氣侵襲肺部，肺氣宣降失常，必然會影響到心主血脈及藏神的功能，因此，疫毒犯肺最易逆?zhèn)餍陌?/p>

2 從“逆?zhèn)餍陌闭J識新型冠狀病毒所致的心血管損害

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［4］指出本病因感“疫戾”之氣而發(fā)，屬中醫(yī)學“疫病”范疇。除有喘咳、呼吸困難、痰鳴氣逆等肺部癥狀外，臨床常見心系病證。外邪侵襲，肺氣宣降失常，輕者心氣推動無力，血脈不暢，清陽不升，癥見心悸、怔忡、胸痹、眩暈、不寐等；重者疫戾毒邪，損肺傷絡，致心陽不振，脈絡瘀阻，或毒瘀互結，閉阻心脈，引起熱入營分，邪毒內陷，擾心亂神，出現高熱神昏、煩躁譫語、四肢抽搐、汗出肢冷、脈微欲絕等內閉外脫的心系危候，治療不當可危及生命。若伴有熱傷血絡，迫血妄行或氣不攝血則出現吐血、衄血；離經之血停而成瘀或氣虛無力運血，可見斑疹隱隱、口唇紫紺、舌暗或舌絳、少苔或無苔、脈象沉細或浮大而數。

《溫熱論》指出：“平素心虛有痰，外熱一陷，里絡就閉”。年老久病之人心氣素虛，復為外邪所引，耗氣動血，正虛邪實，祛邪無力，邪毒內陷，最易發(fā)生逆?zhèn)?。王清任言：“血管無氣，必停留而瘀”，肺氣宣降失司，行血不利，必生血瘀。NCP屬疫毒致病，《成方便讀》云：“毒者，火邪之盛也”，疫毒一則毀損肺絡，迫血妄行；二則熏灼營陰，血澀成瘀。結合周仲瑛“三毒學說”［4］，瘀血日久，從化為毒，留滯脈絡，反之又可乘肺，形成絡瘀化毒之惡性循環(huán)，正如《壽世新編》云：“肺氣病，則血脈瘀；血脈瘀，則肺病益甚，故肺病多夾瘀”。葉天士在《葉氏醫(yī)案存真》中言：“無形之邪久延必致有形，由氣入血一定理也”，亦指出本病后期向“血瘀”發(fā)展的病機演變規(guī)律。此外，主不明則十二官危，心神直接關系到疾病的進展和預后。

現代醫(yī)學研究發(fā)現：新型冠狀病毒可直接損傷心臟或通過感染肺部造成的低氧血癥、微血管損傷和免疫炎癥風暴等多種因素誘發(fā)心肌損傷，甚至造成非冠脈閉塞性心肌梗死［6-8］；《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［4］明確指出NCP患者的心肌細胞可見變性、壞死；Wang等［8］調查發(fā)現該病常見并發(fā)癥包括心律失常和急性心臟損傷?？梢娦滦凸跔畈《舅滦难軗p害與中醫(yī)學“逆?zhèn)餍陌敝畟髯円?guī)律大致相合。臨床數據表明新型冠狀病毒所致心血管損害在老年人和慢性病人群中發(fā)生更為嚴重，尤其是合并心血管基礎病患者［9］。年老久病者其氣必虛，此類患者多表現為心肺氣虛?，F代病理表明新型冠狀病毒誘發(fā)的炎性反應可在全身多器官形成微小血栓［10］。宋景春等［11］發(fā)現NCP重癥患者普遍存在凝血功能障礙。余思邈等［12］觀察到NCP患者后期舌質多表現為暗紅或絳紫，符合傳統(tǒng)醫(yī)學肺絡受損、血行瘀滯的病機特點。此外，根據現代心血管領域提出的“雙心醫(yī)學”模式［13］，NCP患者的焦慮抑郁情緒可使機體應激釋放大量兒茶酚胺，導致心律失常和心絞痛的發(fā)生，這正是傳統(tǒng)醫(yī)學形氣神一體觀的具體體現。

綜上，傳統(tǒng)醫(yī)學認為NCP相關的心血管損害以疫毒為主要病因，病位在肺，與心關系密切，以氣虛血瘀為主要病機，正虛邪實并見。氣虛是心血管損害發(fā)病與否及傳變轉歸的先決條件，瘀血既是病理產物，又是病情加重的關鍵因素，心神在其中調控氣血的運行。

3 NCP所致心血管損害的防治

NCP屬于“瘟疫”范疇，疾病進展易“逆?zhèn)餍陌?，遵循中醫(yī)學“既病防變”“瘥后防復”的指導原則，在祛除疫毒基礎上，可采用益氣固脫扶陽、活血化瘀、調神三法防治新型冠狀病毒所致的心血管損害。

3.1 益氣固脫扶陽 《素問》言：“正氣存內，邪不可干”，中醫(yī)認為正盛則邪方能祛，重在防其逆?zhèn)?，治療NCP當早用補益心氣之法以“先安未受邪之地”。針對輕癥患者，病位尚在表淺，治宜益氣固表，防病邪深入，可予玉屏風散、人參敗毒散加減；對于年老久病患者，一味祛邪有耗氣傷正之弊，尤其是素體心氣不足者，疫毒易耗氣傷津，當積極予以人參、黃芪、麥冬、生地黃等藥補氣養(yǎng)陰，防止疫毒化熱，逆?zhèn)魅肜?；若疫毒之邪羈留不祛，邪陷入里，致陰液虧耗，陽氣虛脫，治療選用生脈散、參附湯及四逆湯加人參湯等為主方，并及時配合生脈注射液、參附注射液救以益氣固脫，回陽救逆。如姜良鐸教授［14］善用黃芪扶助“胸中大氣”，認為關鍵時刻投以補氣藥能起到力挽狂瀾之勢，截斷疫毒內陷之勢。疾病后期少部分患者脾陽受損，心陽不振，出現心脾兩虛或心腎陽虛的癥狀，為防陽氣不復而遺留痼疾，可選用歸脾湯、附子理中湯合真武湯加減補氣養(yǎng)血，溫陽散寒。NCP患者恢復期常遺留有心慌憋悶、汗出氣短、乏力、夜寐不安等心氣不足表現，可予炙甘草湯、養(yǎng)心湯等補氣養(yǎng)心，促進氣機恢復。

3.2 活血化瘀 “人之氣血，貴于流通”。中醫(yī)認為血能載氣，適當加用活血化瘀藥，不僅能促進血脈暢行，截斷疫毒與血搏結，還有利于恢復肺的宣降功能，防止疫毒進一步逆?zhèn)鲀认?。NCP發(fā)病初期雖邪氣尚未內傳深入營血，但已有瘀阻肺絡的病機特點，為防瘀血留滯心脈，當早用活血化瘀之法，選用生地黃、羚羊角粉、桃仁、牡丹皮等，如王國玉等［15］在NCP早期應用活血之法，可有效防止疾病向危重癥發(fā)展；若病漸深入，疫毒損肺傷絡，重癥期患者可見離經之壞血已形成，留滯脈絡，易致心血瘀阻，此時可酌加紅花、赤芍、丹參、澤蘭、桃仁等活血化瘀之品，瀉肺中瘀滯，行心之血脈，以達去瘀生新之義。血必凈注射液是各診療方案中使用頻率最高的中藥制劑，主要由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸組成，具有活血化瘀功效，研究證明其能抑制病毒復制，緩解機體炎癥反應［16］。病至后期，邪毒留擾，病久入絡，葉天士言“搜剔經絡之瘀莫如蟲類”，針對恢復期NCP患者，可配合地龍、蜈蚣、全蝎、水蛭等藥物活血通絡，緩祛瘀血，如李會敏等［17］認為在康復治療中配合活血化瘀通絡法，可促進NCP患者的心肺氣血運行，改善預后。

3.3 調神 “主不明則十二官?！?，心神直接關系到疾病的進展和預后，提示臨床應重視調心安神在NCP治療中的運用。初染疫毒，輕癥患者易出現抑郁、不寐、驚悸等，可配合心理疏導及非藥物療法養(yǎng)心安神。閻路達等［18］主張從“心膽論治”，運用針灸治療新型冠狀病毒所致焦慮情緒。重癥患者出現高熱、煩躁譫語、意識模糊等神志改變時，應及時加用安宮牛黃丸、紫雪丹等清熱解毒、鎮(zhèn)驚開竅之品，配合十二井穴毫針瀉法或點刺出血。若兼痰盛氣粗、苔黃垢膩、脈滑數等痰熱熾盛征象者，宜配合至寶丹芳香開竅，辟穢化濁；若為寒痰穢濁之邪上蒙神明，出現面白肢冷、不省人事、苔白脈遲等表現，可沖服蘇合香丸芳香開竅，散寒化濁。此外，恢復期患者因擔憂、恐懼出現抑郁、焦慮、寐差等心神不寧狀態(tài)，應當配合寧心安神、潛陽育陰之法，選用酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，或在原方基礎上酌加茯神、酸棗仁、柏子仁等，配合針灸、推拿、導引等。亦可非藥物療法，如六字訣［19］作為中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生氣功，通過調身、調心、調息，身心同治，有利于協調心肺氣血運行，促使氣機恢復。

4 小 結

新型冠狀病毒所致心血管損害為NCP病情惡化的關鍵危險因素，與中醫(yī)學“逆?zhèn)餍陌钡膫髯円?guī)律大致相合，其病機主要為氣虛血瘀。根據中醫(yī)學“既病防變”的指導原則，防治新型冠狀病毒所致的心血管損害，活用益氣扶正固脫、活血化瘀及調神三法，截斷疫毒傳變內陷之勢，對改善NCP患者臨床癥狀及預后有重要價值。