鄭曙琴 指導(dǎo)：于世家

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110031）

甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是臨床上常見的內(nèi)分泌疾病之一，多由于自身免疫損傷、甲狀腺破壞等引起甲狀腺結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺激素分泌及合成減少，或發(fā)生甲狀腺激素抵抗而出現(xiàn)畏寒、疲乏、嗜睡、抑郁、脫發(fā)、體質(zhì)量增加等一系列全身代謝減退的綜合征［1］。于世家是我院主任醫(yī)師、二級教授、博士生導(dǎo)師、衛(wèi)生部國家重點?？茙ь^人、遼寧省名中醫(yī)，從醫(yī)近40載，對于內(nèi)分泌疾病的治療有豐富經(jīng)驗，治療甲減倡導(dǎo)脾腎同調(diào)。筆者有幸跟師出診，總結(jié)其醫(yī)案，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗歸納如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)畏寒、乏力、手足腫脹等典型癥狀，甲減可歸屬于中醫(yī)“癭病”“虛勞”“水腫”等范疇［2］。于教授認(rèn)為甲減的病因繁多，先天稟賦不足、飲食起居失度、水土失宜、失治誤治等多種原因皆可致病。甲減的病機(jī)亦十分復(fù)雜，主要為本虛標(biāo)實，虛實夾雜。陽虛為本，尤以脾陽虛和腎陽虛為主，氣滯、血瘀、痰濕為標(biāo)。

初起多因素體脾虛，運化失司，水谷精微失于輸布，無法灌注全身以達(dá)四末，四肢百骸失養(yǎng)，則乏力、皮膚晦暗不澤；“脾藏營，營舍意”，脾氣虛衰，營血化生不足，意無所藏，則反應(yīng)遲鈍、記憶力減退；飲食不節(jié)，后天失養(yǎng)，脾失健運，水濕停聚，聚而為痰，則肥胖、水腫；患病日久，氣虛及陽，而致脾陽虛衰，則畏寒肢冷。有學(xué)者從經(jīng)絡(luò)的角度分析，認(rèn)為甲減病位主要在甲狀腺，而脾經(jīng)分支和胃經(jīng)分支剛好在此部位經(jīng)過［3］，于老師也充分認(rèn)同這一觀點。

后期疾病遷延難愈，腎陽受損，波及他臟，導(dǎo)致脾腎陽虛?？梢蛩伢w陽虛，溫煦失職，衛(wèi)氣失守，外邪易襲，則畏寒肢冷；或因勞倦過度，腎陽虛衰，津液代謝失常，水濕泛溢肌膚，則手足腫脹、面白浮腫。正如《素問·臟氣法時論》所云：“腎病者，腹大脛腫，咳喘身重，寢汗出憎風(fēng)。”表明水腫的發(fā)生與腎密切相關(guān)；又因命門火衰，心陽失養(yǎng)，火不生土，脾陽失于溫煦；或腎虛水泛，土不制水反被水侮，則見脾腎陽虛之證。從經(jīng)絡(luò)角度分析，雖然足少陰腎經(jīng)與甲狀腺無直接的聯(lián)系，但與其相表里的足太陽膀胱經(jīng)以及手太陽小腸經(jīng)、手少陰心經(jīng)都直接或間接地經(jīng)過咽喉部［4］，說明腎虛與甲減的發(fā)生關(guān)系密切。

氣滯、血瘀、痰濕等標(biāo)實之證，多因脾腎陽氣虛衰，運行無力，氣血津液代謝失常，積聚體內(nèi)，則見腹脹、皮膚晦暗、肥胖等。

2 脾腎同調(diào)法治療甲減

在治療方面，于教授注重辨證論治，同時兼顧陰陽平衡，治療時注重分型論治，常分為脾陽虛證、腎陽虛證及脾腎陽虛證予以辨證論治，遵循補(bǔ)脾不忘津、補(bǔ)腎不忘精、先天滋后天、后天養(yǎng)先天的治療原則。

2.1 補(bǔ)脾不忘津 于教授認(rèn)為：脾陽虛多因痰飲水濕內(nèi)停，陽氣壅滯，無力溫煦所致，在溫陽健脾的基礎(chǔ)上應(yīng)佐以滋陰生津之品，應(yīng)補(bǔ)脾不忘津。方用補(bǔ)中益氣湯加減，組成：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，黃精15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，山藥20 g。本方以補(bǔ)氣藥為主，滋陰生津藥為輔。其中重用黃芪，為補(bǔ)中益氣之要藥，補(bǔ)氣同時又可升陽利水，旨在水濕得運，腎陽得升，脾陽得以溫煦；次用山藥，不僅有養(yǎng)陰生津之功，又有補(bǔ)脾益氣之效，旨在補(bǔ)而不澀，行而不滯，補(bǔ)氣同時還可以達(dá)到養(yǎng)陰的效果。本方可隨癥加減：便秘者加肉蓯蓉30 g；體質(zhì)量超重者加山楂10 g，炒神曲10 g，炒麥芽10 g。

2.2 補(bǔ)腎不忘精 對于腎陽虛證的治療，于教授遵循“虛則補(bǔ)之”的原則，認(rèn)為溫補(bǔ)腎陽是治療甲減的第一要義。然溫陽藥物多為燥熱之品，大量服用會劫傷腎精，若不加以重視不僅達(dá)不到補(bǔ)腎效果，還可能導(dǎo)致陰陽俱虛。治療腎陽虛型甲減，于老師強(qiáng)調(diào)溫腎同時勿忘滋陰填精，治療以求陰陽平衡。遣方用藥常以二仙湯加減，組成：巴戟天15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，菟絲子15 g，牛膝10 g，枸杞子15 g，黃精15 g，女貞子15 g。本方大量應(yīng)用巴戟天、仙茅、淫羊藿以溫補(bǔ)腎陽；配伍黃精、女貞子、枸杞子以滋陰填精，旨在陰中求陽，正如張景岳所云：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”［5］幫助機(jī)體達(dá)到水火相濟(jì)、陰平陽秘的狀態(tài)。隨癥加減：若水腫較重者加大腹皮10 g，車前子10 g以利水消腫。

2.3 注重先天滋后天、后天養(yǎng)先天 疾病發(fā)展后期，不少患者存在脾腎陽虛的情況，于教授常采取脾腎同調(diào)的治療方法。于教授認(rèn)為：腎陽為命門之火，猶如釜底之薪，能溫煦脾胃腐熟水谷，助脾精布散以滋腎精；脾陽為中流砥柱，助脾健運以養(yǎng)全身。脾陽可通過腎陽化生，腎陽充足，脾陽充沛，故遣方用藥時以溫補(bǔ)腎陽為主，健脾滲濕為輔。常在補(bǔ)腎陽方的基礎(chǔ)上加黃芪20 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，補(bǔ)脾益氣的同時還可健脾利濕，脾腎兼治，先天之本與后天之本共同調(diào)護(hù)。隨癥加減：若兼腹脹、情緒低落者加柴胡10 g以行氣解郁；瘀血明顯者加益母草15 g以活血化瘀，利水消腫。

綜上所述，腎陽充足是抵抗邪氣的先天基礎(chǔ)，脾氣健運是疾病向愈的后天條件。臨床實踐表明于世家教授采取脾腎同調(diào)法對于輕度甲減的治療可完全替代甲狀腺激素的作用，對于中重度甲減不僅可提高患者生活質(zhì)量，還可以減少甲狀腺激素的替代劑量，減輕甲狀腺激素的毒副作用。同時，脾腎同調(diào)法還可治療其他代謝性疾病，只要辨證準(zhǔn)確也可以收到很好的療效。如尤某等研究發(fā)現(xiàn)脾腎同調(diào)法可以有效改善系統(tǒng)性紅斑狼瘡亞急性期的癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)［6］；葉景華教授運用脾腎同調(diào)法治療糖尿病腎病也取得了顯著療效［7］。

病例介紹

患者李某，女，49歲，初診時主訴為“倦怠乏力3年，加重2個月?！爆F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因自覺疲乏無力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并檢查甲狀腺功能，診斷為“甲狀腺功能減退癥”，予左甲狀腺素片50μg每日1次口服。2個月前患者自覺癥狀減輕便自行停藥，近期乏力癥狀明顯加重，想通過中醫(yī)進(jìn)行系統(tǒng)化的治療，遂來我院門診就診。辰下癥見：乏力倦怠，畏寒肢冷，食谷不馨，腰膝酸軟，脫發(fā)，記憶力下降，皮膚暗沉，嗜睡，大便秘結(jié)，小便正常。查體：脈搏62次／min，血壓110／70 mm Hg，呼吸18次／min，神清，面色少華，形體肥胖，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)。雙側(cè)甲狀腺正常無壓痛，心、肺、腹查體無異常，生理反射存在，病理反射未引出。甲狀腺功能 檢 查：FT3 2.98 pmol／L，F(xiàn)T4 6.31 pmol／L，TSH 73.1μU／mL。甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺縮小，回聲不均勻。中醫(yī)診斷：虛勞（脾腎陽虛證）。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退癥。治以溫陽健脾，補(bǔ)氣益腎，選用二仙湯加減，處方：黃芪30 g，仙茅15 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，吳茱萸6 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，茯苓15 g，山藥20 g，五味子10 g，當(dāng)歸15 g，補(bǔ)骨脂15 g，炒神曲10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。西藥：予左甲狀腺素片25μg，每日1次，晨起口服。

二診：1周后復(fù)診，患者服藥后上述癥狀明顯緩解，但仍有乏力、便秘。上方加肉蓯蓉35g以增強(qiáng)助陽益氣、潤腸通便之功，14劑。水煎服，日1劑，早晚分服。將左甲狀腺素片劑量加至50μg，每日1次，晨起口服。

三診：3周后復(fù)查甲狀腺功能，F(xiàn)T3 11.32 pmol／L，F(xiàn)T4 22.76 pmol／L，TSH 4.67μU／mL?；颊咦栽V心悸，將左甲狀腺素片調(diào)整至37.5μg，每日1次口服，中藥湯劑持續(xù)服用4周后停藥?，F(xiàn)僅口服左甲狀腺素片25μg，每日1次。半年后隨訪患者病情未出現(xiàn)反復(fù)。

按：本案患者乏力倦怠3年，病程較長，對脾腎的損傷較重，腎為腰之府，腎陽虛衰，腰府失養(yǎng)，故腰膝酸軟；腎虛及脾，脾失健運，生化乏源，氣血虧虛，故乏力倦怠，食谷不馨，面色無華；舌淡苔白膩、脈沉細(xì)都是脾腎陽虛證的表現(xiàn)。故治以溫陽健脾，補(bǔ)氣益腎。方中補(bǔ)陽藥與健脾藥同用，以益火補(bǔ)土，利水滲濕，佐以滋陰藥，以陰中求陽，益精填髓。根據(jù)本病特點，患者甲狀腺已萎縮，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療，脾腎同調(diào)，標(biāo)本兼治，在中藥治療基礎(chǔ)上配合甲狀腺激素替代藥物，不僅可改善甲狀腺功能，亦可改善患者生活質(zhì)量。二診時，患者便秘未見緩解，故重用肉蓯蓉至35 g，在溫補(bǔ)腎陽的同時，加強(qiáng)潤腸通便之功。三診時，患者脾腎陽虛癥狀均已改善，甲狀腺功能檢查發(fā)現(xiàn)有亞臨床甲亢的趨勢，且大量服用左甲狀腺素片后出現(xiàn)心悸，故將左甲狀腺素片減量，以減輕毒副作用。

3 結(jié) 語

脾腎兩臟在甲減的發(fā)生和發(fā)展過程中最易受損，為其病機(jī)關(guān)鍵。于世家教授治療甲減時將中醫(yī)整體觀念和辨證論治的思想貫穿始終，提倡運用脾腎同調(diào)法，補(bǔ)脾不忘津，補(bǔ)腎不忘精，先天與后天相互滋養(yǎng)，不僅可以有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，且對于全身代謝性機(jī)能的恢復(fù)也有很好的療效。因此，在治療復(fù)雜的內(nèi)分泌性疾病時，注重脾腎同調(diào)，有利于加快疾病的痊愈，值得推廣。