黃湘龍，肖璐，李霄，于亞君，金鑫瑤，張澤曦，王昭琦，江豐

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床研究中心，天津 300381；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

冠狀動(dòng)脈痙攣（CAS）歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”等范疇，是由于多種因素刺激冠狀動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣收縮而引起的管腔不同程度狹窄的病理生理狀態(tài)，臨床癥狀以靜息性胸悶憋氣、胸痛等為主，多于寒冷、情緒激動(dòng)、勞累等發(fā)作，服用硝酸甘油或休息后可自行緩解。

CAS發(fā)作具有應(yīng)激性、短暫性的特點(diǎn)，極少數(shù)患者能捕捉到發(fā)作時(shí)的心電圖，目前僅創(chuàng)傷性的藥物激發(fā)試驗(yàn)是診斷CAS的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，其他指標(biāo)難以發(fā)現(xiàn)異常，因此臨床上難精準(zhǔn)診斷，容易出現(xiàn)忽略漏診。國(guó)內(nèi)報(bào)道了1項(xiàng)對(duì)靜息性胸痛且冠狀動(dòng)脈造影狹窄<50%的小樣本人群進(jìn)行乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)，結(jié)果顯示陽性率高達(dá)75%[2]，提示中國(guó)可能是CAS的高發(fā)地區(qū)。

張伯禮教授從事心腦血管疾病臨床研究數(shù)十載，勤于臨證，精于醫(yī)理，經(jīng)驗(yàn)豐富，有幸侍診多年，現(xiàn)將張教授治療CAS臨證思路經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 癥有所異 辨病為先

CAS可有多種臨床類型，包括CAS引起的典型變異性心絞痛、非典型CAS性心絞痛、無癥狀心肌缺血等，目前明確了情緒激動(dòng)、受涼是主要激發(fā)因素，而吸煙、血脂代謝紊亂是引起CAS的主要危險(xiǎn)因素，多發(fā)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者，其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步考究。張伯禮教授指出，CAS是血管主動(dòng)收縮，多發(fā)生在凌晨時(shí)期，其所致胸痛與普通心絞痛不同，其心電圖多為一過性ST段抬高或壓低，發(fā)作過后心電圖無異常，冠脈造影一般無狹窄，大多數(shù)CAS患者服用鈣離子拮抗劑、硝酸甘油或休息后雖可自行緩解，但不可輕視，如若完全閉塞性痙攣卻持續(xù)不能緩解或持續(xù)頑固性痙攣，可能會(huì)導(dǎo)致急性猝死。因此臨床過程中，在精準(zhǔn)診斷困難時(shí)，可作排除診斷，切不可大意。如若患者僅出現(xiàn)靜息性胸痛而可自行緩解，而心電圖未見異常，冠脈造影亦未見狹窄，即可考慮CAS的可能，盡早診斷，及時(shí)治療，防止病情進(jìn)一步加重。

2 謹(jǐn)守病機(jī) 整體思辨

CAS屬“胸痹心痛”范疇，與寒邪內(nèi)侵、食積氣滯、情緒激動(dòng)、勞倦過度等因素密切相關(guān)，張伯禮教授指出基本病機(jī)可宗“陽微陰弦”，上焦心陽不足，而陰邪內(nèi)盛，內(nèi)生寒邪、血瘀、痰濕等陰邪痹遏胸陽，阻滯心脈發(fā)為胸痹，屬本虛標(biāo)實(shí)證。臨證時(shí)重在辨其虛實(shí)，分清主次。而臨床上部分CAS患者盡管未訴畏寒等明顯陽虛癥狀，但究其發(fā)病規(guī)律，以冬春兩季發(fā)病較為頻繁，凌晨易發(fā)病等，不可忽視其心陽不足本質(zhì)。CAS臨床多未見血瘀證候，而瘀是貫穿心痛病始終的病理基礎(chǔ)[3]，多兼夾濕痰濁邪，因此在臨床辨治過程中，當(dāng)勿忘化瘀祛濁通絡(luò)。盡管目前對(duì)于CAS的現(xiàn)代研究尚不全面，張教授指出靈活運(yùn)用中醫(yī)辨證論治思維，使用中醫(yī)藥治療可有效改善癥狀，減少發(fā)作頻次，但不可僅觀其證，需謹(jǐn)守病機(jī)，病證合參，整體思辨；臨床遣方用藥應(yīng)當(dāng)層次分明，配伍規(guī)整。

2.1 陽虛不任外寒 早在《素問·舉痛論》中就有記載：“寒則氣收”“脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急……故卒然而痛”，此即為寒邪所傷，血脈拘急收引攣縮所致疼痛。張教授指出CAS患者不同于普通痰瘀型胸痹患者，患者多以夜間、感寒或勞累后發(fā)作為主，伴有胸悶、短氣等，此為陽氣衰微、陰寒結(jié)聚，當(dāng)以祛寒溫陽為先，法當(dāng)治以益氣溫陽散寒，活血化瘀通絡(luò)。誠如《醫(yī)門法律》所言：“胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之陽，甚者必驅(qū)其下焦厥逆之陰，通胸中之陽?！比缓脺厮巹t散，不可不慎之，故應(yīng)清涼盡擯，以陽通陽，陰分之藥，不得入也。在《金匱要略》中就有以瓜蔞薤白半夏湯治療胸痹不得臥，心痛徹背的記載，以薤白辛溫而滑澤之性，通胸陽之痹結(jié)，散陰寒之凝滯，配以半夏化痰降濁，以平氣逆?，F(xiàn)代藥理研究表明薤白具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)血脂之功[4]。張伯禮教授指出薤白是溫振心陽之佳品，治療胸痹之要藥，對(duì)于胸陽痹阻，痰濁瘀阻血行之CAS，薤白當(dāng)為首選，配以姜黃以溫陽活血通脈、散寒止痛，療效頗佳。伴有手足肢冷、畏寒痛甚者可酌加附子10 g先煎用以溫陽緩急通脈，是故以大熱之品驅(qū)其下焦之陰，而復(fù)上焦胸陽，以奏其功。凡上虛者，當(dāng)以兼補(bǔ)氣血為最，張教授常加以黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸等補(bǔ)益氣血，氣短甚者，可用以白人參大補(bǔ)元?dú)?，此之謂滋苗者必灌其根。若兼見咳痰者，可酌加干姜15 g當(dāng)以溫中即可。此外，張教授還指出腎為臟腑陰陽之根本，當(dāng)加以補(bǔ)腎溫陽之品，諸如淫羊藿、杜仲、桑寄生等，此舉所謂補(bǔ)坎益離之法，“補(bǔ)先天之火以壯君火也”。然陽虛胸痹者，需整體兼顧，加以活血化瘀理氣之品，可選以丹參、郁金、五靈脂、延胡索、降香之隊(duì)藥以行氣活血化瘀，使氣行血行，補(bǔ)而不滯，疏脈通絡(luò)；胸痛甚者，可酌加少量乳香、沒藥以活血止痛。

2.2 中焦斡旋失司 CAS部分患者既往有慢性胃炎、反流性食管炎等病史，可見泛酸、噯氣頻、食則嘔，腹脹善噫，心中急痛等癥，且多伴有咽喉部咯痰不爽。胃脘部疾病亦是CAS發(fā)作的誘發(fā)因素，正如《癥因脈治》中所載：“胸痹之因，飲食不節(jié)……痰凝血滯，則閉食悶痛之癥作?！贝藶橹薪蛊⒉∷钠?，連及于心?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“胸脘痹痛欲嘔，此清陽失曠，氣機(jī)不降?！敝薪箽鈾C(jī)斡旋失司，日久中焦脾亦不足，內(nèi)生痰飲漸起，出現(xiàn)中陽困頓、濁陰凝冱，而胸中宗氣滯而不降，進(jìn)而出現(xiàn)壅塞血瘀發(fā)為胸痹。張伯禮教授指出須知胸為清陽之分，其病也，氣滯為多，氣滯則濕阻，此當(dāng)健脾祛濕為主，以復(fù)中焦升降之樞為要。張教授指出中焦氣滯不行，濕邪困脾，清陽不升，濁陰不降，當(dāng)以祛濕為主，法卻要以暢達(dá)中焦氣機(jī)為治，以復(fù)脾胃清陽之所，升降之功。而濕邪宜速祛，務(wù)盡宜早，宜化不宜補(bǔ)，慎用補(bǔ)益藥，以防“補(bǔ)藥滯濕”之弊；若濕邪已去大半者，則可改用益氣養(yǎng)陰之藥助邪去正復(fù)。臨床上對(duì)于濕邪較輕，口中黏膩者，可取藿香、佩蘭[5]各15 g辛香化濕、醒脾開胃；濕邪化熱，濕熱并重者，以茵陳20 g，蒼術(shù)15 g清利濕熱，燥濕健脾；而濕濁重者，加半夏15 g，萆薢15 g，蠶砂15 g燥濕化濁、和胃理脾。張教授強(qiáng)調(diào)中焦氣機(jī)通暢才是核心目的所在，祛濕亦是為了斡旋中焦氣機(jī)。臨床上可宗《丹溪心法》中左金丸之要義，治以辛開苦降之法[6]，取黃連苦降燥濕，半夏辛開溫化之功，達(dá)病機(jī)之所，以復(fù)氣機(jī)升降功能，此舉亦可助祛濕，達(dá)到氣行則水行，水行則濕化。祛濕與調(diào)暢氣機(jī)體相輔相成，互為功用。

2.3 疏泄失常郁遏 《黃帝內(nèi)經(jīng)》有載：“心主身之血脈，肝主身之筋膜?！比酥钅さ恼３趶埵湛s依賴于肝所主藏血和疏泄功能的正常運(yùn)行。張教授強(qiáng)調(diào)所謂“人之肝虧則筋急”，肝不藏血，筋脈失于濡養(yǎng)；肝氣失于條達(dá)，氣機(jī)郁遏致血脈不暢，均可引起筋脈攣急發(fā)為胸痛[7]?！蹲C治匯補(bǔ)》中提到“氣郁痰火，憂恙則發(fā)，心膈大痛，次走胸背”，因此若患者發(fā)病受情志活動(dòng)影響，每于情緒抑郁或激動(dòng)時(shí)發(fā)作頻次增加，當(dāng)盡早施用柴胡、郁金、佛手等[8]疏肝理氣解郁之品；肝郁化火者，則以夏枯草、槐米、菊花等[8]清肝瀉火，加以杭芍舒肝柔筋，緩急止痛。此外，張伯禮教授還指出心藏神，主宰人的思維情志；而肝的疏泄功能維持情志舒暢，其二者相互協(xié)調(diào)維持正常精神活動(dòng)，一旦疏泄功能失調(diào)，患者容易出現(xiàn)急躁易怒、抑郁不安或失眠等癥。而CAS患者多以夜間發(fā)病，易加重患者失眠等癥，因此在祛除病因之時(shí)，還要重視安神藥物的使用，以改善患者睡眠狀態(tài)和質(zhì)量。張錫純提出“其寐者，由心陽潛降合于腎陰，陰陽相合，心腎相交；不能寐者，以其心陽浮越，實(shí)為臟腑氣化有升無降”。張伯禮教授臨床對(duì)于肝郁化火、痰火擾心之證者常以赭石降胃鎮(zhèn)肝，以其色赤質(zhì)重之性引心陽潛降而成寐，加以龍骨、牡蠣等收澀沉重之品重鎮(zhèn)安神；而陰血不足、心脾兩虛者則加以柏子仁、夜交藤、合歡花等養(yǎng)心安神之味；伴有心煩不安，可加梔子、淡豆豉除煩安神。

3 截?cái)嗖∫?調(diào)護(hù)兼濟(jì)

臨床上多數(shù)CAS患者有吸煙史，目前已明確吸煙是造成CAS的重要危險(xiǎn)因素，因此張教授指出CAS病情多樣，可出現(xiàn)急危重癥，其預(yù)后取決于能否祛除危險(xiǎn)因素和能否堅(jiān)持藥物治療[1]，因此合理防護(hù)尤為重要。臨證時(shí)當(dāng)勸誡患者戒煙禁酒，不得復(fù)吸，并防止被動(dòng)吸煙。張教授臨床指出，在用藥上，冬春兩季冷空氣對(duì)心臟刺激強(qiáng)烈，增加心肌氧耗，是出現(xiàn)胸痹的罪魁禍?zhǔn)?，不得盲目停藥、減藥，注意保暖，不得貪涼飲冷；還要重視治未病思想的運(yùn)用，若經(jīng)常凌晨發(fā)病，可在臨睡前加服短效鈣離子拮抗劑預(yù)防，如硫氮卓酮、硝苯地平類藥物；飲食方面，要合理膳食，當(dāng)以低鹽低脂飲食為主，忌辛辣油膩及過度溫補(bǔ)之品，以防內(nèi)熱滋生，損傷陽氣；還應(yīng)忌濃茶咖啡，保證睡眠質(zhì)量；調(diào)暢情志，避免暴怒、過度思慮等情緒刺激，寧心安神，精神內(nèi)守。

4 典型案例

患者男性，64歲。初診，2020年12月31日，冬至。主訴：間斷胸痛7年余。現(xiàn)病史：患者2013年無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶憋氣等癥狀，未予重視。于2015年胸痛發(fā)作加重，伴有四肢厥冷，胸悶憋氣等，遂就診于青島市中心醫(yī)院，行冠脈造影術(shù)，診斷為CAS，心源性猝死，行心肺復(fù)蘇術(shù)后予對(duì)癥支持治療，經(jīng)治好轉(zhuǎn)出院。后間斷服用中西藥治療（具體不詳）。近日來自覺癥狀加劇，遂就診于張教授門診?，F(xiàn)癥：患者近日無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，牽涉及肩胛后背部，程度較劇，呈針刺樣，伴有胸悶憋氣，氣短難續(xù)，淋漓汗出，自行口服硝酸甘油休息后緩解。脘腹部墜脹感，泛酸。咽部異物感，難以咯出。納可，寐差，多噩夢(mèng)，二便可。舌暗紅，苔白膩，有裂紋；脈弦。查體：血壓（BP）：145/85mmHg（1mmHg≈0.133kPa），心率（HR）：76次/min。否認(rèn)藥物及食物過敏史。既往高血壓15年余。既往吸煙史20余年，已戒斷?，F(xiàn)規(guī)律服用阿司匹林100 mg每日1次、立普妥10 mg每晚、依姆多60 mg每日1次、合倍爽90 mg每日2次?；?yàn)檢查示：空腹血糖7.92 mmol/L；糖化血紅蛋白6.9%。處方：茵陳 20 g，蒼術(shù) 15 g，萆薢 20 g，白蔻15 g，半夏 15 g，黃連 15 g，降香 15 g，五靈脂 15 g，延胡索 15 g，丹參 30 g，郁金 15 g，薤白 15 g，干姜15 g，葛根 15 g，佛手 15 g，砂仁 15 g（后下），生龍齒30 g。10劑，兩日1劑，水煎3次，分4次服，早晚溫服。囑患者戒煙后不得復(fù)吸，避免被動(dòng)吸煙；注意保暖，避風(fēng)寒，節(jié)飲食。

2021年3月15日復(fù)診：患者訴上劑效果頗佳，繼服至今?；颊叻幒笮夭看掏锤袦p輕，伴有間斷胸悶憋氣，偶有心慌。淋漓汗出癥狀消失?，F(xiàn)發(fā)病后不需服用硝酸甘油，休息后即可自行緩解。泛酸，脘腹部脹滿稍緩解，癥狀仍存在；咽部異物感，痰黏色白難咯?？诳?。納可，寐欠安，二便可。舌暗紅，苔白，有裂紋；脈弦。處方：北沙參 20 g，麥冬15 g，石斛15 g，茯神 15 g，半夏 12 g，黃連 12 g，降香 15 g，延胡索 15 g，丹參 30 g，郁金 15 g，三七粉 6 g（沖服），吳茱萸8 g，煅瓦楞子30 g，砂仁15 g（后下），首烏藤20 g，合歡花15 g，生龍齒30 g。10劑，服法同前。后隨訪患者病情穩(wěn)定，未見反復(fù)。

按語：本案患者明確西醫(yī)診斷為CAS，中醫(yī)診斷為胸痹心痛病。根據(jù)患者胸痛呈針刺樣，舌暗紅，苔白膩等癥辨證分型為痰濕瘀阻證。時(shí)令冬至，患者寒時(shí)病甚，老師以薤白寬振胸陽，干姜溫中散寒。而患者痰濕瘀致病因素明顯，癥狀劇烈，張老師在初診時(shí)意在治其所苦，以活血化瘀、祛濕止痛為主。以茵陳、蒼術(shù)、萆薢燥濕泄?jié)?；而痰濕之邪困阻中焦，癥見泛酸、脘腹脹滿等，則施以半夏、黃連辛開苦降，疏通壅遏中焦氣機(jī)，加白豆蔻、砂仁、佛手行氣開胃，散滯理氣消脹。以降香、五靈脂、延胡索、丹參、郁金活血化瘀止痛。復(fù)診時(shí)患者癥狀明顯緩解，膩苔已解，濕濁邪基本已祛，且前方溫燥之性較強(qiáng)，患者已自服2月余，恐有傷陰之嫌，故去茵陳、蒼術(shù)、白蔻等溫燥之品。方以沙參麥冬湯化裁以養(yǎng)陰益氣，兼以活血安神善后。酌加三七粉以增其活血定痛之功，煅瓦楞子抑酸消痰，茯神、合歡花、夜交藤寧心安神。