吳虎強(qiáng)，夏澤梅，李苑碧，李月明

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650500）

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病患者最常見(jiàn)、危害最大的微血管并發(fā)癥[1]；預(yù)計(jì)到2030年，全球DR患者將達(dá)到1.9億人[2-4]；視網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)改變，血-視網(wǎng)膜屏障功能損害，導(dǎo)致微血管瘤、出血以及新生血管等的出現(xiàn)，是DR患者主要病理變化，患者主要以視力下降、眼前黑影飄動(dòng)甚至失明為主要臨床表現(xiàn)[5]。目前對(duì)于DR的治療，非增值期主要以單純控制血糖、血壓、血脂等基礎(chǔ)治療，增值期以新生血管形成、視網(wǎng)膜缺血缺氧為主要特點(diǎn)，故治療時(shí)主要是在基礎(chǔ)治療上，加以抑制促血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、止血等為主，但患者總體治療效果欠佳[6-9]。

中醫(yī)藥對(duì)于DR的治療，有一定的經(jīng)驗(yàn)及優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為本病證候特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛為主要病機(jī)，目絡(luò)瘀滯、血不循經(jīng)、溢于脈外為主要病變特點(diǎn)[5]。營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)衛(wèi)相攜循行于脈道內(nèi)外，營(yíng)衛(wèi)氣血理論為脈絡(luò)學(xué)中重要組成部分；“孫絡(luò)”是脈絡(luò)中最小單位，為營(yíng)衛(wèi)氣血化生交會(huì)場(chǎng)所，這與西醫(yī)“微血管”十分相似[10]。故以營(yíng)衛(wèi)氣血理論為指導(dǎo)，基于視網(wǎng)膜血管壁“孫絡(luò)-微血管”滋生探討DR的發(fā)病機(jī)制，對(duì)于全面闡明DR病歷機(jī)制有重要意義，也可為構(gòu)建糖尿病視網(wǎng)膜病變模型提供理論依據(jù)，為中醫(yī)藥防治糖尿病視網(wǎng)膜病變患者尋找新靶點(diǎn)提供參考。

1 營(yíng)衛(wèi)氣血理論對(duì)DR病機(jī)的闡述

1.1 營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和是機(jī)體生理功能正常的保障 營(yíng)衛(wèi)學(xué)說(shuō)為中醫(yī)理論的重要組成，最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，對(duì)營(yíng)衛(wèi)之氣的來(lái)源、化生、功能特性及其與各種疾病、經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)系，形成系統(tǒng)的理論體系，稱(chēng)之為營(yíng)衛(wèi)理論[11]?！鹅`樞》中記載：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)?！盵12]說(shuō)明營(yíng)衛(wèi)化生水谷，由胃腸道化生后，上輸于肺，通過(guò)肺朝百脈功能運(yùn)行去全身?！夺t(yī)宗金鑒》中記載：“營(yíng)即血中之精粹者也，衛(wèi)即氣中剽悍者也，以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營(yíng)衛(wèi)?！睜I(yíng)衛(wèi)與氣血為體用關(guān)系，衛(wèi)之體以氣論，營(yíng)之體以血論，氣血之循行即為營(yíng)衛(wèi)，調(diào)營(yíng)衛(wèi)即調(diào)氣血。營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，脈中營(yíng)氣、營(yíng)血灌養(yǎng)五臟六腑及四肢百骸，脈外衛(wèi)氣防御外邪，顧護(hù)機(jī)表，溫煦臟腑，因此營(yíng)衛(wèi)氣血密不可分，互根互用，營(yíng)衛(wèi)氣血相貫，共同維持機(jī)體生理功能[13-14]。

1.2 營(yíng)衛(wèi)氣血失和是DR發(fā)生的病機(jī) 營(yíng)主血屬陰，衛(wèi)主氣屬陽(yáng)，營(yíng)衛(wèi)相輔相成，以氣血流通為用，維持人體陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡，若營(yíng)衛(wèi)氣血失常，則變生疾病[15]。在《傷寒論》中記載：“營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流。”故營(yíng)衛(wèi)失常，可導(dǎo)致氣血瘀滯于脈道。中醫(yī)認(rèn)為DR為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證，其基本病機(jī)可為營(yíng)衛(wèi)氣血失和，衛(wèi)氣不固、營(yíng)血不行，導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂，久而血流不暢，目絡(luò)不通，目失濡養(yǎng)，則視物不清。這與西醫(yī)DR病理變化相一致，均為氣血運(yùn)行障礙及血管形態(tài)改變、血-視網(wǎng)膜屏障損害產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，而該病理產(chǎn)物又增加DR病情的惡化。如陳可冀認(rèn)為DR與血瘀有著密切的關(guān)聯(lián)[16]；陳曉旭認(rèn)為血瘀貫穿DR發(fā)展的始末，是其發(fā)生的始動(dòng)因素[17]。西醫(yī)認(rèn)為，DR是由于長(zhǎng)期糖代謝紊亂，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）含量增高，對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障產(chǎn)生較大損害，導(dǎo)致毛細(xì)血管周細(xì)胞選擇性降低，通透性增加，視網(wǎng)膜血管微循環(huán)障礙、血流改變，使視網(wǎng)膜發(fā)生缺血、缺氧，最終導(dǎo)致新生血管的形成[18-20]。因此，基于營(yíng)衛(wèi)氣血理論分析DR發(fā)生的病機(jī)，對(duì)于DR的治療有著一定的指導(dǎo)意義。

2 “孫絡(luò)-微血管”是營(yíng)衛(wèi)氣血交會(huì)生化的場(chǎng)所

“絡(luò)脈”最早可源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中，在東漢張仲景進(jìn)一步發(fā)展，創(chuàng)立了諸多行氣活血化瘀通絡(luò)之方，后在《臨證指南醫(yī)案》中記載絡(luò)脈為“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”，說(shuō)明絡(luò)脈病變亦為中醫(yī)重要病機(jī)?！鹅`樞·脈度》記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！闭f(shuō)明絡(luò)脈中，有大絡(luò)、系絡(luò)、孫絡(luò)逐層分級(jí)，而孫絡(luò)為脈絡(luò)中最小末端，這與西醫(yī)中大血管、小血管、微血管之分極為相似。在《類(lèi)經(jīng)·孫絡(luò)溪谷之應(yīng)》記載：“表里之氣，由絡(luò)以通，故以通營(yíng)衛(wèi)?！薄端貑?wèn)·氣穴論》中記載：“孫絡(luò)三百六十五會(huì)……以通榮衛(wèi)?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣失?！分杏涊d：“血?dú)庵?，輸于諸絡(luò)?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注·調(diào)經(jīng)論》中記載：“夫經(jīng)脈之血……脈而絡(luò)，絡(luò)而孫?！闭f(shuō)明孫絡(luò)為營(yíng)衛(wèi)氣血交會(huì)化生場(chǎng)所，營(yíng)衛(wèi)氣血通過(guò)孫絡(luò)進(jìn)入五臟六腑及四肢百骸，營(yíng)養(yǎng)機(jī)體，同時(shí)完成物質(zhì)及能量的代謝轉(zhuǎn)換[21]；而孫絡(luò)結(jié)構(gòu)具有網(wǎng)狀性結(jié)構(gòu)、彌散分布、氣血雙向緩慢流動(dòng)的特點(diǎn)，這與西醫(yī)中微血管的解剖形態(tài)、血液循環(huán)、細(xì)胞物質(zhì)代謝相一致[22-23]。西醫(yī)認(rèn)為，血液中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及陽(yáng)氣通過(guò)微血管到達(dá)全身各處細(xì)胞組織內(nèi)發(fā)揮作用，又通過(guò)微血管將代謝產(chǎn)物攜帶排泄[24]?！秹凼辣Ｔ酚涊d：“血榮氣衛(wèi)，常相流通，何病之有，一窒礙焉，則百病由此而生。”說(shuō)明孫絡(luò)病變是影響營(yíng)衛(wèi)氣血生化的主要原因。有研究證明，孫絡(luò)病變有血栓形成、血流緩慢、血液瘀滯的孫絡(luò)瘀阻，也有病理性微血管增生的孫絡(luò)滋生[25]。DR的病理學(xué)基礎(chǔ)就是視網(wǎng)膜血管瘤、出血以及新生血管的形成，故以“孫絡(luò)-微血管”為角度，通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血化生，治療DR可能起到良效。

3 “孫絡(luò)-微血管”滋生是DR形成的微觀表現(xiàn)

DR是由于糖代謝紊亂、脂代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)異常、氧化應(yīng)激、VEGF等多種因素對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障產(chǎn)生損害，導(dǎo)致毛細(xì)血管周細(xì)胞選擇性降低，通透性增加，視網(wǎng)膜血管微循環(huán)障礙、血流改變，使視網(wǎng)膜發(fā)生缺血、缺氧，最終導(dǎo)致新生血管的形成。臨床發(fā)展呈進(jìn)行性、遷延難愈、易出血、易缺血缺氧，這與脈絡(luò)學(xué)說(shuō)中認(rèn)為久病入絡(luò)、久病多虛、久病易瘀相一致。正常情況下視網(wǎng)膜內(nèi)VEGF水平較低，但在長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下，破壞毛細(xì)血管通透性，使視網(wǎng)膜缺血、缺氧，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)VEGF水平被激活，生成新生血管，即病理性微血管[26]。中醫(yī)認(rèn)為，DR的基本病機(jī)是氣血陰陽(yáng)失調(diào)，以氣陰兩虛為本，痰濁、瘀血阻滯脈絡(luò)為標(biāo)[27]；而視網(wǎng)膜中的孫絡(luò)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的微血管與相一致，孫絡(luò)是營(yíng)衛(wèi)氣血化生場(chǎng)所、微血管是血液和氧氣交換場(chǎng)所，DR患者視網(wǎng)膜缺血、缺氧狀態(tài)下，病理性“孫絡(luò)-微血管”被滋生，而病理性“孫絡(luò)-微血管”又破壞營(yíng)衛(wèi)氣血化生，加重視網(wǎng)膜缺血缺氧。因此，“孫絡(luò)-微血管”滋生，是DR患者發(fā)生及加重的重要病機(jī)。

4 基于營(yíng)衛(wèi)氣血理論干預(yù)“孫絡(luò)-微血管”滋生為DR防治的新思路

DR患者視網(wǎng)膜“孫絡(luò)-微血管”滋生，營(yíng)衛(wèi)氣血化生破壞，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)氣血失和，衛(wèi)氣不固、營(yíng)血不行，目失氣血濡養(yǎng)而視物功能下降?；跔I(yíng)衛(wèi)氣血理論，通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血化生，減少視網(wǎng)膜內(nèi)微血管、出血以及新生血管的形成，可能為DR患者的防治提供新的思路，但其具體作用機(jī)制尚待更深一步研究。

5 小結(jié)

綜上所述，DR的基本病機(jī)是氣血陰陽(yáng)失調(diào)，以氣陰兩虛為本，痰濁、瘀血阻滯脈絡(luò)為標(biāo)，導(dǎo)致目失氣血濡養(yǎng)而視物功能下降，孫絡(luò)為營(yíng)衛(wèi)氣血化生交換場(chǎng)所，在DR患者病因病機(jī)中至關(guān)重要。DR患者滋生的微血管，即視網(wǎng)膜新生血管，與孫絡(luò)相一致?；跔I(yíng)衛(wèi)氣血理論的指導(dǎo)，運(yùn)用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法，對(duì)于DR患者“孫絡(luò)-微血管”滋生可有較好的治療作用，也可為構(gòu)建糖尿病視網(wǎng)膜病變模型提供理論依據(jù)，為中醫(yī)藥防治糖尿病視網(wǎng)膜病變患者尋找新靶點(diǎn)提供參考。