曲巍立，陶雅麗，張永佳，張叢叢，王 強

（1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外二科監(jiān)護(hù)室，山東 青島 266555；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科監(jiān)護(hù)室，山東 青島 266000）

靜脈內(nèi)平滑肌瘤病(IVL) 是一種罕見的具有惡性生物學(xué)特性的良性腫瘤，多發(fā)生在40 歲左右的女性[1-2]。該腫瘤原發(fā)于子宮或子宮盆腔的靜脈壁，可凸入子宮或盆腔的靜脈通道內(nèi)，其中約10%會經(jīng)下腔靜脈擴展至心腔內(nèi)，稱為心臟內(nèi)平滑肌瘤病(ICL)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)障礙，甚至猝死[2-3]。該病發(fā)病機制尚不明確，其發(fā)生機制可能涉及雌孕激素、生長因子、細(xì)胞因子及細(xì)胞外基質(zhì)成分等多種因素[4]。IVL 以手術(shù)治療為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高[5]。

1 病例介紹

患者中年女性，42 歲，分娩一天后下床時突發(fā)意識喪失，心跳呼吸驟停后復(fù)蘇成功。入院當(dāng)日經(jīng)全院專家會診討論，診斷為靜脈平滑肌瘤病，于2017年08月20日在全麻下行"右房腫物切除術(shù)+子宮次全切除術(shù)+左側(cè)附件切除術(shù)+右輸卵管切除術(shù)+左卵巢靜脈切除術(shù)+左腎靜脈切開取栓術(shù)+肝破裂修補術(shù)"。術(shù)后1 天脫機拔管，術(shù)后14 天拔除心包縱膈引流管，術(shù)后20 天康復(fù)出院。病理診斷及免疫組化結(jié)果：符合靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，累及右心房。

2 護(hù)理

2.1.1 休息與體位

患者因心房占位阻塞瓣口導(dǎo)致急性心力衰竭，警惕瘤體脫落引起肺栓塞或心臟機械性梗阻致猝死[6]。應(yīng)絕對臥床休息，操作時盡量輕柔，避免劇烈咳嗽、體位突然改變等。

2.1.2 產(chǎn)后護(hù)理

產(chǎn)褥期每小時觀察惡露顏色、量的變化[7]。按摩子宮部位2-3 次/日，以促進(jìn)子宮部位淤血的排出。

2.1.3 術(shù)前監(jiān)護(hù)

術(shù)前準(zhǔn)備期間密切觀察患者病情變化，床旁備好急救器材藥品。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.1.4 心理護(hù)理

該例患者系產(chǎn)后一天突發(fā)疾病急診入ICU，產(chǎn)生恐懼憂慮情緒。護(hù)士術(shù)前積極與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，針對性進(jìn)行術(shù)前宣教和心理疏導(dǎo)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 維持循環(huán)穩(wěn)定

因患者心功能較差，術(shù)后放置連續(xù)心排量檢測（PICCO）裝置[8]。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測血容量情況。①早期避免血壓大幅度波動，嚴(yán)格控制血壓，預(yù)防血壓過低導(dǎo)致器官灌注不足或血壓過高手術(shù)切口出血。②持續(xù)監(jiān)測CVP，CVP 控制在10mmHg以下。嚴(yán)格控制液體入量，減少心臟前負(fù)荷壓力。③嚴(yán)密觀察尿量情況，監(jiān)測尿量不少于1ml/Kg/h。

2.2.2 呼吸道管理

①患者應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，需防止VAP 的發(fā)生。無禁忌證情況下，應(yīng)抬高床頭30-45°。嚴(yán)格手衛(wèi)生；保持患者口腔清潔，每日兩次口腔護(hù)理；Q2h 監(jiān)測氣管插管套囊壓力，使壓力控制在25-30cmH2O[9]。保持氣道通暢，嚴(yán)格無菌吸痰，避免誤吸。②監(jiān)測血氧飽和度，Q2h 聽診雙肺呼吸音，Q2h 行血氣分析，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。拍攝床旁胸片確定氣管插管位置，有無胸腔積液積氣發(fā)生。評估氣管插管及呼吸機使用的必要性，采用程序化撤機拔管。③拔管后給予面罩霧化吸氧，給予胸帶、腹帶外固定，減輕切口牽拉疼痛。④采用霧化吸入+多頻振動排痰儀治療[10]。指導(dǎo)患者正確使用深呼吸訓(xùn)練器，預(yù)防肺不張發(fā)生。

2.2.3 觀察出血征象

因瘤體位于血管內(nèi)，術(shù)中出血明顯多于常規(guī)手術(shù)。術(shù)后留置引流管并給予二次固定，防止脫出。監(jiān)測Hb、凝血指標(biāo)、末梢循環(huán)情況。觀察切口有無滲血，引流液的量和性質(zhì)，警惕有無繼續(xù)出血情況。

2.2.4 消化系統(tǒng)護(hù)理

間斷聽診腸鳴音，注意肛門排氣情況。盡早協(xié)助下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)?；颊咝g(shù)后3d 腸道排氣，遵醫(yī)囑給予EN經(jīng)胃管泵入，每4h 回抽，避免胃潴留。術(shù)后6d 進(jìn)食高營養(yǎng)密度易消化半流質(zhì)飲食。保持腸道通暢，防止因用力排便血壓突然升高增加出血風(fēng)險。

2.2.5 疼痛處置觀察

①因手術(shù)創(chuàng)傷大，患者疼痛明顯。采用數(shù)字評分法（NRS）對患者進(jìn)行疼痛評估[11]。進(jìn)行有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)區(qū)疼痛。②觀察用藥效果，每小時進(jìn)行評估，并做好記錄。③給予必要的心理護(hù)理和支持療法

2.2.6 靜脈血栓的預(yù)防

應(yīng)用抗血栓彈力襪，下肢墊高,促進(jìn)血液回流，指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運動，注意觀察末梢循環(huán)狀況。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉治療。

2.2.7 回乳護(hù)理

鑒于患者病情危重，術(shù)后應(yīng)用生麥芽煎服聯(lián)合芒硝乳房外敷的方法回乳[12]治療5d 后患者無泌乳，觸診雙乳無硬結(jié)、無觸痛。

2.2.8 心理干預(yù)護(hù)理

手術(shù)對患者身心打擊大，患者心理負(fù)擔(dān)重，有切口部位影響美觀，新生兒喂養(yǎng)及預(yù)后擔(dān)心等。①動態(tài)評估患者心理狀況。②進(jìn)行回乳后宣教，指導(dǎo)進(jìn)行科學(xué)人工喂養(yǎng)。③優(yōu)化探視流程，加強患者及其親屬之間溝通，避免術(shù)后抑郁發(fā)生。

2.2.9 宣教隨訪

IVL 是一種罕見的具有惡性生物學(xué)行為的良性腫瘤[13]。IVL 術(shù)后復(fù)發(fā)率高，為14%-26.8%，復(fù)發(fā)時間6 個月至25年不等，因此本病需長期隨診[14]。該患者術(shù)后16 個月婦科超聲檢查：盆腔低回聲團塊；盆腔增強CT：雙側(cè)附件區(qū)內(nèi)見多發(fā)迂曲狀軟組織密度結(jié)節(jié)影，提示不排除靜脈內(nèi)平滑肌瘤。2020.1 復(fù)查盆腔增強CT，未發(fā)現(xiàn)明顯改變，目前繼續(xù)隨訪中。

3 小結(jié)

IVL 是一種特殊類型的平滑肌瘤，該病較罕見，發(fā)病率低，迄今尚無確切發(fā)病率的報道。本例患者考慮妊娠期激素變化導(dǎo)致病變急速增長。產(chǎn)褥期伴有心臟受累的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病情復(fù)雜危重，應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)，采用循證醫(yī)學(xué)護(hù)理證據(jù)，做好圍手術(shù)期的管理，是提高患者康復(fù)的關(guān)鍵。