朱煜璋，郭修田，陸金根

（1.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院，上海 201399；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

藥對是連接單味藥與方劑的橋梁，雖看似簡單兩味單藥配伍，但深含中藥配伍特點，是歷代醫(yī)家臨證布方的“點睛”之處。《千金方》強調(diào)了運用藥對的重要性，其云：“凡欲為大醫(yī)者，必須諳《素問》……《藥對》?！标懡鸶巧虾Ｊ忻嗅t(yī)，第五、六批全國名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，顧氏外科第4代傳人，從事中醫(yī)外科臨床及科教研工作近五十年，尤其擅長肛腸疾病中醫(yī)藥防治，臨床運用藥對簡而力專，布方靈動。筆者有幸跟診，受益頗多。現(xiàn)結(jié)合案例將陸金根教授治療肛腸疾病的常用中藥藥對總結(jié)如下。

1 生地黃-黃柏

生地黃苦寒入營血分，為清熱、涼血止血之要藥?！稖罕静荨吩疲骸吧攸S……諸經(jīng)之血熱……溺血便血亦治之?！秉S柏苦寒，擅清下焦?jié)駸?，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“主五臟腸胃中積熱，黃疸，腸痔”。兩藥配伍，可涼血清熱祛濕，適用于濕熱下注、血熱迫血妄行之便血、血尿，量多色紅，舌紅苔黃膩、脈數(shù)者。

患者女性，27歲，2019年4月12日初診。便血近3個月，色紅量多，便干，日一行，便后感肛門灼熱疼痛，伴肛門物塊脫出，可自行回納，溲赤。平日喜食辛辣。肛檢示截石位3點內(nèi)痔，7、11點位混合痔。舌苔黃膩、脈浮數(shù)。證屬便血-濕熱下注證。治宜涼血清熱止血。方藥：生地黃15 g，黃柏12 g，生地榆 30 g，生槐花 12 g，仙鶴草 30 g，赤芍 15 g，牡丹皮 15 g，蒼術(shù) 12 g，川牛膝 9 g，火麻仁 15 g，生甘草9 g。每日1劑，水煎服，囑少食辛辣食物，保持大便通暢。服藥7劑后，便血消失。續(xù)服7劑善后。

按語：內(nèi)痔是指肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位，以出血和脫出為主要臨床表現(xiàn)，按癥狀嚴(yán)重度分為4度[1]。陸教授認(rèn)為，雖然Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔出血中部分患者因便血量多致氣血兩虛，但與Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔出血的病因病機有所不同，其多因飲食不節(jié)傷及脾胃，熱結(jié)于內(nèi)，下注肛門，肛門氣血失調(diào)，發(fā)為內(nèi)痔；血熱破血妄行，血不循經(jīng)而便血。《東垣十書》云：“治痔漏大法，以瀉火、涼血、除濕、潤燥為主。”陸教授主張中藥內(nèi)服治療，主以涼血清熱除濕，輔以止血。上述案例患者平素嗜食辛辣，濕熱內(nèi)生下注肛周，以致血熱迫血妄行，當(dāng)辨濕熱下注。治以清熱祛濕、涼血止血。方中生地黃擅清熱涼血、養(yǎng)陰生津，黃柏清熱燥濕，兩藥清血熱以達(dá)涼血止血，為君藥；臣以生地榆、生槐花、仙鶴草，助涼血止血之效；少佐赤芍、牡丹皮涼血止血不留瘀、蒼術(shù)燥濕健脾、火麻仁潤腸通便；川牛膝引藥下行、生甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。

2 黃芪-玄參

黃芪甘而微溫，有補氣健脾、益衛(wèi)健脾等功效，為補氣之要藥。《太平惠民和劑局方》云：“治年高老人大便秘澀……此藥不冷不燥，其效如神?！毙⒏屎|(zhì)潤，清熱生津、滋陰潤燥?！稖夭l辨》云：“溫病不大便，偏于陰虧液涸之半虛半實證。方取元參為君……壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天。”兩藥配伍，益氣養(yǎng)陰、增液通便，適用于氣陰兩虛之老年功能性便秘。

患者男性，68歲，2019年3月1日初診。便秘3年余，大便5～7 d 1行，狀如羊屎，伴干咳、乏力，矢氣少。曾于外院就診，行腸鏡檢查無殊，予麻仁軟膠囊、番瀉葉等通便，未見明顯好轉(zhuǎn)。小便可，胃納尚，舌紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)。證屬便秘-氣陰兩虛證，治法：益氣養(yǎng)陰、潤腸通便。方藥：黃芪45 g，玄參30 g，白術(shù) 18 g，炒枳實 15 g，生地黃 15 g，當(dāng)歸 15 g，全瓜蔞18 g，火麻仁30 g，甘草9 g。每日1劑，水煎、分早晚兩次溫服，囑多食新鮮瓜果蔬菜以及富含膳食纖維食物。2月15日2診，訴服藥期間大便可3～4 d 1行，癥情改善，守方加苦杏仁12 g，桔梗9 g。3月29日3診：訴諸癥緩解，大便可2 d 1行，質(zhì)軟成形，守方續(xù)服。

按語：便秘由多種原因引起大腸失于傳導(dǎo)，糟粕難下?！按竽c者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，《諸病源候論》云：“大便難者，由五臟不調(diào)?！笨梢姳忝夭∥浑m在大腸，但與其余臟腑均相關(guān)。陸教授認(rèn)為年高臟腑漸虛，老年人便秘虛證多見，氣虛推動無力，糟粕內(nèi)停；陰虛腸道失潤，燥屎不下。故在“增液行舟”學(xué)說基礎(chǔ)上加以補益氣陰、潤腸通便治療老年氣陰兩虛型功能性便秘。上述案例患者年近七旬，便秘數(shù)年，質(zhì)干難下，口干乏力，辨為氣陰兩虛。方中黃芪補氣健脾，玄參味咸入腎，咸味“能下、能軟”，兩藥共達(dá)補氣養(yǎng)陰、增液通便，共為君藥；白術(shù)、枳實取枳術(shù)湯之意，理氣健脾，生地黃助滋陰增液，3藥共為臣藥；佐以當(dāng)歸、全瓜蔞、火麻仁補血活血、潤下通便，肺與大腸相表里，加苦杏仁、桔?！疤釅亟疑w”；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

3 柴胡-白扁豆

柴胡辛行苦泄，有疏肝解郁之功，《滇南本草》記載柴胡可“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣”。白扁豆甘溫，健脾化濕、和中消暑，《本草綱目》云其藥性溫和，補而不滯，調(diào)肝和胃、止泄瀉，炒后增強健脾止瀉之功。兩藥配對，可疏肝健脾止瀉，適用于肝郁脾虛之泄瀉。

患者女性，33歲，2018年11月2日初診。反復(fù)便溏2年，發(fā)病以來多于外院查糞便檢查及腸鏡均未發(fā)現(xiàn)異常，診斷為腸易激綜合征。其大便日行3～4次，質(zhì)稀溏，飲食量多或多食厚味、情志不舒時加重，便前腹痛，便后緩解，乏力納差，小便可，夜寐安，舌紅苔白膩、脈弦細(xì)。證屬泄瀉-肝郁脾虛證，宜疏肝健脾、化濕止瀉。方藥：白芍18 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng) 12 g，陳皮 12 g，黨參 18 g，茯苓 15 g，柴胡9 g，炒扁豆12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎、早晚兩次溫服，囑清淡飲食，心情舒暢。11月16日2診，訴大便日行1～2次，可見成形軟便，但遇惱憂之事仍便意急而便溏。守方去石榴皮，柴胡增至15 g，加合歡皮18 g。11月30日3診，訴可日行成形軟便1次，與情志無密切關(guān)系，續(xù)服14劑善后。

按語：腸易激綜合征是一種反復(fù)腹痛，并伴排便異?；蚺疟懔?xí)慣改變的功能性腸病，以大便糞質(zhì)清稀為主癥者，屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇[2]。陸教授認(rèn)為，從中醫(yī)學(xué)角度來說，泄瀉型腸易激綜合征多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)所致，病機多為肝氣郁結(jié)橫逆犯脾，大腸傳導(dǎo)失司。病位在大腸，與肝脾密切相關(guān)，治宜疏肝柔肝、健脾止瀉。上述案例患者病癥與飲食、情志相關(guān)，為肝郁脾虛之象。臨證方中陳皮理氣健脾，炒白術(shù)健脾益氣，白芍柔肝緩急，防風(fēng)散肝舒脾，四藥“寓升于補、散于瀉，扶土抑木”，共為君藥；黨參、茯苓增強君藥益氣健脾為臣藥；柴胡疏泄少陽而調(diào)肝脾，炒扁豆健脾化濕止瀉，兩藥合用疏肝解郁、健脾止瀉，為佐助藥對。

4 大血藤-敗醬草

大血藤苦泄開降，入大腸經(jīng)，善祛腸中熱毒瘀滯，為治腸癰要藥。敗醬草味辛苦、性寒涼，歸胃、大腸、肝經(jīng)，可清熱解毒、消癰排膿、祛瘀止痛，乃治療腸癰腹痛之佳品。《本草綱目》云：“敗醬，善排膿破血，故仲景治癰?！眱伤幭嗯湮?，清熱解毒、活血消癰，主治濕濁熱毒蘊結(jié)于腸之痢疾、臟毒、腸澼。

患者男性，36歲，2019年3月8日初診。排便次數(shù)增多4個月，日行5～8次，為不成形便，時帶黏液、膿血，便前腹痛，便后減輕，伴里急后重，口干苦，胸脅脹悶。外院行腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎。病理提示：黏膜慢性炎癥。未予系統(tǒng)治療，自行口服益生菌，癥情反復(fù)。小便調(diào)，胃納尚可，寐安，舌紅苔黃膩、脈弦滑偏數(shù)，辨證：肝旺乘土、熱毒濕濁內(nèi)盛，宜柔肝健脾、清熱化濕、解毒消癰。方藥：防風(fēng)18 g，白芍 45 g，陳皮 12 g，炒白術(shù) 30 g，山藥 15 g，白扁豆 15 g，白頭翁 15 g，黃連 9 g，秦皮 12 g，柴胡 12 g，大血藤30 g，敗醬草30 g，木香9 g，炙甘草15 g。每日1劑，水煎、分早晚溫服，囑飲食清淡易消化。2019年3月22日2診，訴服藥后癥情改善，大便日行3～4次，見成形軟便，偶感腹痛隱隱，黏液、膿血減少。原方加煨訶子15 g，合歡皮15 g。2019年4月3日3診，大便質(zhì)軟成形，日行1～2次，諸癥好轉(zhuǎn)，遂改予自擬溫陽健脾化濕方溫補脾腎以培元，囑忌生冷、辛辣食物，定期復(fù)查腸鏡。隨訪半年余，癥情控制。

按語：潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，臨床癥狀以發(fā)作、緩解和復(fù)發(fā)交替為特點，屬中醫(yī)“痢疾”、“久痢”和“腸澼”等病范疇[3-4]。陸教授認(rèn)為，本病多因感受外邪，內(nèi)蘊大腸；或飲食不節(jié)，脾胃損傷，濕邪內(nèi)生；或情志失調(diào)，肝脾不和而發(fā)。濕熱蘊腸、氣滯絡(luò)瘀、脾虛濕盛為發(fā)病基礎(chǔ)。應(yīng)根據(jù)病情分期論治：活動期應(yīng)清熱解毒化濕為主，兼以行氣化瘀、收澀止瀉；緩解期以益氣健脾、溫補腎陽為主。上述案例患者便前腹痛，瀉后緩解，見黏液膿血便，佐以舌脈，當(dāng)柔肝健脾、清熱化濕解毒。方中白頭翁清熱解毒止痢，炒白術(shù)益氣健脾，共為君藥；山藥、白扁豆益氣健脾，黃連清熱解毒、厚腸止瀉，秦皮收斂止瀉，陳皮理氣健脾，防風(fēng)、白芍散肝柔肝，柴胡、木香行氣，共為臣藥；大血藤、敗醬草加強清熱解毒、活血消癰之功，為佐助藥。

5 地膚子-白鮮皮

地膚子味辛苦、性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，可清熱利濕、祛風(fēng)止癢。《本草原始》曰其“去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢”。白鮮皮味苦、性寒，歸脾、胃、膀胱經(jīng)，可祛風(fēng)解毒、清熱止癢?！端幮哉摗吩破洹爸我磺袩岫撅L(fēng)，惡風(fēng)，風(fēng)瘡、疥癬赤爛”。兩藥配伍，可清熱除濕止癢，主治風(fēng)熱濕毒所致皮膚瘙癢、瘡毒等。

患者女性，44歲，2019年7月5日初診。肛門瘙癢2年，入夜尤甚而不能寐，得熱加重。自行外涂激素軟膏，用時好轉(zhuǎn)，停藥后瘙癢復(fù)發(fā)。平時愛食辛辣厚味。胃納尚可，便干溲赤，舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。肛檢示肛周皮膚潮濕、增生肥厚，局部苔蘚樣變，觸及肛門可見肛液滲出。證屬濕毒蘊結(jié)證。治宜清熱利濕、祛風(fēng)止癢。方藥：龍膽草6 g，生山梔12 g，柴胡12 g，黃芩 12 g，車前子 15 g，生地黃 9 g，澤瀉 18 g，當(dāng)歸 18 g，丹參 15 g，苦參 12 g，地膚子 15 g，白鮮皮15 g，生甘草9 g。每日1劑，水煎、早晚兩次溫服，藥渣煎水坐浴熏洗肛門，囑清淡飲食。7月19日2診，瘙癢減輕。守方兩日1劑，溫服、熏洗善后。

按語：肛門瘙癢癥是指局限于肛門周圍的良性頑固性皮膚病，以肛門周圍皮膚發(fā)癢為主，《諸病源候論》稱之為“風(fēng)癢”，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“谷道癢”“癢風(fēng)”等范疇[5-6]。陸教授認(rèn)為，該病多由過食肥甘辛辣，內(nèi)生濕熱。濕為陰邪，其性趨下，易襲陰位，黏滯重濁，故病多纏綿難愈；《醫(yī)宗金鑒》云：“熱癢陰腫……乃肝經(jīng)之為病也?！睋?jù)足厥陰肝經(jīng)循行走向，濕熱之邪極易下注。陸教授主張以清肝經(jīng)濕熱為主，而“血虛則生風(fēng)，風(fēng)聚則發(fā)癢”，輔以養(yǎng)血潤燥。上述案例患者不良飲食習(xí)慣易致內(nèi)生濕熱，下注蘊結(jié)肛周，以致皮膚瘙癢，故清肝利濕止癢。方中龍膽草清肝瀉火利濕為君藥；黃芩、生山梔、苦參清熱燥濕、瀉火解毒共為臣藥；澤瀉、木通、車前子導(dǎo)熱下行，當(dāng)歸、生地黃、丹參滋陰養(yǎng)血潤燥，地膚子、白鮮皮瀉熱利濕止癢，共為佐藥；柴胡引諸藥入肝經(jīng)，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。