邸海俠，方諾，劉希贊

（廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液四科，廊坊 065000）

薛芳教授為第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，“河北省首屆十二大名中醫(yī)”，河北中醫(yī)學(xué)院教授。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作50余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床以善治心血管病為主的內(nèi)科疑難重危病癥而著稱。吾輩有幸隨診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將薛芳教授治療肺源性心臟病合并心力衰竭驗(yàn)案一則整理如下，與同道共享。

1 典型病案

患者女性，88歲，石家莊市人，主訴：間斷咳嗽氣喘2年余?；颊哂?012年1月11日因咳嗽氣喘、發(fā)熱就診于石家莊市某醫(yī)院，考慮肺部感染，經(jīng)治療，肺部感染好轉(zhuǎn)出院，但仍咳嗽氣喘，經(jīng)年未愈。2013年冬季患者因感冒，出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽氣喘加重，就診于該院，經(jīng)查考慮肺感染反復(fù)，給予抗感染治療，發(fā)熱癥狀改善，但影像學(xué)提示肺感染病變未見好轉(zhuǎn)，后自動出院。2014年5月患者訴咳喘氣促加重，心悸不已，顏面、下肢顯著浮腫，再次就診于該院，經(jīng)相關(guān)檢查，診斷為肺部感染，肺源性心臟病，右心衰竭，心功能Ⅲ級，病情危篤，給予廣譜抗感染、抗心衰及相應(yīng)對癥治療，肺感染及心功能不全未得到有效改善，家屬拒絕輸液治療，要求出院。

2014年6月3日來河北中醫(yī)學(xué)院門診部中醫(yī)內(nèi)科診治。患者危急病容，精神萎靡不振，語聲低怯，稍動則心悸不已，呼吸急促，咳喘不平，呼多吸少，氣喘吁吁，稍動則氣喘難休，頻頻劇烈咳嗽，咳吐黃色黏稠痰濁，不易咳出，胸部憋悶不能平臥，面色蒼白，口唇爪甲紫青，小便不利，顏面及兩下肢從足踝至股部高度浮腫，按之凹陷不起，時(shí)時(shí)呃逆噯氣，不能飲食，進(jìn)食則嘔惡不止，脘腹顯著脹滿，叩之彭彭作響，大便十?dāng)?shù)日不下，更無矢氣，肝頸逆流（+），聽診兩肺呼吸音粗糙，可聞到多量濕羅音和哮鳴音，心率快而弱，舌質(zhì)淡胖嫩滑，舌苔白黃灰黑厚膩，脈數(shù)無力。

西醫(yī)診斷：肺源性心臟病合并右心衰竭心功能Ⅲ級肺部感染；中醫(yī)診斷：喘證，癥屬痰熱阻肺；肺氣宣降失常，不能通調(diào)水道，水液泛濫停蓄肌腠，肺氣不降，大腸傳導(dǎo)失常，腑氣不通，脘腹脹滿，病久體虛，不宜補(bǔ)益，而范實(shí)實(shí)之誤。必當(dāng)清化痰熱，去除痰濁，宣肺行水為主，輔以行氣通腑消脹為治。藥用：黃連 9 g，黃芩 6 g，金銀花 20 g，連翹 20 g，瓜蔞 20 g，浙貝母 10 g，板藍(lán)根 15 g，前胡 20 g，桔梗10 g，杏仁 9 g，桑白皮 20 g，草豆蔻 15 g，陳皮 15 g，蒼術(shù) 15 g，厚樸 20 g，枳實(shí) 15 g，焦檳榔 6 g，酒制大黃12 g；1劑水煎2次，共濾藥液600 mL，分4次空腹徐徐口服。因患者家屬拒絕應(yīng)用西藥，門診診治期間給予單純中藥治療。

2016年7月21日2診，據(jù)述治療期間，先咳出多量黃色黏稠痰濁，后咳出白色黏痰，呼吸漸平，咳喘減輕，小便通利，顏面及兩下肢浮腫漸消，大便通暢，先排出腐臭糞便，矢氣增多，奇臭異常，腹部脹滿悉平，可進(jìn)柔軟易消化飲食，食量漸加，呃逆噯腐嘔惡上逆之癥已消，聽診兩肺呼吸仍然粗糙，濕羅音及哮鳴音已除，呼吸勻暢，肝頸逆流征（-），舌苔白膩，脈數(shù)，病情轉(zhuǎn)危為安?；颊吒?jié)M癥狀得減，恐瀉下日久耗氣傷正，原方通腑行氣之品略減，藥用：黃連 9 g，黃芩 6 g，銀花 20 g，連翹 20 g，瓜蔞 20 g，浙貝母 10 g，板藍(lán)根 15 g，前胡 15 g，桔梗 6 g，杏仁9 g，桑白皮 6 g，草豆蔻 6 g，陳皮 10 g，蒼術(shù) 15 g，厚樸 15 g，枳實(shí) 9 g，焦檳榔 6 g，酒制大黃 12 g；1劑水煎2次，共濾藥液600 mL，分4次空腹徐徐口服。再服14劑后咳喘已平，浮腫減退，精神已振，食量增多，大便每2日1行，舌苔脈象如常，在家中可做輕微勞動，而無氣喘心悸，心功能轉(zhuǎn)回至Ⅱ級。囑其避風(fēng)寒，慎起居，勿過勞，隨訪3年未見復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 “肺為水之上源”理論及“宣肺行水”的臨床意義 肺氣功能正常才能“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸肺”，水液不會留滯，反之，肺氣功能異常，“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸肺”障礙，水液則會留滯，甚而泛濫。現(xiàn)該患者辨證為“痰熱阻肺”，肺功能異常，影響“通調(diào)水道”，阻礙“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸肺”，水液泛濫，出現(xiàn)顏面和兩下肢的重度浮腫，依據(jù)“肺為水之上源”這一理論，應(yīng)用芩連銀翹蔞貝桔杏等藥清化痰熱，去除痰濁，肺氣功能恢復(fù)，“通調(diào)水道”功能改善，順暢“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸肺”，泛濫的水飲浮腫自行消退，故謂“宣肺利水”是也。不從本原施治，僅從標(biāo)、末用藥，強(qiáng)行利尿而用雙氫克尿噻、安體舒通等，可暫時(shí)水腫減消，但阻肺之痰熱因缺水乏津更加粘稠，艱澀難出，勢必加重痰熱阻肺病變，此其誤也。可見肺源性心臟病，因于“痰熱阻肺”引起的嚴(yán)重浮腫，本著這一理論，采用清化痰熱，宣肺行水方藥治療是對癥的。至于其他肺部疾患引起的病癥又另當(dāng)別論，尚需辨證施治，不能拘于一術(shù)。

2.2 “肺與大腸相表里”理論及“行氣通腑”的治療作用 中醫(yī)理論認(rèn)為，手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)相互絡(luò)屬于肺與大腸，故肺與大腸相表里。一臟一腑，兩者相互貫通，相互影響。病理狀態(tài)下，肺氣不降影響大腸傳導(dǎo)功能，以致腑氣不通，不能排出糞便與臭氣，大腸傳導(dǎo)失職，腑氣不通，腐敗的糞便臭氣不能下趨，一直脘腹脹滿，氣機(jī)滯塞，必然加重肺部病變，出現(xiàn)上喘下滿，上愈喘下愈滿；下愈滿上愈喘的危急病癥。

本例因于痰熱阻肺，肺氣不降，大腸傳導(dǎo)功能失常，不能將臭穢的糞便和濁氣排出體外，十?dāng)?shù)日大便不下，更無矢氣，腑氣不通，氣機(jī)阻滯，脘腹顯著痞悶脹滿，反而引起呃噯嘔惡等胃氣上逆表現(xiàn)，舌苔白黃灰黑垢膩，足證其嚴(yán)重程度。組方用藥，黃芩、黃連苦寒，主歸肺經(jīng)、心經(jīng)，兩者合用清瀉心肺實(shí)熱、燥濕化痰，金銀花、連翹、板藍(lán)根疏散肺經(jīng)熱邪，瓜蔞、浙貝母、前胡、桔梗清化熱痰，杏仁、桑白皮宣瀉肺氣，止咳平喘，酒大黃瀉下通腑，枳實(shí)、厚樸、焦檳榔行氣除痞，陳皮、蒼術(shù)、草豆蔻化濕行氣，諸藥合用，共奏清熱化痰，宣肺平喘，行氣通腑之功效。

3 結(jié)語

綜上所述，針對本例患者薛芳教授用清化痰熱方藥清除阻肺的痰熱，改善肺主氣司呼吸、肺主宣發(fā)肅降功能，依據(jù)“肺為水之上源”之論改善肺通水道功能，咳喘自平，浮腫自退；輔以行氣通腑之藥，改善“肺與大腸相表里”的紊亂病機(jī)，排出蓄積日久的糞便濁氣，脹滿自消。上則清化痰熱，下宜行氣通腑，配伍恰當(dāng)，危急病情轉(zhuǎn)危為安，收到滿意療效，足證中醫(yī)藥辨證論治的治療疑難重危病癥的優(yōu)勢之一端。