毛小成 黃亞男 趙楓 洪慶南 盧宜哲

關(guān)節(jié)鏡下清理已成為目前非終末期膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)清理方式［1］，由于痛風(fēng)結(jié)晶黏附于組織表面并向深部侵蝕，單純沖洗往往難以清除，關(guān)節(jié)鏡下多需要輔助刨削刀、磨鉆或刮匙等器械刮除［2?3］。但Triolo 等［4］認(rèn)為對痛風(fēng)石的刮除可能存在清除大量關(guān)節(jié)軟骨、半月板和滑膜的缺點(diǎn)，而Khan等［5］發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)結(jié)晶廣泛刮除術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較單純關(guān)節(jié)腔灌洗增加了21.3%。

高頻脈沖沖洗已廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換中，通過振蕩器使水柱產(chǎn)生高頻振動，可以輕易使松質(zhì)骨內(nèi)的脂肪顆粒、碎骨和血塊脫落，但尚未見該技術(shù)應(yīng)用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)報(bào)道。我院關(guān)節(jié)外科2011年5月開始采用關(guān)節(jié)鏡下高頻脈沖沖洗治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，本文通過檢索我院病案數(shù)據(jù)庫進(jìn)行回顧性分析，為評估該方法清理痛風(fēng)結(jié)晶的效率及其療效提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病、糖尿病或肝腎器官病變；②合并精神、神經(jīng)疾??；③有血栓病史及凝血功能障礙者；④合并其他感染或炎癥疾病者；⑤隨訪資料缺失。

手術(shù)病人均符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證。

手術(shù)適應(yīng)證：①膝關(guān)節(jié)被痛風(fēng)石廣泛沉積浸潤，關(guān)節(jié)面、軟骨、肌腱、滑膜、骨膜及骨骼，尤其是骺端遭到破壞，導(dǎo)致持久而頑固的關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙，甚至功能喪失而影響正常生活者；②膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎保守治療6個月無效，癥狀反復(fù)發(fā)作。

手術(shù)禁忌證：①關(guān)節(jié)或痛風(fēng)石破潰已合并感染，尚未得到有效控制者；②合并糖尿病、高血壓，血糖及血壓未得到滿意控制者；③合并有其他內(nèi)科急性疾病或慢性疾病急性發(fā)作者；④心、肺及肝、腎功能減退，不能耐受手術(shù)；⑤有其他外科手術(shù)禁忌證者。

二、一般資料

2007年3月至2019年1月我科共收治膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病人79例，其中，男69例，女10例；年齡為（40.6±10.1）歲（21～52 歲）。發(fā)病時間為（14.9±5.2）個月（7～35個月）。發(fā)病側(cè)別：左38例，右41例。所有病人癥狀均為不同程度的膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（the Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)為（40.5±3.4）分（25～66 分）。疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分為（5.9±1.6）分（4～8 分）。Kellgren?Lawrence 分級：Ⅰ級70 例，Ⅱ級9 例。術(shù)前血尿酸值為（542.5±62.8）μmol/L（405～621 μmol/L）；C 反應(yīng)蛋白水平為（62.0±12.2）mg/L（43～121 mg/L）。

檢索病案數(shù)據(jù)庫，根據(jù)手術(shù)方法將所有病人分為關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合高頻脈沖手術(shù)組（簡稱脈沖組）和傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組（簡稱對照組）。其中對照組35例，采用關(guān)節(jié)鏡下刨削刀、刮匙清除痛風(fēng)結(jié)晶；脈沖組44 例，在傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合高頻脈沖清理痛風(fēng)結(jié)晶。兩組間性別、年齡、發(fā)病時間、WOMAC評分、VAS評分、側(cè)別、Kellgren?Lawrence分級及血尿酸、C反應(yīng)蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。其中，關(guān)節(jié)鏡下高頻脈沖沖洗治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎已通過醫(yī)院倫理管理委員會審核（批號：PLA180?20110107），并已獲得病人知情同意。

習(xí)近平總書記指出：“青年興則國家興，青年強(qiáng)則國家強(qiáng)。青年一代有理想、有本領(lǐng)、有擔(dān)當(dāng)，國家就有前途，民族就有希望?！?/p>

三、術(shù)前處理

術(shù)前積極控制尿酸，抗炎治療：非布司他片（40 mg/次，1 次/天）、碳酸氫鈉片（1 g/次，3 次/天）、艾瑞昔布片（0.1 g/次，2次/天）。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性炎性反應(yīng)癥狀消失，血尿酸降至360 μmol/L 以下后進(jìn)行手術(shù)。

四、手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組手術(shù)人員進(jìn)行，麻醉采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取常規(guī)膝前入路。

（一）對照組

使用常規(guī)刨削刀及刮匙，按順序清除關(guān)節(jié)軟骨面、半月板、交叉韌帶及滑膜上沉積的痛風(fēng)結(jié)晶。清理結(jié)束后使用5 000 mL 生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)后膝關(guān)節(jié)彈力繃帶包扎。

（二）脈沖組

關(guān)節(jié)鏡下探查痛風(fēng)結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的分布情況，選擇高頻脈沖沖洗器（山東盈諾醫(yī)療器械有限公司，型號：YNM?1），連接脈沖沖洗器進(jìn)水管和負(fù)壓吸引裝置，進(jìn)水管接入5 000 mL 生理鹽水，沖洗頭選擇微型直管狀和微型45°斜角狀。吸除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積水后，插入沖洗頭，沖洗流量設(shè)為500 mL/min，沖洗壓力：5 psi，脈沖頻率：1 320～1 500 次/min。根據(jù)沖洗效果可逐漸調(diào)高沖洗壓力，直至達(dá)到最佳沖洗效果，最高壓力可達(dá)12 psi。痛風(fēng)結(jié)晶清除順序?yàn)殛P(guān)節(jié)軟骨面、半月板、交叉韌帶和滑膜。若某個步驟無法完全清除附著的痛風(fēng)結(jié)晶，則輔助刨削刀和刮匙清理，同時該病例定義為脈沖沖洗清理失敗，并進(jìn)行記錄。其余手術(shù)步驟與對照組相同。

五、術(shù)后處理

術(shù)后進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉、CPM 等康復(fù)功能指導(dǎo)。繼續(xù)口服非布司他片（40 mg/次，1 次/天）控制尿酸，治療期間大量飲水、禁食高嘌呤飲食，禁酒、禁辛辣刺激物。

六、評價指標(biāo)

記錄兩組病人的手術(shù)一般情況。記錄脈沖組內(nèi)各部位（關(guān)節(jié)軟骨、半月板、交叉韌帶、滑膜）使用脈沖沖洗和刨削刀/刮匙清理痛風(fēng)結(jié)晶的例數(shù)，統(tǒng)計(jì)脈沖組清理成功率，通過脈沖沖洗方式可完全清除附著在關(guān)節(jié)軟骨或半月板、交叉韌帶、滑膜的痛風(fēng)石結(jié)晶，定義為清理成功，反之，如需輔助刨削刀和刮匙則定義為清理失敗。清理成功率=脈沖沖洗成功例數(shù)/脈沖組總例數(shù)。

記錄術(shù)后1 周的血尿酸、C 反應(yīng)蛋白水平，以及全身痛風(fēng)急性發(fā)作的例數(shù)。

術(shù)后1 周和術(shù)后2 年，采用VAS 評分評估疼痛嚴(yán)重程度；采用WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)［7］評估膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后2 年，采用Kellgren?Lawrence 分級標(biāo)準(zhǔn)［8］評估膝關(guān)節(jié)退行性改變嚴(yán)重程度。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包（IBM公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、發(fā)病時間、VAS評分等計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組間計(jì)數(shù)資料比較，采用卡方檢驗(yàn)，樣本量小于5 時，采用Fisher檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

所有病人均獲得隨訪，隨訪時間為（34.2±5.0）個月（28～57個月）。隨訪期間根據(jù)營養(yǎng)科食譜進(jìn)行低嘌呤飲食，嚴(yán)格控制嘌呤攝入，每隔6個月復(fù)查血尿酸，若血尿酸超過428 μmol/L，則口服非布司他片（40 mg/次，1次/天）控制尿酸治療，使血尿酸控制在428 μmol/L以下。

一、脈沖組內(nèi)各部位痛風(fēng)結(jié)晶清理成功率的比較

脈沖組內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨和半月板清理各有1例清理失敗，需輔助刨削刀和刮匙完成，成功率為97.7%（43/44），而交叉韌帶和滑膜則分別有41 例和37 例清理失敗，需輔助刨削刀和刮匙完成，清理成功率僅為6.8%（3/44）和15.9%（7/44）。見表2。

表2 脈沖組內(nèi)各部位痛風(fēng)結(jié)晶清理情況比較（例）

二、手術(shù)一般情況

脈沖組的總體手術(shù)時間、關(guān)節(jié)軟骨和半月板清理時間均小于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間出血量、沖洗液體量及交叉韌帶和滑膜清理時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組病人的手術(shù)一般資料比較（±s）

表3 兩組病人的手術(shù)一般資料比較（±s）

組別脈沖組對照組t值P值例數(shù)44 35--總體手術(shù)時間（min）53.4±23.6 80.5±19.3-6.174 0.001關(guān)節(jié)軟骨清理時間（min）7.7±4.9 26.3±6.0-6.008 0.001半月板清理時間（min）13.2±3.8 19.9±8.4-7.952 0.001交叉韌帶清理時間（min）5.4±1.9 6.0±1.7-0.522 0.592滑膜清理時間（min）16.5±4.3 16.3±3.7 0.622 0.530出血量（mL）24.0±3.2 21.0±4.0 0.438 0.634沖洗液體量（mL）8 012.4±641.0 8 327.0±578.9-0.435 0.649

三、兩組間術(shù)后1周情況比較

術(shù)后1 周，脈沖組的VAS 評分和WOMAC 均顯著低于對照組；脈沖組的全身痛風(fēng)急性發(fā)作率（4.5%，2/44）顯著低于對照組（22.9%，8/35）；組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間血尿酸和C 反應(yīng)蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組病人術(shù)后1周的指標(biāo)比較

四、兩組間術(shù)后2年情況比較

術(shù)后2 年，脈沖組的VAS 評分和WOMAC 評分均顯著低于對照組，同時，脈沖組的Kellgren?Law?rence 分級明顯優(yōu)于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組病人術(shù)后2年的指標(biāo)比較

典型病例見圖1。

圖1 病人，男，38歲，因左膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限1年，加劇1個月入院。入院診斷為“左膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，WOMAC評分：53分，Kellgren?Lawrence分級：I級，行左膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下高頻脈沖沖洗術(shù)。股骨髁（a）、脛骨平臺關(guān)節(jié)面（b）附著痛風(fēng)石結(jié)晶，半月板（c）、前交叉韌帶（d）、滑膜（e）形成痛風(fēng)石伴組織破壞。置入高頻脈沖沖洗槍（f），沖洗流量設(shè)為500 mL/min，沖洗壓力：5 psi，脈沖頻率1320～1500次/min。鏡下高頻脈沖沖洗槍清理股骨髁、脛骨平臺的痛風(fēng)結(jié)晶（g），股骨髁和脛骨平臺關(guān)節(jié)軟骨（h）與半月板（i）痛風(fēng)石清理滿意且無軟骨損傷。高頻脈沖無法有效清理交叉韌帶及滑膜上的痛風(fēng)石，改為刨剝刀和刮匙清理交叉韌帶（j）和滑膜（k）痛風(fēng)石，清理結(jié)束后交叉韌帶（l）和滑膜（m）組織破壞較多

討 論

一、膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎傳統(tǒng)清理術(shù)的問題

膝關(guān)節(jié)是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位，由于痛風(fēng)結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的廣泛沉積，可繼發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，甚至膝關(guān)節(jié)退變［9］。目前該疾病仍以內(nèi)科治療為主［10］，但對部分頑固性或內(nèi)科治療效果不理想的病人，關(guān)節(jié)腔灌注沖洗或清理成為必要的選擇之一［11］。關(guān)節(jié)腔生理鹽水或堿性液體灌注雖然能清理部分致炎因子，但對沉積的痛風(fēng)結(jié)晶清理效果極其有限，效果不理想［12］。所以手術(shù)清理成為內(nèi)科治療不理想的非終末期膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常用治療方式，而關(guān)節(jié)鏡是臨床最常用的清理術(shù)式［13］。鏡下常需要使用刨削刀等動力設(shè)備或刮匙來清除附著的痛風(fēng)結(jié)晶，但該方法需要清除部分受累的關(guān)節(jié)軟骨、半月板或交叉韌帶，存在韌帶斷裂、加速關(guān)節(jié)退變的潛在風(fēng)險，破壞較大［14?15］。針對這一點(diǎn)，部分學(xué)者嘗試了其他的鏡下清理方法，但報(bào)道的結(jié)果均不盡滿意。Jabalameli 等［16］使用微型高壓沖洗設(shè)備進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛風(fēng)結(jié)晶的清理，雖然通過高壓水柱的物理沖擊可以清理組織表面松散黏附的結(jié)晶，但對黏附略為緊密的結(jié)晶清理效果不理想，仍需要物理刮除。Mohammad等［17］采用鏡下痛風(fēng)石有限刮除，聯(lián)合碳酸氫鈉持續(xù)沖洗，雖然可以減少對正常組織的清理，早期改善病人疼痛癥狀，但術(shù)后雙能CT 隨訪發(fā)現(xiàn)碳酸氫鈉液體對殘留的痛風(fēng)結(jié)晶清理無效，長期隨訪過程中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻率與術(shù)前比較無顯著差異。Key?er等［18］在痛風(fēng)結(jié)晶的電鏡切片中觀察到痛風(fēng)沉積晶體與周圍組織呈部分共價鍵連接，這種連接較為緊密，而且在結(jié)締組織中更是向深部侵蝕。痛風(fēng)石的這種連接方式導(dǎo)致其清理困難，如何在清理過程中減少對正常組織的損傷也是臨床醫(yī)生面臨的問題之一。

二、高頻脈沖沖洗在膝關(guān)節(jié)鏡下清理痛風(fēng)結(jié)晶的效果

Mote 等［19］報(bào)道人體不同組織誘發(fā)共振的頻率不同，通過調(diào)整頻率可以使產(chǎn)生共振的松散組織逐漸與其他組織分離。Schlesinger等［20］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用高頻脈沖沖洗器清理第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石，可以減少組織切除，提高清理效率?；谝陨习l(fā)現(xiàn)，筆者嘗試在關(guān)節(jié)鏡下采用高頻脈沖沖洗清理痛風(fēng)結(jié)晶，發(fā)現(xiàn)其在關(guān)節(jié)軟骨和半月板的清理中具有操作簡單、執(zhí)行效率高的優(yōu)點(diǎn)，將傳統(tǒng)手術(shù)時間由（80.5±19.3）min縮短至（53.4±23.6）min。而且附著在關(guān)節(jié)軟骨和半月板上的痛風(fēng)結(jié)晶容易通過高頻振動剝落，大大減少了清理時間，關(guān)節(jié)軟骨和半月板的清理時間僅為（7.7±4.9）min和（13.2±3.8）min，顯著短于對照組的（26.3±6.0）min和（19.9±8.4）min。原因與關(guān)節(jié)軟骨和半月板缺乏血管，較少形成炎性組織包裹痛風(fēng)結(jié)晶，導(dǎo)致痛風(fēng)結(jié)晶在關(guān)節(jié)軟骨、半月板黏附較為松散有關(guān)，這與陳國強(qiáng)等［21］的觀點(diǎn)相似。高壓水流的高頻振動，使痛風(fēng)結(jié)晶形成共振，繼而產(chǎn)生龜裂、崩解、脫落，所以在脈沖組內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨、半月板痛風(fēng)結(jié)晶清除成功率高達(dá)97.7%，僅有1例由于痛風(fēng)結(jié)晶多處侵蝕至軟骨下骨導(dǎo)致脈沖沖洗清理失敗。與此相反的是，高頻脈沖在清理交叉韌帶和滑膜時就顯得較為困難，清理成功率僅為6.8%和15.9%，由于痛風(fēng)結(jié)晶侵蝕入交叉韌帶深部或被滑膜炎性組織包裹，而且軟組織會部分抵消高頻振動效應(yīng)，痛風(fēng)結(jié)晶共振脫落較為困難，需要改用傳統(tǒng)方式清除，這也相應(yīng)降低了清理效率，這兩個部位的清除時間與對照組相似。所以筆者認(rèn)為，高頻脈沖沖洗對關(guān)節(jié)軟骨和半月板的痛風(fēng)結(jié)晶具有滿意的清理效果，雖然無法全部清除交叉韌帶和滑膜上附著的痛風(fēng)結(jié)晶，但對附著在淺層的痛風(fēng)結(jié)晶也有高效的清理作用，可以減少刨削刀和刮匙的清理時間和對上述組織的損害。

三、高頻脈沖沖洗對膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎術(shù)后功能的影響

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎術(shù)后早期往往會出現(xiàn)全身痛風(fēng)急性發(fā)作，表現(xiàn)為發(fā)熱、多關(guān)節(jié)紅腫熱痛等表現(xiàn)，這與術(shù)中術(shù)后痛風(fēng)結(jié)晶吸收、術(shù)后炎癥或疼痛誘發(fā)有關(guān)［22］。Rakieh 等［23］發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石切除術(shù)后痛風(fēng)急性發(fā)作與切除的部位、痛風(fēng)石的大小有關(guān)，痛風(fēng)石周圍軟組織損傷程度與急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究中，雖然兩組術(shù)后1 周時的血尿酸和C 反應(yīng)蛋白水平無顯著差異，但對照組痛風(fēng)急性發(fā)作率達(dá)到22.9%，而脈沖組只有4.5%，筆者認(rèn)為這可能與高頻脈沖沖洗可以減少術(shù)中滑膜的刨削損傷，繼而減少痛風(fēng)結(jié)晶的吸收有關(guān)。另外，脈沖沖洗下的軟骨和滑膜損傷減輕，也反應(yīng)在術(shù)后功能上，脈沖組術(shù)后1 周的疼痛VAS 評分和WOMAC 評分顯著優(yōu)于對照組，這有利于膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的快速康復(fù)。

四、高頻脈沖沖洗對膝關(guān)節(jié)軟骨的影響

目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道高頻脈沖沖洗是否會對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生損傷，本研究也未對該問題進(jìn)行深入研究，但通過對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)評估，也間接獲得部分信息。脈沖組術(shù)后2 年的骨性關(guān)節(jié)炎Kell?gren?Lawrence分級并未增加，均在II級以下，而VAS評分和WOMAC 評分也僅為（0.5±0.2）分和（10.1±1.3）分，功能較為滿意。但對照組的Kellgren?Law?rence分級則有向高級別發(fā)展的趨勢，III級占8.6%，IV級則占2.9%，相應(yīng)的其VAS評分和WOMAC評分也高于脈沖組。筆者認(rèn)為這與刨削刀和刮匙清理痛風(fēng)結(jié)晶時會切除部分甚至大量關(guān)節(jié)軟骨和半月板有關(guān)，該觀點(diǎn)與Li 等［24］和Yoo 等［25］相似。Li 等［24］在關(guān)節(jié)鏡下清理痛風(fēng)結(jié)晶時，24例行清除部分關(guān)節(jié)軟骨的徹底刮除和19 例行保留軟骨的有限刮除，發(fā)現(xiàn)5 年后徹底刮除組的關(guān)節(jié)退行性改變程度顯著增加。Yoo等［25］則比較單純關(guān)節(jié)鏡下沖洗和刮除痛風(fēng)石，發(fā)現(xiàn)相比刮除痛風(fēng)石，單純沖洗雖然發(fā)作頻率和程度仍較高，但膝關(guān)節(jié)退行性改變的影像學(xué)變化優(yōu)于刮除的病人。這些關(guān)節(jié)軟骨的清理可能為遠(yuǎn)期骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生留下隱患，而脈沖組通過高頻振動方式使痛風(fēng)結(jié)晶從關(guān)節(jié)軟骨和半月板上脫落，對軟骨影響較少，術(shù)后2 年的影像學(xué)隨訪也間接印證了這個觀點(diǎn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下高頻脈沖沖洗治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，具有操作簡便、高效、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，尤其對關(guān)節(jié)軟骨和半月板的清理具有滿意的效果，可作為常規(guī)清理方式的輔助手段。