陳葉紅，高在芬，位坤坤，臧軻君，吳懷寬，喬姍，蓋中濤，劉學(xué)伍

癲癇相關(guān)的先兆癥狀是指以患者主觀感覺為特征的癇性發(fā)作或癇性發(fā)作的一部分，先兆出現(xiàn)時通常不伴隨任何客觀癥狀。這種發(fā)作通常是短暫的，并且常常快速演變?yōu)槠渌问降陌B性發(fā)作，但有時先兆癥狀也可以是持續(xù)的，甚至可以出現(xiàn)先兆持續(xù)狀態(tài)[1]。通常來講，先兆癥狀常會作為癲癇的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，因此，它成為一個重要的定位和定側(cè)依據(jù)。

先兆是不伴意識障礙的部分性發(fā)作，一次先兆癥狀的準(zhǔn)確記錄依賴于許多因素，最重要的是患者必須是清醒的并且沒有記憶障礙，其次還取決于患者描述自身感覺的能力。先兆癥狀多數(shù)情況下是正性的，少數(shù)情況下也可以出現(xiàn)負(fù)性表現(xiàn)。體感異常、視或聽幻覺、恐懼感以及靜止?fàn)顟B(tài)下運(yùn)動的感覺是常見的正性表現(xiàn)，而負(fù)性表現(xiàn)包括肢體缺失感、視或聽覺缺失，運(yùn)動不能感等。

先兆的研究主要源自兩個途徑，一是患者自發(fā)的先兆癥狀，這些數(shù)據(jù)的收集往往是極為困難的；二是通過電刺激的方式去記錄先兆的產(chǎn)生及傳播途徑。盡管功能影像學(xué)的飛速發(fā)展使其在很多領(lǐng)域已經(jīng)取代了侵襲性電極，但電刺激依然是電發(fā)放后皮質(zhì)活化的金標(biāo)準(zhǔn)。反復(fù)刺激某一皮質(zhì)區(qū)域后產(chǎn)生可重復(fù)的電臨床的演變，可以作為癥狀產(chǎn)生區(qū)定位的一個有力證據(jù)。由電刺激引起的先兆和這種先兆自發(fā)產(chǎn)生相比定位價值是否存在差異? Bernier等[2]發(fā)現(xiàn)，對于單一病灶(發(fā)生源)患者，二者的一致性高達(dá)90%以上，而對于多灶性的患者則要低很多。在其126例患者的研究中，刺激信息的可靠性在顳葉病灶比其他部位要高很多。本文將就常見先兆在癲癇定位和定側(cè)研究中的進(jìn)展做進(jìn)一步論述。

1 軀體感覺性先兆癥狀

軀體感覺性先兆通常包含一個或多個身體部位，最常見的癥狀是麻木不適感，痛溫覺的改變相對少見。文獻(xiàn)報道痛覺先兆僅見于不到1%的癲癇患者，有些痛覺部位極其不典型的更為少見。Sureshbabu等[3]報道過1例以發(fā)作性胸痛為突出表現(xiàn)的14歲癲癇患者。最常見的引起軀體感覺先兆的皮質(zhì)區(qū)域包括第一軀體感覺區(qū)、第二軀體感覺區(qū)、島葉及輔助感覺運(yùn)動區(qū)(SSMA)。

第一軀體感覺區(qū)位于中央后回，但這種功能支配在不同的個體可能有很大差異。研究[4]提示中央前回起始的癲癇發(fā)作也可以出現(xiàn)典型的軀體感覺先兆。第一軀體感覺區(qū)所出現(xiàn)的感覺異常更常見于面部、口周以及手部，較少累及腳部。通常累及某個肢體的某一部分，這種異常的感覺可以按照體感區(qū)域擴(kuò)步(Jacksonian模式)。Mazzola等[5]研究證實(shí)，刺激第一軀體感覺區(qū)出現(xiàn)的感覺在肢體是絕對位于對側(cè)的。

第二軀體感覺區(qū)位于外側(cè)裂的上方，代表雙側(cè)的感覺。島葉所涉及的感覺最常出現(xiàn)在口周及上肢，最常累及對側(cè)，但可影響同側(cè)或雙側(cè)。研究[6]證實(shí)同側(cè)或雙側(cè)的感覺最常見于第二軀體感覺區(qū)，多種非軀體感覺性的反應(yīng)和軀體感覺同時出現(xiàn)(聽覺、植物神經(jīng)、前庭以及嗅覺)僅僅在刺激島葉時出現(xiàn)，提示涉及第二軀體感覺區(qū)的感覺先兆通常是單純的軀體感覺，而島葉是多種混合感覺。Mazzola等[7]應(yīng)用侵襲性電極刺激島葉觀察疾病臨床特征，共納入了222例不典型顳葉癲癇以及側(cè)裂周圍癲癇患者，術(shù)前評估時應(yīng)用立體定向腦電對島葉進(jìn)行電刺激。研究證實(shí)，疼痛感覺和內(nèi)臟感覺是島葉最常見的先兆癥狀，然后是聽覺和前庭感覺，此外還包括語言障礙、味覺以及嗅覺異常。眾所周知，咽喉部的緊縮感伴隨多個邊緣皮膚的感覺異常，并最終出現(xiàn)構(gòu)音障礙及局灶性運(yùn)動癥狀，這強(qiáng)烈提示島葉起源的癲癇發(fā)作。但Mazzola等[5]的研究表明，10%的患者刺激第二軀體感覺區(qū)，同樣會出現(xiàn)非愉悅性的咽喉部緊縮感。

SSMA電活動導(dǎo)致的感覺癥狀常累及軀體近端，定位價值不大，常被患者描述為雙側(cè)性或整個軀體的感覺。

感覺先兆同樣可以出現(xiàn)在顳葉癲癇患者。Tuxhorn[8]研究了72例伴有感覺先兆的的患者，4例出現(xiàn)了同側(cè)感覺先兆的患者是確診的海馬硬化的顳葉癲癇患者。Erickson等[9]同樣發(fā)現(xiàn)了9例顳葉癲癇患者有感覺先兆，顳葉癲癇感覺先兆多數(shù)可解釋為放電迅速波及第一軀體感覺區(qū)或者第二軀體感覺區(qū)，這也決定了顳葉起源的感覺先兆定側(cè)價值有限。Perven等[10]回顧性分析了2005年至2010年在克里夫蘭診所接受顳葉癲癇手術(shù)的333例患者，26例(7.8%)有感覺先兆，12例為單側(cè)感覺先兆，14例為雙側(cè)感覺先兆。顳葉癲癇的感覺先兆產(chǎn)生可能與皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的異常泛化累及感覺癥狀產(chǎn)生區(qū)有關(guān)。

軀體感覺幻覺，例如軀體某部位的腫脹或萎縮或者移動的感覺見于10%存在感覺先兆的癲癇患者。與其他原因引起的體象障礙類似，感覺性幻覺常見于刺激中央后回、頂下小葉及顳頂枕聯(lián)合區(qū)，主要見于非優(yōu)勢半球[11]。

Hu等[12]應(yīng)用功能MRI對短暫及持續(xù)的痛覺及非痛覺刺激后第一軀體感覺區(qū)及島葉的功能改變進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，第一軀體感覺區(qū)的改變主要出現(xiàn)在非痛覺刺激的初期，而前島葉在痛覺刺激的初期改變則更為活躍。今后對軀體感覺的先兆起源的研究還需要積累更多的病例以進(jìn)一步觀察。

2 視覺先兆癥狀

視覺先兆可以表現(xiàn)為簡單靜態(tài)的視幻覺，不同形狀或顏色的光閃爍或移動，也可以表現(xiàn)為復(fù)雜的人、情景或物體的幻覺或者客觀存在物體的變形感覺。它既可以起源于整個的視覺皮質(zhì)，也可以僅僅起源于視覺皮質(zhì)的一部分。負(fù)性的現(xiàn)象(短暫的視覺缺失、盲點(diǎn)或者視覺失認(rèn))也是可能出現(xiàn)的癥狀。癲癇性的視覺先兆與偏頭痛相關(guān)的視覺先兆比，持續(xù)時間更短，而且?guī)缀醪话閻盒摹I吐等偏頭痛的常見癥狀[13]。

通常來說，簡單的視幻覺(閃爍或靜態(tài)的光感)常定位于枕區(qū)中央皮質(zhì)，即視覺區(qū)域的典型皮質(zhì)。周圍的視覺聯(lián)合皮質(zhì)參與顏色、移動或者更加復(fù)雜的視覺現(xiàn)象。簡單的視幻覺如果是一側(cè)的，常提示發(fā)作起源于對側(cè)。一定范圍內(nèi)，起源于距狀裂的上方或下方可以預(yù)測視幻覺出現(xiàn)于對側(cè)的上部或下部視野。Blume等[14]用侵入性電極評估了不同癥狀的定位價值，包括41例有視覺癥狀的枕葉癲癇患者?；诮y(tǒng)計學(xué)分析，沒有任何一種癥狀可以對枕葉內(nèi)側(cè)癲癇進(jìn)行定側(cè)。Caruana等[15]基于立體定向腦電的腦功能研究表明，當(dāng)讓患者注視影像資料時，僅枕區(qū)視覺皮質(zhì)活化，而當(dāng)患者注視移動的物體時，左側(cè)緣上回的前部起到了重要的作用，這可以部分解釋上述現(xiàn)象。Harroud等[16]報道了6例藥物難治性楔前葉癲癇患者的臨床發(fā)作特征，這個區(qū)域的發(fā)作形式多種多樣，包括視幻覺、眼球運(yùn)動、肢體運(yùn)動的錯覺以及復(fù)雜運(yùn)動等，視覺先兆更常見于楔前葉的后部。

除了上述視覺皮質(zhì)以外，視覺先兆也可見于許多涉及視覺通路的腦區(qū)。少數(shù)病例視覺癥狀甚至可以起源于額葉皮質(zhì)。Blanke等[17]曾報道2例刺激左側(cè)前額皮質(zhì)誘發(fā)復(fù)雜視幻覺的患者。Beauvais等[18]應(yīng)用立體定向腦電進(jìn)行顱內(nèi)電極監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)了1例存在視覺先兆的患者，其發(fā)作起源于額上溝附近。基于功能和結(jié)構(gòu)的研究[19]表明光敏性癲癇患者的視覺皮質(zhì)與額葉及前額葉皮質(zhì)之間存在異常的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，這種機(jī)制可能可以部分逆向解釋額葉起源的癲癇會有視覺先兆的出現(xiàn)。

3 聽覺先兆癥狀

聽覺先兆可表現(xiàn)為簡單的幻覺(高調(diào)或低調(diào))、復(fù)雜的幻覺(旋律)以及環(huán)境中聲音的變形等。少見的聽覺先兆也可以表現(xiàn)為聲音中止后的持續(xù)幻聽。Park等[20]報道了1例卒中后的患者，EEG未見明顯異常，給予抗癲癇藥物治療后完全好轉(zhuǎn)。極少數(shù)患者還可以出現(xiàn)聽覺先兆持續(xù)狀態(tài)[21]。聽覺先兆可由刺激顳葉原始聽覺區(qū)以及聽覺聯(lián)合皮質(zhì)引起。目前認(rèn)為簡單聽幻覺源自顳橫回，復(fù)雜聽幻覺源自顳上回的側(cè)方或上方，聽錯覺源自顳上回內(nèi)顳橫回以外的區(qū)域或者顳枕交界區(qū)。

源自顳葉的聽幻覺和錯覺的出現(xiàn)頻率幾乎是一致的?；糜X常常是雙側(cè)的或者對側(cè)的，而錯覺更常見于對側(cè)。因此，聽覺先兆作為定側(cè)依據(jù)時，可以推測它來自對側(cè)的可能性更大[22]。Foldvary等[23]對出現(xiàn)聽覺先兆患者的研究發(fā)現(xiàn)，定位于顳葉15例，額葉2例，額顳交界1例。顳葉癲癇中5例為顳葉內(nèi)側(cè)癲癇，10例為顳葉新皮質(zhì)癲癇。出現(xiàn)聽覺先兆的患者中約半數(shù)伴隨其他先兆，包括精神、感覺、視覺、下腹部及味覺等先兆癥狀。

Asadi-Pooya等[24]回顧性總結(jié)了有聽覺先兆的和沒有聽覺先兆的藥物難治性顳葉癲癇患者手術(shù)治療后癲癇控制情況，證實(shí)有聽覺先兆患者術(shù)后癲癇復(fù)發(fā)率明顯更高，提示聽覺先兆可能是手術(shù)療效欠佳的指標(biāo)。

4 前庭功能先兆癥狀

以旋轉(zhuǎn)或運(yùn)動起伏的感覺為代表前庭功能失衡作為癲癇發(fā)作的先兆癥狀通常在發(fā)作時不伴眼球震顫，這種眩暈的感覺常與視覺和聽覺癥狀顯著相關(guān)，因此推測眩暈的癥狀產(chǎn)生區(qū)接近視聽聯(lián)合皮質(zhì)。Kahane等[11]報道過28例電刺激后出現(xiàn)眩暈癥狀的患者，多數(shù)定位在顳葉或頂葉，少數(shù)見于額、枕及島葉。Morano等[25]根據(jù)發(fā)作期EEG及功能MRI的研究發(fā)現(xiàn)，以眩暈為先兆表現(xiàn)或主要發(fā)作形式的患者，放電一般定位在顳頂枕聯(lián)合皮質(zhì)，但有趣的是研究表明同側(cè)小腦也參與了發(fā)作過程，這提示眩暈癥狀的產(chǎn)生可能有皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域的共同參與。一般認(rèn)為，眩暈皮質(zhì)以右側(cè)半球?yàn)橹鳎獽ahane等[11]的研究表明,20%眩暈源于左側(cè)皮質(zhì)。Kluge等[26]報道過1例眩暈先兆的癲癇患者，癲癇樣放電位于左側(cè)額中央?yún)^(qū)，切除左側(cè)額中回病灶后不再發(fā)作，支持上述觀點(diǎn)。

5 嗅覺及味覺先兆癥狀

嗅覺先兆非常少見，占所有先兆的1%。典型的先兆表現(xiàn)為不愉悅的氣味。常與其他感覺先兆同時出現(xiàn)，比如精神癥狀、復(fù)雜的視覺、下腹部癥狀及聽覺先兆。顳葉內(nèi)側(cè)是產(chǎn)生嗅覺先兆最主要的部位，其中以腫瘤最為常見，包括累及邊緣葉的腫瘤以及累及顳葉的一些少見的占位性病變，例如巨大的表皮樣囊腫[27-28]。此外，嗅覺先兆也可以見于杏仁核及島葉起源的癲癇?；颊咔宄膮^(qū)分味覺和嗅覺先兆是非常困難的，但從解剖及生理的角度已知二者是完全不同的傳導(dǎo)通路。目前的研究[29]認(rèn)為，味覺先兆主要源自頂蓋及內(nèi)側(cè)顳葉的前部，與嗅覺先兆一樣，味覺先兆也可以源自島葉。

6 自主神經(jīng)先兆癥狀

自主神經(jīng)性先兆是指發(fā)作性自主神經(jīng)癥狀，包括心悸、呼吸困難、尿急以及溫度覺改變等，少見的癥狀還包括心動過緩以及心搏驟停[30]。自主神經(jīng)先兆癥狀的診斷必須排除自主神經(jīng)系統(tǒng)本身的功能障礙。自主神經(jīng)癥狀可由刺激一系列皮質(zhì)引起，包括島葉、前扣帶回、輔助感覺運(yùn)動區(qū)、內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)特別是杏仁核。

腹部先兆是自主神經(jīng)先兆最常見的一種，腹部先兆定義為腹部或臍周的惡心，疼痛或難以描述的不適感，這種癥狀可以是靜態(tài)的，也可以上升至上腹部、胸部、咽喉部，甚至頭面部。腹部先兆通常被認(rèn)為是內(nèi)側(cè)顳葉海馬硬化患者的特征表現(xiàn)，這種發(fā)作癥狀可能源于多個腦區(qū)，包括島葉以及杏仁核等。Henke等[31]研究了491例手術(shù)患者，認(rèn)為腹部先兆更常見于顳葉內(nèi)側(cè)癲癇，腹部先兆繼之出現(xiàn)自動癥發(fā)作則顳葉癲癇可能性高達(dá)98%。

刺激多個不同的皮質(zhì)引起相同或者相似的自主神經(jīng)癥狀，一種可能的解釋是自主神經(jīng)癥狀是多個皮質(zhì)共同參與一個區(qū)域的功能調(diào)控，比如下丘腦。Baumgartner等[32]證實(shí)發(fā)作性尿急可能起源于非優(yōu)勢半球的顳葉，F(xiàn)ranco等[33]近期報道過1例發(fā)作性同側(cè)出汗的患者。但大部分學(xué)者認(rèn)為，多數(shù)自主神經(jīng)癥狀沒有定側(cè)價值。

7 精神先兆癥狀

精神癥狀先兆包含一系列的癥狀，可以由不同的皮質(zhì)激活產(chǎn)生，這些腦區(qū)大部分在顳葉。精神癥狀主要包括三類：第一類是情感表現(xiàn)，包括恐懼、焦慮以及欣快感；第二類是似曾相識感和似不相識感；第三類是包含多種幻覺的復(fù)雜情感表現(xiàn)或記憶障礙。精神癥狀單獨(dú)出現(xiàn)時常被誤診為精神疾病。

恐懼被認(rèn)為是杏仁核激活的特征性表現(xiàn)。Fish等[34]的研究表明，恐懼多數(shù)起源于杏仁核，但也有少數(shù)起源于海馬或顳葉新皮質(zhì)。Stefan等[35]曾經(jīng)研究過愉悅情感(和諧、滿足、欣快以及性高潮感受)的定位價值，11例患者中有8例起源于內(nèi)側(cè)顳葉，但上述癥狀的定側(cè)價值不明確。Janszky等[36]報道過7例發(fā)作起始表現(xiàn)為愉悅情感的患者，所有的都是顳葉癲癇，6例為右側(cè)。似曾相識感和似不相識感同樣可以由刺激顳葉內(nèi)側(cè)誘發(fā)。似曾相識感與內(nèi)嗅皮質(zhì)關(guān)系密切，更常見于非優(yōu)勢半球。但必須注意，生理性的似曾相識感也并不罕見，需要聯(lián)合臨床癥狀及腦電監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行判斷[37]。復(fù)雜情感表現(xiàn)的出現(xiàn)需要激活很大的網(wǎng)絡(luò)，比較重要的區(qū)域包括內(nèi)側(cè)基底邊緣系統(tǒng)，顳葉新皮質(zhì)以及顳頂枕交界區(qū)。這些患者癥狀的演變可能對于定位有所幫助。

先兆在癲癇診斷及致癇灶定位中的重要性是毋庸置疑的，明確先兆癥狀的產(chǎn)生區(qū)域及傳播方式對癲癇的定位診斷有重要價值。但必須明確，先兆癥狀和其他臨床癥狀一樣，并不一定是致癇灶本身產(chǎn)生的癥狀，而可能僅僅是一個或多個癥狀產(chǎn)生區(qū)激活所導(dǎo)致的表現(xiàn)，它與真正的癲癇起源灶可能并不一致。今后需要對電-臨床-解剖知識進(jìn)行系統(tǒng)的綜合才能更好的發(fā)掘先兆癥狀的定位及定側(cè)價值。