鄔霄霞，李新民，李艷嬌，耿珺澤

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300193）

汗為五液之一，正常的汗出有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、潤(rùn)澤肌膚、清除廢穢等作用[1]。小兒汗證是以小兒在安靜狀態(tài)下或在正常環(huán)境中，全身或局部出汗過多，甚至大汗淋漓為主要表現(xiàn)的一種病證[2]。長(zhǎng)期汗出治療不當(dāng)或不及時(shí)，易耗傷陽(yáng)氣，損及津液致患兒體質(zhì)虛弱，罹患其他疾病。同時(shí)影響患兒學(xué)習(xí)和生活并帶來生理和心理上的負(fù)擔(dān)，故應(yīng)予以重視和治療。

李新民教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，師承全國(guó)名老中醫(yī)李少川教授，長(zhǎng)期從事兒科臨床及教學(xué)工作，對(duì)兒科疾病有著頗豐的臨床經(jīng)驗(yàn)。小兒汗證歷來被認(rèn)為是由小兒表虛不固、營(yíng)衛(wèi)不和、氣陰虧虛、脾胃積熱造成的[2]，也有醫(yī)者從邪熱、濕滯、血瘀方面等論治[3]。李新民教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，近年來隨著生活環(huán)境、學(xué)業(yè)壓力及飲食結(jié)構(gòu)的改變，有部分小兒汗證的患者平素急躁易怒，可伴有胸悶憋氣、腹脹、納呆等癥狀。李教授認(rèn)為這類與樞機(jī)不利而致津液代謝異常密切相關(guān)。治法重在調(diào)暢氣機(jī)，使氣的升降出入有序，津液輸布運(yùn)行正常則汗?jié)u止。遣方用藥時(shí)以引導(dǎo)氣機(jī)恢復(fù)到一種相對(duì)平衡的狀態(tài)為主，而汗出癥狀也隨之改善。筆者有幸親歷李教授臨床治療小兒汗證，受益匪淺，現(xiàn)將從“樞”論治小兒汗證進(jìn)行探討。

1 汗證與樞機(jī)

有關(guān)樞機(jī)之說最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩?yáng)離合論》云：“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。”《說文解字》曰：“樞，戶樞也?！睒写黹T軸，負(fù)責(zé)門的開合，現(xiàn)有中心、樞紐、關(guān)鍵之意?！皹袡C(jī)”是指氣機(jī)交接轉(zhuǎn)樞之地，其功能為樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，使氣機(jī)出入正常，升降自如，開闔有度[4]。

劉完素云：“皮膚之汗孔者，謂泄汗之孔竅也。一名氣門，謂泄氣之門戶也……乃出入升降道路門戶也?！笨芍钩瞿巳梭w氣機(jī)升降出入的結(jié)果。氣能行津，氣的升降出入有序，進(jìn)而推動(dòng)和調(diào)控津液正常輸布運(yùn)行則汗?jié)u止。人體之樞與其密切相關(guān)者有二：一為出入之樞-少陽(yáng)，二為升降之樞-脾胃。兩者協(xié)同調(diào)節(jié)氣機(jī)之升降出入，在汗液排泄中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

1.1 出入之樞-少陽(yáng) 明代萬(wàn)全《育嬰秘訣·五臟證治總論》云：“春乃少陽(yáng)之氣，萬(wàn)物之所以發(fā)生者也。小兒初生曰芽?jī)赫摺嗌訇?yáng)之氣方長(zhǎng)未已。”清代張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出：“蓋小兒雖為少陽(yáng)之體，而少陽(yáng)實(shí)為稚陽(yáng)?！薄吧訇?yáng)學(xué)說”高度概括了“純陽(yáng)學(xué)說”和“稚陰稚陽(yáng)學(xué)說”，充分體現(xiàn)了小兒生理病理特點(diǎn)[5]，為臨床從少陽(yáng)論治小兒疾病提供了理論基礎(chǔ)。

少陽(yáng)包括足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦，兩者協(xié)同發(fā)揮調(diào)節(jié)氣機(jī)和輸布水液的作用。膽主陽(yáng)氣之升發(fā)，三焦主水道之疏通，運(yùn)行津液。劉渡舟明確指出：“少陽(yáng)經(jīng)脈行于身側(cè)，居于太陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng)之間，外則從太陽(yáng)之開，內(nèi)則從陽(yáng)明之合，從而起到樞機(jī)的作用”?！吧訇?yáng)樞機(jī)具有疏通、調(diào)節(jié)表里內(nèi)外的作用，樞機(jī)利表里之邪得以透達(dá)”[6]。《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也……今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯?！薄秱骼碚摗けI汗》：“盜汗者謂睡而汗出者也……雜病盜汗者，責(zé)其陽(yáng)虛也，傷寒盜汗者，非若雜病之虛，是由邪氣在半表半里使然也?！鄙訇?yáng)位居半表半里，邪氣由此出表入里。若邪氣郁積在此，既不能出表，也不能入里。陽(yáng)郁于里，則膽與三焦功能失常，氣機(jī)不利，出入道路阻塞，致人體氣血津液運(yùn)行失衡，而出現(xiàn)汗出過多等病癥。若加之患兒急躁易怒，則助使氣機(jī)不暢，郁而化熱，蒸騰津液向上而頭汗出；上循孔道行至耳鼻口咽致面部孔竅出現(xiàn)口干口渴等癥[7]。氣逆向上，則可出現(xiàn)胸悶憋氣。

1.2 升降之樞-脾胃 《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，水谷精微運(yùn)化之樞紐。脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降。故脾胃為氣機(jī)上下升降之樞紐。另外脾主運(yùn)化水飲，樞轉(zhuǎn)津液，使全身津液隨脾胃之氣的升降而上騰下達(dá)，肺之上源之水下降，膀胱之府之水上升。

《素問·評(píng)熱病論》云：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精。”而水谷精微通過脾胃運(yùn)化生成津液。小兒脾常不足，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯。小兒飲食不知自節(jié)，過食肥甘厚味，易損傷脾胃，一旦脾胃樞機(jī)受損，升降失乖，則百病蜂起[8]，致津液不得運(yùn)化輸布，故濕從內(nèi)生，聚而為患。葉天士《三時(shí)伏氣外感篇》曰：“小兒熱病最多者，以體屬純陽(yáng)，六氣著人，氣血皆化為熱也?！惫薀崤c濕易相互搏結(jié)，蘊(yùn)于機(jī)體。薛雪在《濕熱病篇》認(rèn)為：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不欲飲?！睗駸釓浡璧K氣機(jī)，熱蒸濕動(dòng)，滲出于肌表，則見汗出。

2 治則治法

2.1 少陽(yáng)為主，兼顧脾胃 李教授在辨證施治時(shí)注重人體臟腑氣機(jī)升降?！皹袡C(jī)利則百氣轉(zhuǎn)”，諸臟易安。以疏解少陽(yáng)氣機(jī)為主，氣機(jī)調(diào)達(dá)，則津液得以正常輸布運(yùn)行，則自汗、郁熱之癥盡除。方選小柴胡湯加減，出自《傷寒論》，是張仲景治療邪犯少陽(yáng)，致少陽(yáng)樞機(jī)不利之主方。柯琴《傷寒附翼》曰：“小柴胡湯為少陽(yáng)樞機(jī)之劑，和解表里之總方也?！睆堝a駒《傷寒直解》言：“不得由樞出遂致三焦相混，內(nèi)外不通。小柴胡調(diào)和三焦之氣，使氣機(jī)旋轉(zhuǎn)?！毙〔窈鷾m無止汗之功，然治病之理，遠(yuǎn)在見汗止汗之上[9]。在疏解少陽(yáng)的同時(shí)不忘顧護(hù)脾胃，臨床常配合使用保和散、藿香正氣散等以健脾和胃，清熱利濕。使脾胃正氣充實(shí)而不受邪，并且達(dá)到調(diào)節(jié)脾升胃降之樞的目的。

2.2 辛開苦降，升瀉鎮(zhèn)斂 《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：辛味藥藥性屬陽(yáng)，能散能行；苦味藥藥性屬陰，能降能泄。氣機(jī)郁閉非辛散不能暢通，氣逆上沖非沉降不能下達(dá)。辛味之藥其性多溫，可開發(fā)腠理、升散陽(yáng)氣、暢達(dá)經(jīng)絡(luò)，而苦寒之藥斂瀉下行、清解通降，再配以重鎮(zhèn)收降之藥，使氣得下行，津液下布。諸藥合理配伍，可使全身氣機(jī)升降得宜，氣化復(fù)常，津液輸布正常，則汗止。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，若脾升胃降，則清陽(yáng)上升，濁陰下降。辛能理氣健脾開痞，苦能降胃泄痞，辛苦同用，清熱和胃，順氣降逆，則脾升胃降，相得益彰。

3 用藥特點(diǎn)

李教授在選方用藥時(shí)既注意藥物的君臣佐使，又注重藥物之間升降開合的配伍。其應(yīng)用小柴胡湯化裁的常用藥物組成為：柴胡、黃芩、清半夏、人參、茯苓、煅龍骨、煅牡蠣、稻須根、白術(shù)、甘草等。柴胡輕清，疏散少陽(yáng)之郁滯，少陽(yáng)為樞，非柴胡不能宣通中外；黃芩苦寒，清少陽(yáng)邪熱，除胸腹煩滿，治表里諸熱，使邪從下泄；柴芩合用既疏半表之郁滯，又清半里之邪熱，邪熱郁滯得解，樞機(jī)自能運(yùn)轉(zhuǎn)[10]。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)而收降，雖有收澀之功，但亦有降氣之效，用之以降氣行津[11]，煅用則可增強(qiáng)收斂之性；柴胡、黃芩與龍骨、牡蠣，升瀉鎮(zhèn)斂并用，四藥配合以調(diào)整氣機(jī)升降與斂瀉[12]，邪熱郁滯得解，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)自如；再加半夏味辛主溫升，寬胸除滿；黃芩配半夏辛開苦降，辛開以合脾升，苦降以合胃降，用寒以清胃，用溫以暖脾[13]；人參健脾，可扶正氣、御邪氣；茯苓健脾利水，寧心安神；白術(shù)苦甘溫，補(bǔ)氣健脾，燥濕利水且可防肝膽木郁克土；人參、茯苓、白術(shù)，健脾利水，邪去正安，恢復(fù)脾升胃降之樞機(jī)。甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥配伍共奏暢氣機(jī)，健脾胃，清郁熱，安心神之效。若衛(wèi)表不固者加玉屏風(fēng)散益氣固表；若大便干燥者，加大黃導(dǎo)熱下行；若納欠佳者，可加健脾消食之藥，如炒麥芽、炒萊菔子、雞內(nèi)金等。

4 典型病案

患者男性，7歲，2019年8月4日初診。主訴：自汗出1周?；純?周前因劇烈活動(dòng)后，全身大汗出，未予重視。近1周出現(xiàn)白天全身汗出，以頭汗為主，活動(dòng)后尤甚，無夜間汗出，偶伴胸悶，平素心煩易怒。3 d前于外院就診，查心電圖示：竇性心律，心電圖正常范圍；心臟彩超未見異常?？滔拢夯純侯^汗出，皮膚撫之微熱，無畏寒發(fā)熱，無嘔吐，無腹痛，口干渴，寐欠安，寐時(shí)偶磨牙，納欠佳，二便調(diào)。查體：體溫（T）：36.5℃，神清，精神可，咽紅，心肺未聞及明顯異常，腹軟無壓痛，舌紅苔黃，脈沉弦。中醫(yī)診斷：汗證之自汗。治以舒暢氣機(jī)，健脾寧心。方擬小柴胡湯加減，方藥：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏6 g，太子參 10 g，茯苓 10 g，煅龍骨（先煎）15 g，煅牡蠣（先煎）15 g，白術(shù) 10 g，炒萊菔子 10 g，甘草 6 g。3 劑，水煎服，每日1劑，服3次。2019年8月7日2診，患兒汗出癥狀明顯減輕，精神可，寐納漸佳，偶有寐時(shí)磨牙。上方加稻須根15 g，繼服5劑。2019年8月12日3診，患兒汗出甚微，寐納佳，未再訴寐時(shí)磨牙。上方繼服7劑鞏固療效后，患兒汗出止，改用保和散以調(diào)理脾胃。后隨訪1個(gè)月，患兒恢復(fù)如常，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，加之護(hù)養(yǎng)不慎，為外邪所侵，邪入半表半里，且患兒心煩易怒，加之脾胃虛弱，而致氣機(jī)升降出入不利，且少陽(yáng)之經(jīng)循行經(jīng)過頭部，故頭汗出明顯；樞機(jī)不利，橫逆沖胸，則發(fā)胸悶；熱郁于內(nèi)不得宣散，致肌膚微熱；膽火上炎，心神被擾則寐欠安；樞司開合，而磨牙與牙齒的運(yùn)動(dòng)開合相關(guān)，故樞機(jī)不利可能會(huì)出現(xiàn)磨牙；納欠佳，因小兒脾常虛，加之喂養(yǎng)不當(dāng)所致；陽(yáng)郁于里，脈道澀滯，故脈沉弦。方予小柴胡湯加減。方中柴胡疏泄肝膽，調(diào)暢氣機(jī)；黃芩清解郁熱，助柴胡和解少陽(yáng)之力；半夏利水寬胸，降逆除煩，黃芩配半夏辛開苦降；煅龍骨、煅牡蠣既可收斂固澀而止汗，又助柴胡調(diào)氣機(jī)，且可重鎮(zhèn)安神助睡眠；太子參、茯苓、白術(shù)，健脾利水，恢復(fù)脾升胃降；炒萊菔子健脾和胃；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏調(diào)氣機(jī)，布津液，清郁熱，健脾胃，安心神之效。2診患兒汗出癥狀減輕，加稻須根加強(qiáng)止汗之功，3診患兒汗出漸止，繼服原方鞏固療效，后改用保和散以調(diào)理脾胃，增強(qiáng)體質(zhì)。

5 小結(jié)

正常排汗可調(diào)節(jié)體溫，通達(dá)氣血，調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)，是正常的生理現(xiàn)象。若全身或局部汗出過多則為陰陽(yáng)失衡，氣機(jī)失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常的病理表現(xiàn)。李新民教授從樞機(jī)的角度來考慮小兒汗證的機(jī)制，擺脫固有的辨證分型，為從“樞”論治小兒汗證提供了理論依據(jù)。治療時(shí)，李教授不以一癥一方對(duì)應(yīng)用藥，而以調(diào)節(jié)氣機(jī)升降為主，隨癥加減，從而“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。運(yùn)用小柴胡湯加減調(diào)節(jié)樞機(jī)，清解郁熱，健運(yùn)脾胃，疏通三焦水道使汗止，藥少力專，療效顯著，亦為從“樞”論治小兒汗證提供了臨床依據(jù)。