鐘 穎，倪 藝

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.常德市第一中醫(yī)醫(yī)院 婦科，湖南 常德 415000)

復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)又稱復(fù)發(fā)性霉菌性陰道炎，是指1年內(nèi)發(fā)生4次或以上有癥狀，且經(jīng)真菌學(xué)證實(shí)的外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)[1]，RVVC發(fā)病率約為5%[2]。該病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究證實(shí)其與陰道微生物、免疫、基因多態(tài)性等因素相關(guān)[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)RVVC的治療重點(diǎn)主要是抗真菌治療，其在急性發(fā)作時(shí)癥狀可得到明顯緩解，但因其治療周期長(zhǎng)、耐藥率高、難以治愈、易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康[5]。

本病在中醫(yī)學(xué)中并無與之對(duì)應(yīng)的病名，但依據(jù)其臨床癥狀，可將其歸屬于“帶下病” “陰癢”等范疇。正如《羊毛瘟論》所言：“夫天地之氣，萬(wàn)物之源也，伏邪之氣，疾病之源也?！北疚幕诜耙暯翘接懫洳∫虿C(jī)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在探討防治RVVC的新方法和新思路，以供參考。

1 伏邪理論

伏邪，又稱為伏氣，是指感受邪氣，潛藏于體內(nèi)，逾時(shí)而發(fā)[6]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸按簜陲L(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為痎瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。冬傷于寒，春必病溫?！蓖飧辛?，雖感未發(fā)，伏藏于體內(nèi)，過季再發(fā)。此即為伏邪理論的源流。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，不斷深化理論研究，突破伏氣溫病的局限，提出“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，認(rèn)為伏邪不單是指外感邪氣，亦可是人體內(nèi)產(chǎn)生的一切病理產(chǎn)物[7]。這極大地拓寬了伏邪理論的應(yīng)用范圍。劉吉人在《伏邪新書》中言：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪；已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪；有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪。”提出了伏邪發(fā)病的4種形式，并闡明了伏邪致病病情隱匿、伺機(jī)而發(fā)、遷延反復(fù)、纏綿難愈[8]的特點(diǎn)。

2 RVVC的伏邪病機(jī)

《傅青主女科·帶下》篇首即言“夫帶下俱是濕癥”，認(rèn)為濕邪是帶下病的致病關(guān)鍵。傅山更是直言“凡帶癥多系脾濕”，將帶下病與脾密切聯(lián)系在一起。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷津液，若脾健運(yùn)化功能正常，可使“水精四布，五經(jīng)并行”[9]。臟腑功能失調(diào)，脾陽(yáng)氣虛，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無權(quán)則濕無出路，水濕泛濫，濕濁不化下注任帶，致帶下綿綿不斷。又如《婦人秘傳》所言：“七情過極，肝氣橫逆，木強(qiáng)土弱，脾失健運(yùn)，因而帶下綿綿，色黃或赤?！盧VVC反復(fù)發(fā)作，易使患者產(chǎn)生焦躁、煩惱等負(fù)面情緒，影響肝氣條達(dá)，導(dǎo)致肝郁不舒，疏泄失職，進(jìn)一步影響脾運(yùn)功能，水濕內(nèi)停，濕濁循經(jīng)下注，蘊(yùn)藏于帶脈，當(dāng)月經(jīng)前后正氣虛甚之時(shí)，內(nèi)伏之濕易發(fā)而為病，或遇外濕侵襲，引動(dòng)伏濕而相合為病。況且濕為陰邪，其性重濁黏膩，在RVVC反復(fù)發(fā)作的過程中，濕邪根治困難，又因女子本是陰柔之體，陰戶乃潮濕之地，經(jīng)絡(luò)上下往來，易遺留余濕于帶脈之間[10]，使得疾病纏綿難愈?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，RVVC的發(fā)病雖責(zé)之伏濕，但究其根本在于機(jī)體正氣不足[11]，故正虛濕伏被認(rèn)為是RVVC的主要病機(jī)。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，RVVC是由條件致病菌假絲酵母菌感染引起，其在女性的陰道黏膜上有正常寄生，每當(dāng)機(jī)體免疫抵抗力下降或陰道微環(huán)境紊亂時(shí)，假絲酵母菌便開始大量繁殖[12]，引起陰道炎癥。這也與伏邪發(fā)病“伺機(jī)而發(fā)、易于反復(fù)”的特點(diǎn)相一致。

3 伏邪致RVVC的臨床特點(diǎn)

《醫(yī)宗金鑒》有云：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實(shí)化，故多端不齊也?！庇捎谌说捏w質(zhì)、臟腑功能的差異，不同的人感受相同的邪氣，可致疾病的傳遍與臨床表現(xiàn)各異。RVVC的病機(jī)關(guān)鍵在于伏濕，但由于患者體質(zhì)不同，濕邪在病情進(jìn)展過程中，可從陽(yáng)化熱而成濕熱，可從陰生寒而成寒濕[13]，亦可生瘀而成濕瘀。故不同RVVC患者的伏邪性質(zhì)、臨床特點(diǎn)都有所差異。

3.1 伏寒濕

伏寒濕多與脾腎兩臟相關(guān)。帶脈通過沖、任、督脈與足少陰腎經(jīng)相連。腎陽(yáng)虛衰，封藏失職，精液滑脫而下，或命門火衰，寒濕內(nèi)生，傷及任帶，均可導(dǎo)致帶下病。飲食失節(jié)，攝食生冷太過，損及脾陽(yáng)，可致中焦虛寒，脾運(yùn)失健，水濕不運(yùn)，寒濕內(nèi)生。又如《景岳全書》所言：“脾胃為中州之土，非火不能生，豈非命門之陽(yáng)氣在下，正為脾胃之母乎?”脾陽(yáng)賴于腎陽(yáng)溫煦[10]，若腎陽(yáng)不足以溫煦脾陽(yáng)，脾運(yùn)失職，寒濕內(nèi)生，下注任帶，使任脈失固、帶脈失約，亦可見帶下不止。女子一生中多次經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，腎精暗耗，命門火衰，氣化不利，封藏失職，且元陽(yáng)不溫脾土，脾失溫煦，寒濕不化，流注下焦，凝滯于任帶二脈。寒性凝滯，濕性黏膩，兩陰相合，難以速愈，故常滯留于體內(nèi)而深藏。此類患者常表現(xiàn)為帶下量多，質(zhì)稀，色淡無臭，多伴腰酸。

3.2 伏濕熱

傅山提出帶下病由“脾氣之虛，肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼”所致，故伏濕熱與肝脾兩臟關(guān)系密切。肝主疏泄，脾主運(yùn)化。肝脾兩臟在生理上相互協(xié)調(diào)，相互為用；在病理上則相互影響，相互傳變[10]。女子以肝為先天，以血為用，血常不足，而氣常有余。若七情過極，肝陰暗耗，或肝氣郁結(jié)，均可致肝失疏泄，或木旺乘土，使脾運(yùn)失健，水濕內(nèi)停，濕蘊(yùn)久化熱，循經(jīng)下注，濕熱伏藏于帶脈，郁結(jié)不散，致帶下不絕。此類患者一般帶下量多，色黃，質(zhì)黏稠，有異味，或帶下色白質(zhì)黏，呈豆渣樣，陰癢明顯。

3.3 伏濕瘀

《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》有云：“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅(jiān)癖不止，中有干血，下白物?！痹摋l文論述了婦人白帶由其內(nèi)“干血”所致，開創(chuàng)了瘀血致帶的先河。《靈樞·癰疽》提到：“中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血。”津血同源，故由此認(rèn)為濕邪與瘀血亦可相互影響[14]。濕為陰邪，其性重濁黏膩，易阻遏陽(yáng)氣，使得臟腑氣血失和，經(jīng)脈不利，血行失暢，由濕生瘀。久病必瘀，瘀血阻滯氣機(jī)，使得三焦氣化不暢，津液不能正常施布，由瘀致濕。濕可致瘀，瘀能生濕，互為因果，相互膠結(jié)，阻礙氣血流通，經(jīng)絡(luò)上下往來而不能相資，濕邪因此不得以運(yùn)化，滯而不去[14]，伺機(jī)而發(fā)。其臨證常見帶下量多，或赤白相兼，陰癢，伴少腹脹痛，亦有痛經(jīng)、癥瘕諸疾并作。

4 運(yùn)用伏邪理論指導(dǎo)RVVC的防治

4.1 辨明伏邪，扶正祛邪

針對(duì)RVVC“正虛濕伏”的病機(jī)，治療當(dāng)以扶正為要，佐以祛邪?！峨y經(jīng)正義》提出：“(帶脈)環(huán)腰貫?zāi)殻佑谏碇?，又?dāng)屬脾，故脾病則女子帶下?！庇秩绺瞪剿浴胺矌ОY多系脾濕”，多認(rèn)為脾虛與女子帶下病的發(fā)生關(guān)系密切，故在RVVC的治療中健脾益氣尤為關(guān)鍵。但患者若為寒濕內(nèi)伏，健運(yùn)脾陽(yáng)的同時(shí)，還應(yīng)不忘溫補(bǔ)腎陽(yáng)，達(dá)到“兩者安和”的狀態(tài)，從而“百病可治”。又因不同患者的體質(zhì)及臟腑功能不同，所伏之邪又不完全相同，臨證治療時(shí)須仔細(xì)辨明具體伏邪性質(zhì)，并靈活把握“祛邪”與“扶正”之間的度。伏寒濕者，治以溫補(bǔ)脾腎、散寒除濕止帶。伏濕熱者，治以健脾除濕、清熱止帶。而伏濕瘀者，則以健脾利濕、化瘀止帶為主。

4.2 心身同治

當(dāng)今社會(huì)，女性不僅要承受來自社會(huì)與家庭的雙重壓力，還須面對(duì)RVVC癥狀反復(fù)發(fā)作的痛苦，因此常有不同程度的焦慮、煩悶、抑郁等情緒問題。而這種焦慮、抑郁情緒不僅會(huì)抑制機(jī)體免疫功能[15]，還可影響治療效果。故在RVVC的臨床治療過程中，提高機(jī)體自身抗病能力，祛邪外出，不僅需要發(fā)揮藥物的治療作用，也要對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少或消除患者的心理負(fù)擔(dān)。

5 驗(yàn)案舉隅

患者女，34歲，已婚。2019年8月6日初診。主訴：反復(fù)帶下量多1年余?，F(xiàn)病史：患者自訴近1年來反復(fù)出現(xiàn)經(jīng)凈之后帶下量多，色白，偶夾血絲，質(zhì)黏，偶呈豆渣樣，有異味，伴明顯外陰瘙癢，多次于外院就診，完善相關(guān)檢查后，診斷為“VVC”，予以“克霉唑片”陰道上藥后，癥狀可有所緩解，但下次月經(jīng)干凈后癥狀可再次發(fā)作。平素月經(jīng)尚規(guī)律，周期6～7天/30～33天，經(jīng)量中等，色偏黯，夾有血塊，伴有下腹疼痛(可耐受，無需止痛藥)，末次月經(jīng)：2019年7月26日?，F(xiàn)患者為經(jīng)凈后第4天，帶下量多，色白，呈豆渣樣，伴外陰瘙癢，納食尚可，小便調(diào)，大便黏膩，每日1次，舌質(zhì)淡紅，苔白稍膩，脈細(xì)弦。既往史：有VVC病史(2019年發(fā)作次數(shù)超過4次)。婦科檢查：外陰正常，陰道暢，內(nèi)可見大量白色豆渣樣分泌物，宮頸光滑，宮體前位，正常大小，活動(dòng)可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常。輔助檢查：白帶常規(guī)：念珠菌 (+)，清潔度 Ⅲ°。診斷：帶下病(濕瘀蘊(yùn)結(jié)下焦)。治法：健脾利濕，行氣化瘀止帶。方藥：白術(shù)15 g，茯苓15 g，車前子10 g，薏苡仁10 g，雞血藤15 g，丹參15 g，益母草10 g，香附10 g，甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎服，分2次口服。

二診(2019年8月12日)：患者帶下仍多，色白，質(zhì)黏，有異味，陰癢，有下腹隱痛，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。仍守原法，重在利濕化瘀。方藥：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎10 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，茯苓15 g，車前子10 g，薏苡仁10 g，墨旱蓮10 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服，分2次口服。

三診(2019年8月20日)：患者帶下量減少，色白，質(zhì)黏，仍有異味，外陰瘙癢較前減輕，腹痛減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守前方繼續(xù)口服5劑。

2019年9月9日電話隨訪，患者訴服藥后帶下正常，此次經(jīng)凈后未再?gòu)?fù)發(fā)，且痛經(jīng)明顯減輕。

按：患者病情反復(fù)發(fā)作已1年余，經(jīng)治不愈，屬病邪潛伏，伺機(jī)而發(fā)。帶下病反復(fù)發(fā)作，治療不徹底，易致濕邪內(nèi)潛。濕邪久伏，又因其性重濁黏滯，易阻遏氣機(jī)，氣滯血瘀。濕與瘀再相互膠結(jié)，伏藏于內(nèi)，每遇經(jīng)行胞脈空虛之時(shí)，濕瘀之邪便乘虛蘊(yùn)結(jié)于下焦、胞宮，損傷任帶之脈，故帶下量多，經(jīng)行腹痛。濕邪內(nèi)潛，易困遏中焦脾胃，致脾氣受損，脾虛則運(yùn)化失健，又可內(nèi)生濕邪，兩者形成惡性循環(huán)，致病情纏綿。因此選用白術(shù)、茯苓健脾除濕，使再無生濕之虞。車前子、薏苡仁助白術(shù)、茯苓清利濕濁。雞血藤辛溫，補(bǔ)血活血，益母草活血祛瘀，兼利水濕。丹參與雞血藤、益母草合用，則養(yǎng)血化瘀之功益彰，香附疏肝解郁以行氣。甘草則調(diào)和諸藥。全方共奏健脾利濕、行氣化瘀之功。二診患者帶下仍多，兼有下腹疼痛，說明濕瘀膠結(jié)，伏藏于里，祛除不易，故治療上著重于利濕化瘀，但仍不忘正虛乃邪伏之本，注意顧護(hù)脾腎。當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血行血化瘀。白術(shù)、茯苓、山藥、車前子、薏苡仁健脾利濕。旱蓮草補(bǔ)益肝腎。三診藥效已顯，守法再進(jìn)。治療后濕瘀漸化，任帶暢通，帶下自愈。

6 總結(jié)

從伏邪論治RVVC，首先辨明伏邪，再扶正祛邪、心身同治，為RVVC的防治提供了新方法和新思路，有助于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。