劉 丹，張 昱

(華東理工大學(xué) 社會(huì)與公共管理學(xué)院，上海 200237)

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局于2021年5月11日公布的第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)60歲及以上人口為26402萬(wàn)人，占18.70%。其中，65歲及以上人口為19064萬(wàn)人，占13.50%。與2010年相比，60歲及以上人口的比重上升5.44個(gè)百分點(diǎn)，預(yù)測(cè)到2022年，我國(guó)65歲以上老齡人口比例達(dá)14%以上。(1)數(shù)據(jù)來(lái)源，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布《第七次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)情況》。隨著人口老齡化的加劇，我國(guó)即將從老齡化社會(huì)步入老齡社會(huì)，人口老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)峻，并隨之產(chǎn)生日漸龐大的養(yǎng)老需求。然而，在家庭結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的背景下，養(yǎng)老需求所面臨的社會(huì)情況日益復(fù)雜。黨的“十九大”報(bào)告指出，新時(shí)期社會(huì)主要矛盾是人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需求同不均衡不充分發(fā)展之間的矛盾。在養(yǎng)老需求的呼聲日漸高漲，社會(huì)環(huán)境復(fù)雜化的現(xiàn)實(shí)中，如何滿(mǎn)足日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老需求與養(yǎng)老發(fā)展的不均衡不充分之間的矛盾，成為新時(shí)期解決養(yǎng)老問(wèn)題、回應(yīng)養(yǎng)老需求的首要前提。而養(yǎng)老需求與養(yǎng)老供給之間的矛盾在于單一的養(yǎng)老供給與養(yǎng)老需求復(fù)雜多樣之間的沖突，由此對(duì)養(yǎng)老發(fā)展提出更加精細(xì)化的要求。筆者根據(jù)S市T社區(qū)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐項(xiàng)目，試圖回應(yīng)當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)何以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)互惠化，以及辨析社區(qū)養(yǎng)老走向市場(chǎng)化抑或社會(huì)化。

一、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式與發(fā)展路徑

(一)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的研究回溯

近些年，隨著社會(huì)財(cái)富的豐裕，養(yǎng)老資源不斷下沉，衍生出以社區(qū)為平臺(tái)的養(yǎng)老資源配置方式，養(yǎng)老供給主體從家庭主位走向社會(huì)、國(guó)家、市場(chǎng)多元共同發(fā)展。當(dāng)前的養(yǎng)老實(shí)踐與理論探索中，多元化的社區(qū)養(yǎng)老已成為學(xué)界共識(shí)。圍繞多元主體的養(yǎng)老資源供給與養(yǎng)老需求，當(dāng)前的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)研究主要集中在對(duì)多元社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式的歸納與多元養(yǎng)老供給的實(shí)踐效度分析。

其一，圍繞養(yǎng)老主體多樣化，對(duì)既有社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式的總結(jié)。封鐵英與馬朵朵從包容性發(fā)展理念與養(yǎng)老服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性角度出發(fā)，提出社區(qū)居家養(yǎng)老的包容性，從可及性、公平性與均等化三個(gè)維度進(jìn)行考量，強(qiáng)調(diào)居家養(yǎng)老的公共性。(2)封鐵英，馬朵朵:《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)如何包容性發(fā)展？一個(gè)理論分析視角》，載《社會(huì)保障》2020年第3期。王晶與李鵬飛對(duì)比不發(fā)達(dá)地區(qū)與發(fā)達(dá)地區(qū)后認(rèn)為，社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)模式具有整合社區(qū)資源、強(qiáng)化社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)與提供社會(huì)化平臺(tái)三方面優(yōu)勢(shì)。(3)王晶，李鵬飛：《社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)模式的優(yōu)勢(shì)與思考——基于發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀的考察》，載《吉林大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào)》2019年第6期。無(wú)疑，嵌入式養(yǎng)老模式成為社區(qū)養(yǎng)老社會(huì)化的代名詞。戴潔、肖益丹則通過(guò)對(duì)比家庭養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，將社區(qū)嵌入式的社會(huì)化養(yǎng)老歸納為地緣養(yǎng)老模式，是養(yǎng)老資源配置的基本單元、平臺(tái)與載體。(4)戴潔，肖益丹：《地緣養(yǎng)老模式下大城市社區(qū)體系建設(shè)與優(yōu)化——基于武漢市13個(gè)社區(qū)的實(shí)證分析》，載《中國(guó)行政管理》2020年第8期。也有學(xué)者側(cè)重在社區(qū)養(yǎng)老的產(chǎn)業(yè)化模式，認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老應(yīng)摒棄傳統(tǒng)“非共享”模式，進(jìn)而提倡共享養(yǎng)老模式。(5)易艷陽(yáng)，周沛：《“共享養(yǎng)老”：社區(qū)居家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展路徑》，載《理論月刊》2020年第3期。當(dāng)然，現(xiàn)代技術(shù)發(fā)展豐富了社區(qū)養(yǎng)老內(nèi)涵。有研究從技術(shù)賦能、價(jià)值嵌入與交互增慧等功能出發(fā)，提出智慧養(yǎng)老的智能化建設(shè)。(6)張銳昕，張昊：《智慧養(yǎng)老助推養(yǎng)老服務(wù)體系優(yōu)化：思路與進(jìn)路》，載《行政論壇》2020年第6期。景軍等人看到社區(qū)養(yǎng)老的互助優(yōu)勢(shì)，提倡“時(shí)間儲(chǔ)蓄”的養(yǎng)老模式。(7)景軍，趙芮：《互助養(yǎng)老:來(lái)自“愛(ài)心時(shí)間銀行”的啟示》，載《思想戰(zhàn)線(xiàn)》2015年第4期。鄧大松等人則認(rèn)為，基于“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式具有制度理性，能有效解決養(yǎng)老供需困境。(8)鄧大松，李玉嬌：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式:制度理性、供需困境與模式創(chuàng)新》，載《新疆師范大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2018年第1期。

當(dāng)前養(yǎng)老模式從家庭養(yǎng)老走向社區(qū)養(yǎng)老，養(yǎng)老主體、養(yǎng)老責(zé)任與養(yǎng)老理念發(fā)生變化，總的趨勢(shì)是建立社區(qū)社會(huì)化的多元參與養(yǎng)老模式?？梢钥闯?，社會(huì)化的社區(qū)養(yǎng)老具有以下特征。一是公共性，把社區(qū)養(yǎng)老定義為公共產(chǎn)品的供給，但以公共性供給為導(dǎo)向必然會(huì)忽視部分個(gè)體性需求。二是社會(huì)性，以社會(huì)化的社區(qū)多元主體參與為導(dǎo)向，如市場(chǎng)性力量、社區(qū)自組織等，過(guò)于追求社會(huì)化的社區(qū)養(yǎng)老模式必然要面對(duì)家庭、政府與市場(chǎng)三者關(guān)系問(wèn)題，以及如何動(dòng)員社會(huì)力量參與積極性的問(wèn)題。三是精細(xì)化，社區(qū)養(yǎng)老在養(yǎng)老技術(shù)手段上追求養(yǎng)老的精細(xì)化，但精細(xì)化的社區(qū)養(yǎng)老制度設(shè)置需要面對(duì)實(shí)踐需求張力問(wèn)題。

其二，圍繞社區(qū)養(yǎng)老實(shí)踐效度的研究。已有研究對(duì)養(yǎng)老實(shí)踐效度的認(rèn)知集中在影響因素與實(shí)踐問(wèn)題兩方面。首先，對(duì)于社區(qū)養(yǎng)老的影響因素考察。在多元化的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給主體中，國(guó)家的作用越來(lái)越突出。(9)童星：《發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)以應(yīng)對(duì)老齡化》，載《探索與爭(zhēng)鳴》2015年第8期。也有研究認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老的主要因素是社區(qū)情境，社會(huì)化嵌入就是形成“人—情境—機(jī)構(gòu)”的系統(tǒng)邏輯。(10)朱浩：《社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)化運(yùn)作機(jī)制及其實(shí)踐邏輯》，載《云南民族大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2020年第5期。汪波認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老中機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)與家庭的情感因素同樣重要。(11)汪波：《需求—供給視角下北京社區(qū)養(yǎng)老研究——基于朝陽(yáng)區(qū)12個(gè)社區(qū)調(diào)查》，載《北京社會(huì)科學(xué)》2016年第9期。其次，對(duì)于社區(qū)養(yǎng)老的實(shí)踐困境認(rèn)知，學(xué)界從眾多方面展開(kāi)論述。大體而言，目前的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)仍存在供給主體單一、資金來(lái)源單一、分配基礎(chǔ)簡(jiǎn)單和分配內(nèi)容層次低等問(wèn)題。(12)趙向紅：《社區(qū)照顧養(yǎng)老福利政策: 邏輯、分析框架與構(gòu)建思路》，載《社會(huì)科學(xué)家》2017年第5期。形成社區(qū)養(yǎng)老的困境因素也是多面，包括文化觀(guān)念掣肘，服務(wù)主體的權(quán)責(zé)不明，資源配置不合理，養(yǎng)老政策要求高而社區(qū)需求不足等方面。(13)付舒，韋兵：《合理存在與認(rèn)同危機(jī):社區(qū)養(yǎng)老模式發(fā)展困境及出路》，載《社會(huì)科學(xué)戰(zhàn)線(xiàn)》2018年第7期。(14)范斌，辛甜：《城市居家養(yǎng)老:發(fā)生機(jī)制、現(xiàn)實(shí)困境及其優(yōu)化路徑——基于上海市HJ社區(qū)的個(gè)案研究》，載《華東理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2016年第4期。

可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)養(yǎng)老實(shí)踐中的困境，核心在于多元服務(wù)供給主體之間的沖突和協(xié)調(diào)，以及不同服務(wù)主體所供給的服務(wù)資源差異。(15)姜玉貞：《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)多元供給主體治理困境及其應(yīng)對(duì)》，載《東岳論叢》2017年第10期。就本質(zhì)而言，社區(qū)養(yǎng)老的實(shí)踐問(wèn)題仍然是服務(wù)需求與服務(wù)供給之間不匹配的問(wèn)題。就社區(qū)養(yǎng)老實(shí)踐而言，社會(huì)化的養(yǎng)老期望需要解決均衡性服務(wù)與差異化需求、多元化主體與社區(qū)情境之間的沖突。

(二)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展路徑

在服務(wù)型政府建設(shè)與國(guó)家治理理念轉(zhuǎn)型的宏觀(guān)背景下，社區(qū)養(yǎng)老呈現(xiàn)出社會(huì)化的樣態(tài)，更有精細(xì)化趨勢(shì)。隨著社區(qū)養(yǎng)老的精細(xì)化與均衡化的推進(jìn)，技術(shù)化與現(xiàn)代化的養(yǎng)老模式逐漸涌現(xiàn)。特別是在養(yǎng)老發(fā)展多元化的進(jìn)程中，社區(qū)養(yǎng)老呈現(xiàn)出產(chǎn)業(yè)化之勢(shì)，并將養(yǎng)老內(nèi)容從單一生活照料推向生活照料、精神撫慰、日常護(hù)理兼顧發(fā)展，將養(yǎng)老理念從老有所依推向健康養(yǎng)老、智慧養(yǎng)老、旅游養(yǎng)老等。(16)梁義柱：《養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展路徑選擇——從物質(zhì)養(yǎng)老到精神養(yǎng)老》，載《東岳論叢》2013年第3期。其中，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)便是針對(duì)社區(qū)特殊人群的技術(shù)化服務(wù)方式。隨著老齡化的加快與養(yǎng)老需求精細(xì)化的發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式成為融合社會(huì)、市場(chǎng)與政府多方力量，提升養(yǎng)老水平的有效方式。

在宏觀(guān)政策層面，自2011年開(kāi)始，國(guó)家政策層面首次提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式，醫(yī)療養(yǎng)老被正式提出。2016年6月，人社部印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》標(biāo)志著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的醫(yī)養(yǎng)模式正式提出，上海、蘇州等15個(gè)城市被選作為試點(diǎn)地區(qū)。2016年10月國(guó)務(wù)院頒布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，健康老齡化被納入國(guó)家戰(zhàn)略。原本三年試點(diǎn)時(shí)間，2020年國(guó)家醫(yī)保局起草《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》新納入14個(gè)試點(diǎn)城市，進(jìn)行為期2年的試點(diǎn)實(shí)驗(yàn)。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)間內(nèi)，實(shí)際試點(diǎn)城市從擬定政策制定的15個(gè)擴(kuò)展到50個(gè)。這說(shuō)明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)問(wèn)題之廣，涉及之深，亟需更多的實(shí)踐支撐。

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是以給予護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)貼的形式，為因傷殘、疾病或年老而需要長(zhǎng)期照顧的服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)的健康保險(xiǎn)。(17)劉曉梅，張昊：《我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)可持續(xù)運(yùn)行的機(jī)制完善》，載《學(xué)習(xí)與實(shí)踐》2020年第5期。楊團(tuán)認(rèn)為，長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)家投入的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資源并未取得預(yù)期效果，服務(wù)對(duì)象沒(méi)有瞄準(zhǔn)失能老人，將養(yǎng)老和長(zhǎng)照混為一談，部門(mén)分割各行其是。(18)楊團(tuán)：《中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的政策選擇》，載《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2016年第11期?；谇榫持髁x制度安排，長(zhǎng)照險(xiǎn)存在績(jī)效不足和風(fēng)險(xiǎn)較高的問(wèn)題。(19)陳偉，黃洪：《長(zhǎng)期照護(hù)制度中的“績(jī)效同構(gòu)”與“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”:一個(gè)“協(xié)同治理”的解釋框架》，載《浙江學(xué)刊》2017年第2期。然而，對(duì)長(zhǎng)照險(xiǎn)的認(rèn)知，更多是集中于籌資問(wèn)題。(20)朱銘來(lái)，朱浩：《長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的籌資規(guī)模和機(jī)制探討》，載《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第9期。劉軍等人認(rèn)為，考慮到當(dāng)前各地的差異，“就地老化”是失能老人長(zhǎng)期照顧的社會(huì)政策設(shè)計(jì)總體目標(biāo)。(21)劉軍，程毅：《老齡化背景下失能老人長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)政策設(shè)計(jì)》，載《云南民族大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2017年第4期。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)養(yǎng)老是拓展社區(qū)養(yǎng)老實(shí)踐、提高老年生活質(zhì)量的創(chuàng)新路徑之一，也是當(dāng)前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的有效實(shí)踐路徑。(22)易艷陽(yáng)：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老社區(qū):內(nèi)涵邏輯、實(shí)踐困囿與優(yōu)化方略》，載《內(nèi)蒙古社會(huì)科學(xué)》2020年第1期。從社會(huì)保險(xiǎn)視角看長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，可以認(rèn)識(shí)應(yīng)然層面的制度設(shè)計(jì)，但缺少實(shí)然層面的服務(wù)需求。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的社會(huì)實(shí)踐，實(shí)然是社會(huì)保險(xiǎn)制度應(yīng)該服務(wù)于社會(huì)保障的問(wèn)題，那這其中必然牽涉到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的需求表達(dá)與需求實(shí)踐。因而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型社區(qū)養(yǎng)老涉及居家養(yǎng)老與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)兩個(gè)層面的問(wèn)題。以社區(qū)為單位的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)考察則將社區(qū)養(yǎng)老與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度有效結(jié)合。

基于此，筆者以S市W區(qū)T社區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為田野資料支持，了解當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的實(shí)踐機(jī)制與運(yùn)作邏輯。研究方法上采取無(wú)結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談，輔之以查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。通過(guò)訪(fǎng)談服務(wù)對(duì)象、社區(qū)工作人員、護(hù)理員、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、服務(wù)對(duì)象家屬、區(qū)民政局負(fù)責(zé)人等相關(guān)者了解社區(qū)基本情況以及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)作邏輯。根據(jù)田野資料，筆者認(rèn)為當(dāng)?shù)氐拈L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐呈現(xiàn)出居家護(hù)理與社區(qū)養(yǎng)老互構(gòu)的形態(tài)。以外部資源輸入，動(dòng)員社區(qū)主體，保障長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的供給有效，達(dá)到社區(qū)養(yǎng)老的供需平衡，并對(duì)當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老社會(huì)化進(jìn)行回應(yīng)。

T社區(qū)位于S市中心城區(qū)的邊緣地帶，隸屬于W區(qū)G街道，是老舊小區(qū)。轄區(qū)面積廣闊，社區(qū)規(guī)模體量較大。社區(qū)居民形態(tài)呈現(xiàn)為兩類(lèi)：一類(lèi)是在附近工廠(chǎng)務(wù)工為主的流動(dòng)人口，以中年群體為主，占社區(qū)總?cè)丝诘娜种?；一?lèi)是城市化和工業(yè)化進(jìn)程中的還建居民，以老年群體為主?，F(xiàn)有60歲以上居民3046人，占戶(hù)籍人口的36.6%，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)屬于深度老齡化。根據(jù)實(shí)踐觀(guān)察亦是如此，該社區(qū)年輕人結(jié)婚后會(huì)在外買(mǎi)商品房，為了孩子教育把戶(hù)口遷出去。而且受當(dāng)?shù)丶彝ソY(jié)構(gòu)和婚姻觀(guān)念的影響，人口結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出421倒金字塔特征，老齡化較為嚴(yán)重。T社區(qū)的社區(qū)養(yǎng)老福利體系主要是以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)為形式的社區(qū)護(hù)理，由A機(jī)構(gòu)承擔(dān)。A機(jī)構(gòu)是經(jīng)過(guò)W區(qū)民政局招投標(biāo)，競(jìng)標(biāo)成功后在全區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)具體負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)，于2018年進(jìn)入社區(qū)。全區(qū)共設(shè)置36個(gè)服務(wù)站，G街道2個(gè)服務(wù)站點(diǎn)，惠及G街道服務(wù)對(duì)象600余人，其中T社區(qū)現(xiàn)有服務(wù)對(duì)象200多人，日間照料員31人。

二、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)互構(gòu)模式的運(yùn)作邏輯

S市是首批長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市，2017年10月正式開(kāi)始實(shí)施，第一階段截止2020年4月，總共有3.1萬(wàn)人累計(jì)享受服務(wù)待遇價(jià)值2億元；2020年4月開(kāi)啟第二階段實(shí)施計(jì)劃，由市醫(yī)保局與兩家保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)。與此同時(shí)，S市養(yǎng)老護(hù)理事業(yè)也得到同步發(fā)展，居家護(hù)理機(jī)構(gòu)從第一階段的15家增至62家。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)原本作為專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給，但是在當(dāng)?shù)氐膶?shí)踐中能夠根據(jù)社區(qū)需求有效調(diào)適，成為居家醫(yī)護(hù)服務(wù)與社區(qū)養(yǎng)老互惠互利的過(guò)程。具體而言，主要體現(xiàn)在服務(wù)對(duì)象、服務(wù)監(jiān)管、服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)主體的在地化。

(一)服務(wù)對(duì)象篩選機(jī)制健全

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)由政府與保險(xiǎn)公司合作，以招投標(biāo)的形式委托第三方負(fù)責(zé)，行政業(yè)務(wù)主管單位負(fù)責(zé)監(jiān)督與考核。而服務(wù)機(jī)構(gòu)的招投標(biāo)金額則根據(jù)服務(wù)對(duì)象數(shù)量和程度來(lái)確定。在經(jīng)濟(jì)刺激下，服務(wù)承接機(jī)構(gòu)有動(dòng)力在社區(qū)中發(fā)現(xiàn)有需求的群體。倘若服務(wù)機(jī)構(gòu)虛報(bào)或者多報(bào)，醫(yī)保局會(huì)聘請(qǐng)第三方核查。自下而上的上報(bào)系統(tǒng)中會(huì)層層審核，利用制度系統(tǒng)將不合理的成員過(guò)濾掉，進(jìn)而達(dá)到對(duì)服務(wù)對(duì)象的精準(zhǔn)化甄別。W區(qū)民政局工作人員表示“社區(qū)上報(bào)來(lái)的服務(wù)對(duì)象每一個(gè)都要電話(huà)訪(fǎng)談，這個(gè)我們是委托給第三方機(jī)構(gòu)做的，如果服務(wù)對(duì)象不合理可以直接取消。另外，服務(wù)對(duì)象的篩選也是個(gè)動(dòng)態(tài)管理的過(guò)程，即使是在初期被評(píng)上了后期也在不斷調(diào)整?！盇機(jī)構(gòu)本社區(qū)站點(diǎn)負(fù)責(zé)人表示，“自機(jī)構(gòu)承接社區(qū)的項(xiàng)目以來(lái)，服務(wù)對(duì)象在不斷地增加，也不斷地調(diào)整了一部分。受項(xiàng)目總體容量以及機(jī)構(gòu)招募的護(hù)理員限制，護(hù)理員不夠時(shí)，會(huì)篩選掉那些特別重或者特別輕的?！?/p>

服務(wù)對(duì)象的產(chǎn)生有著明確的界定。老年人發(fā)病半年以后叫做“病源”，經(jīng)過(guò)為期20天的服務(wù)對(duì)象確定審核周期后才可以接受服務(wù)。其服務(wù)對(duì)象產(chǎn)生也是由個(gè)人或家庭向居委會(huì)提出申請(qǐng)，街道審核，區(qū)醫(yī)保局復(fù)核并就失能程度劃分等級(jí)(共有重度、中度、輕度三等，輕度的不給予護(hù)理)，然后根據(jù)區(qū)域所屬向護(hù)理機(jī)構(gòu)派單。按照S市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策規(guī)定，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人員為因年老、疾病或傷殘導(dǎo)致失能的、生活不能自理的人群。在實(shí)踐中，T社區(qū)所篩選出來(lái)的完全是老年人，沒(méi)有年輕失能人員。所呈報(bào)甚至經(jīng)審批通過(guò)的潛在人員并不能都享受服務(wù)，服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)針對(duì)護(hù)理員數(shù)量和需要服務(wù)的群體協(xié)調(diào)接受服務(wù)的人群。

(二)服務(wù)主體聘用內(nèi)生化

服務(wù)主體為機(jī)構(gòu)選聘的護(hù)理員，是由機(jī)構(gòu)就近在本街道招募的50歲到60歲的中年群體，以女性居多。護(hù)理員上崗前，機(jī)構(gòu)會(huì)為護(hù)理員組織短期培訓(xùn)。護(hù)理員多居住在G街道，分配服務(wù)對(duì)象按照就近和病情高低均配，但是需要遵守親屬回避原則，即直系親屬不能護(hù)理自家人。A機(jī)構(gòu)設(shè)置了一系列的獎(jiǎng)勵(lì)和吸引措施，吸引介紹護(hù)理員尤其是介紹男護(hù)理員，及發(fā)現(xiàn)“病源”。護(hù)理員介紹引進(jìn)一名新護(hù)理員做滿(mǎn)一個(gè)月獎(jiǎng)勵(lì)50元，若是引進(jìn)男護(hù)理員做滿(mǎn)一個(gè)月獎(jiǎng)勵(lì)80元。護(hù)理員每發(fā)現(xiàn)一個(gè)“病源”獎(jiǎng)勵(lì)100元。機(jī)構(gòu)通過(guò)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的措施，既保障社區(qū)內(nèi)部的潛在服務(wù)對(duì)象得到充分發(fā)掘，又保障護(hù)理員隊(duì)伍的充實(shí)與豐富，進(jìn)而有效化解護(hù)理員不足的困境。

從群體特征來(lái)看，護(hù)理員通常是賦閑在家，而又因?yàn)榧彝ブ杏行枰卟婚_(kāi)，不能完全投入到勞動(dòng)力市場(chǎng)中。通過(guò)在家門(mén)口做護(hù)理工作既能夠補(bǔ)貼家庭收入，又能兼顧家庭，而且通過(guò)服務(wù)別人能夠找到自身的價(jià)值感與意義感。如護(hù)理員李阿姨，57歲，G街道人，家住隔壁社區(qū)。李阿姨以前乳腺動(dòng)過(guò)手術(shù)，不能從事體力勞動(dòng)，近十年一直閑賦在家?？吹綑C(jī)構(gòu)在社區(qū)中招募護(hù)理員，自己便以嘗試性的心態(tài)報(bào)名，截止筆者訪(fǎng)談時(shí)，李阿姨已經(jīng)在機(jī)構(gòu)工作2年，轉(zhuǎn)到T社區(qū)也已2個(gè)月。李阿姨認(rèn)為，這樣一份工作是自己力所能及，還有善心意味，可以補(bǔ)貼家用，自己會(huì)一直做下去的。

(三)服務(wù)內(nèi)容的需求本位

服務(wù)內(nèi)容方面，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在地化實(shí)踐表現(xiàn)為以服務(wù)需求為導(dǎo)向。根據(jù)S市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)施有著明確且詳細(xì)地護(hù)理待遇標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容。其中服務(wù)內(nèi)容設(shè)置20項(xiàng)，這些服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)次數(shù)、服務(wù)時(shí)間和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)也都明確標(biāo)明。但是，20項(xiàng)服務(wù)其中有些是與醫(yī)學(xué)相關(guān)的，專(zhuān)業(yè)性要求高。因?yàn)樽o(hù)理員是臨時(shí)招募，專(zhuān)業(yè)水平低，專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)缺乏，護(hù)理員只能提供簡(jiǎn)單的日常生活照料服務(wù)，如洗頭、協(xié)助沐浴，鋪床、打掃衛(wèi)生等。而這些生活中的不便，恰是老年人保障生活質(zhì)量的基本追求。如保持身體的清潔、家庭的干凈等，看似對(duì)普通人來(lái)說(shuō)較為平常的事情，對(duì)那些生活不能自理的服務(wù)對(duì)象而言是難以自我實(shí)現(xiàn)的奢求。不過(guò)機(jī)構(gòu)明確規(guī)定護(hù)理員不能提供做飯等保姆式服務(wù)，或者為其他家庭成員的連帶式服務(wù)，這保證了服務(wù)的針對(duì)性和服務(wù)的有效性。如顧某的一位服務(wù)對(duì)象為87歲的老奶奶，半身癱瘓，走路需要人扶著。老人子女日常上班不在家，給老人聘請(qǐng)一位鐘點(diǎn)工，負(fù)責(zé)給老人做飯、打掃衛(wèi)生。但是因?yàn)槔先似獠缓?，鐘點(diǎn)工很少與其溝通。顧某接手后，每次上門(mén)服務(wù)主要側(cè)重在和老人溝通，天氣好時(shí)會(huì)推著老人出門(mén)曬太陽(yáng)，與鄰居聊天。曾經(jīng)有一段時(shí)間，老人絕食四天不想活，顧某上門(mén)后耐心勸解，并給老人喂飯，贏(yíng)得老人的接納和服務(wù)對(duì)象家人的尊重。而倘若按照標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程，服務(wù)并不涉及情感上的鏈接，但是顧某在為這位老人提供服務(wù)時(shí)以情感關(guān)聯(lián)為主的生活服務(wù)能夠有效滿(mǎn)足需求，補(bǔ)足家庭缺失的角色。

服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的規(guī)則化與服務(wù)可能性之間的張力激活了護(hù)理員的自主性。在有限的服務(wù)時(shí)間擠壓下，為保證服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效果，護(hù)理員需要從服務(wù)對(duì)象的實(shí)際出發(fā)，滿(mǎn)足服務(wù)對(duì)象的最大需求。A機(jī)構(gòu)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)按次供給，每個(gè)服務(wù)對(duì)象提供兩次服務(wù)。但是，要按照服務(wù)設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)踐中很難按照要求操作。20項(xiàng)服務(wù)流程操作下來(lái)，就要花費(fèi)半天的時(shí)間。當(dāng)前服務(wù)設(shè)置是每次2小時(shí)，重度每月12次，中度每月10次。通常情況下每次2小時(shí)的服務(wù)時(shí)間是緊張的，在有限的時(shí)間中，護(hù)理員只能從生活的角度出發(fā)為服務(wù)對(duì)象提供最緊缺的服務(wù)。而在有限可計(jì)算的服務(wù)次數(shù)中，護(hù)理員與服務(wù)對(duì)象之間注重情感上的溝通。對(duì)于那些臥病在床不能動(dòng)的而言，有可以?xún)A聽(tīng)交流的對(duì)象，滿(mǎn)足精神慰藉也是其需求的一部分。

(四)服務(wù)監(jiān)管的非規(guī)則化

T社區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)以居家照料的方式進(jìn)行，由區(qū)社保局和保險(xiǎn)公司合作，社保局負(fù)責(zé)制定標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)內(nèi)容，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)資金的使用。從監(jiān)管部門(mén)來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)涉及多個(gè)部門(mén)的監(jiān)督和考核。各部門(mén)除了通過(guò)制定考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)承擔(dān)護(hù)理的機(jī)構(gòu)及個(gè)人進(jìn)行約束外，還通過(guò)聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)、運(yùn)用精細(xì)化的技術(shù)手段對(duì)主體進(jìn)行考核監(jiān)督。而對(duì)于護(hù)理員個(gè)人而言，除了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)各主管單位的約束外，還有機(jī)構(gòu)的考核監(jiān)督。首先，護(hù)理員需要接受服務(wù)考核。主要包括服務(wù)時(shí)長(zhǎng)的確定、服務(wù)內(nèi)容考核與服務(wù)滿(mǎn)意度的回訪(fǎng)。時(shí)效考核采取掃碼考核的技術(shù)方式，護(hù)理機(jī)構(gòu)會(huì)發(fā)放工作手機(jī)，在服務(wù)對(duì)象家中貼專(zhuān)屬二維碼，要求護(hù)理員進(jìn)場(chǎng)掃一次，離場(chǎng)時(shí)再掃一次。護(hù)理員的服務(wù)內(nèi)容考核以記錄的形式由機(jī)構(gòu)代替。A機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)的護(hù)理員大多是以兼職性質(zhì)，護(hù)理員只負(fù)責(zé)護(hù)理服務(wù)，填寫(xiě)護(hù)理員，服務(wù)內(nèi)容的系統(tǒng)錄入等信息由機(jī)構(gòu)站點(diǎn)完成。因此，護(hù)理員的服務(wù)內(nèi)容考核具有一定的自主權(quán)，這個(gè)自主度取決于機(jī)構(gòu)的包容度。在實(shí)踐中，A機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為只要保證服務(wù)效果，服務(wù)內(nèi)容的考核由站點(diǎn)負(fù)責(zé)填寫(xiě)。所以對(duì)護(hù)理員而言，考核標(biāo)準(zhǔn)的約束小一些，能夠根據(jù)服務(wù)對(duì)象的實(shí)際需要作出相應(yīng)的調(diào)整。護(hù)理員陳某講述“一位90多歲的老人，有一次服務(wù)時(shí)洗漱花費(fèi)3個(gè)小時(shí)。幫她洗澡時(shí)，老太太抱著衣服不讓洗，自己也不能完成。最終打電話(huà)給其兒子，讓服務(wù)對(duì)象的兒子幫忙”。

其次是服務(wù)評(píng)估方面，主要包括電話(huà)回訪(fǎng)訪(fǎng)談對(duì)象、服務(wù)單記錄等方面。由于項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)時(shí)間不長(zhǎng)，機(jī)構(gòu)以及監(jiān)管部門(mén)都處于探索階段，在評(píng)估方面不夠規(guī)范、也不完善。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人給予護(hù)理員相對(duì)地自主空間，護(hù)理員的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)考核等方面并未嚴(yán)格死板執(zhí)行，而是根據(jù)實(shí)際情況由項(xiàng)目主管統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，以及協(xié)助護(hù)理員處理許多程序性事宜。服務(wù)監(jiān)管以及服務(wù)程序的非規(guī)則化，有效避免服務(wù)因監(jiān)督和考核而造成的內(nèi)卷化，最大程度地保障護(hù)理員的精力是指向服務(wù)對(duì)象的。

從T社區(qū)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐機(jī)制可以看出，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)作能夠有效滿(mǎn)足服務(wù)對(duì)象的需求，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的醫(yī)養(yǎng)功能。這種在社區(qū)內(nèi)接受服務(wù)，由社區(qū)居民提供的服務(wù)，其本質(zhì)對(duì)參與雙方均有利。服務(wù)對(duì)象在這個(gè)過(guò)程中享受服務(wù)，他們生活中的日常性需求得到滿(mǎn)足，老年人熟悉的生活場(chǎng)域詮釋著老有所需、老有所樂(lè)。護(hù)理員也可以利用自己的閑暇時(shí)間，在家里門(mén)口工作，通過(guò)勞動(dòng)獲得收入，解決家庭閑置勞動(dòng)力的非正規(guī)就業(yè)。這一模式成為社區(qū)、服務(wù)對(duì)象和護(hù)理員三方互惠型的方式，而且將醫(yī)療照護(hù)與社區(qū)養(yǎng)老相結(jié)合，避免多元養(yǎng)老帶來(lái)的作用相互切割。這種社區(qū)互惠式的醫(yī)養(yǎng)方式，使社區(qū)養(yǎng)老呈現(xiàn)出共建共享的養(yǎng)老模式，進(jìn)而明晰不同養(yǎng)老主體的功能，保證養(yǎng)老供給的對(duì)象精準(zhǔn)、供給內(nèi)容需求本位、服務(wù)主體有保障。

三、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)互構(gòu)模式的生成機(jī)制

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐中的互構(gòu)式養(yǎng)老模式，實(shí)現(xiàn)了以社區(qū)為平臺(tái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，回應(yīng)了當(dāng)前社會(huì)中養(yǎng)老的多元需求，滿(mǎn)足中國(guó)式社區(qū)養(yǎng)老對(duì)“在地老化”的追求目標(biāo)?；?gòu)式的優(yōu)勢(shì)是，養(yǎng)老與社區(qū)場(chǎng)域耦合，市場(chǎng)化的社區(qū)服務(wù)彌補(bǔ)家庭養(yǎng)老的不足，激活社區(qū)力量參與養(yǎng)老互助的活力，以制度化輸入的方式實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老要素的有機(jī)結(jié)合。

(一)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)實(shí)踐的在場(chǎng)性是互構(gòu)得以實(shí)現(xiàn)的根本保障

“在地老化”需要立足于生活場(chǎng)域的養(yǎng)老服務(wù)，而長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠形成的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式為養(yǎng)老互動(dòng)在地化提供保障。形成養(yǎng)老行為在地化的要求是社區(qū)能夠激活服務(wù)力量，形成有服務(wù)意愿的護(hù)理員隊(duì)伍。作為地域相連、實(shí)踐相知的共同體成員，護(hù)理員與服務(wù)對(duì)象之間能夠建立起超越單向度市場(chǎng)雇傭關(guān)系的情感關(guān)聯(lián)。情感鏈接的服務(wù)關(guān)系能夠在服務(wù)中激活護(hù)理員的同理心，產(chǎn)生共鳴，將市場(chǎng)化行為養(yǎng)老轉(zhuǎn)化為類(lèi)家庭式養(yǎng)老。因而，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為市場(chǎng)化的養(yǎng)老能夠具有社區(qū)性，核心是服務(wù)提供者，即護(hù)理員是社區(qū)內(nèi)生的。

社區(qū)護(hù)理員的群體特征成為醫(yī)養(yǎng)在地化結(jié)合的前提。護(hù)理員所具有的社會(huì)身份，使長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)中的契約關(guān)系具有社會(huì)關(guān)系的鏈接。A機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)W區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目主任表示，目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目在招聘護(hù)理員時(shí)會(huì)從社區(qū)中發(fā)掘可能的護(hù)理對(duì)象，鼓勵(lì)被照料家庭成為護(hù)理員。因?yàn)榉?wù)對(duì)象的家人對(duì)護(hù)理員角色會(huì)有更多的身份認(rèn)同，在服務(wù)別人時(shí)也會(huì)更加盡心。而且機(jī)構(gòu)在安排服務(wù)關(guān)系時(shí)，鼓勵(lì)就近、近親的原則，但不予直系親屬自我照料。既有的護(hù)理員都是安排在本社區(qū)或者相近社區(qū)，其他地區(qū)的護(hù)理員會(huì)就近安排到當(dāng)?shù)?。在地化的護(hù)理，能利用社區(qū)內(nèi)部既有的熟人關(guān)系，T社區(qū)原本就是周邊村莊組成的安置社區(qū)，社區(qū)內(nèi)部的熟人結(jié)構(gòu)與熟人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)仍然存在，加上自安置以來(lái)利用傳統(tǒng)村落的生活習(xí)慣和社會(huì)規(guī)則也在不斷地建構(gòu)著新的社會(huì)關(guān)系，這樣因地緣、親緣、血緣建構(gòu)起的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)融入到醫(yī)養(yǎng)關(guān)系中。

護(hù)理員身份的在場(chǎng)，不僅是關(guān)系在場(chǎng)，而且是情感在場(chǎng)。護(hù)理員是一群有著閑散的時(shí)間，又要兼顧家庭沒(méi)有大塊時(shí)間并且走不開(kāi)的人。接受這樣一份時(shí)間靈活、日常性化的工作，護(hù)理員既能夠賺錢(qián)補(bǔ)貼家用，又不耽誤自己在家庭中的事務(wù)。如護(hù)理員王某，沒(méi)做護(hù)理員之前賦閑在家?guī)O子，現(xiàn)在孫子上學(xué)自己只需做飯、打掃家務(wù)，空余時(shí)間較多。做護(hù)理員之后可以將工作時(shí)間與家庭工作錯(cuò)開(kāi)，兼顧兩頭。而且，這類(lèi)人群的年齡結(jié)構(gòu)和家庭結(jié)構(gòu)能與服務(wù)對(duì)象產(chǎn)生共鳴。她們作為中年女性群體，體嘗過(guò)生活中的酸甜苦辣，情感細(xì)膩，看到一些特殊老人，特別是生活不能自理，遭遇重大創(chuàng)傷的群體，容易激起他們內(nèi)心的柔軟與慈愛(ài)。甚至有些護(hù)理員家里也有老人正在接受其他人的服務(wù)。如護(hù)理員張某，其公公生病臥床，經(jīng)過(guò)審核后由機(jī)構(gòu)安排服務(wù)。在公公接受服務(wù)過(guò)程，她感受到護(hù)理員的作用，認(rèn)為這是一份有愛(ài)心的職業(yè)，并且自己在家又走不開(kāi)，做這樣一份兼職式的工作也能彌補(bǔ)家用，自覺(jué)加入進(jìn)來(lái)。

(二)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)實(shí)踐的家社互構(gòu)性為家庭養(yǎng)老提供了重要補(bǔ)充

在中國(guó)傳統(tǒng)觀(guān)念中，養(yǎng)老是家庭發(fā)展周期繼替的使命。以親緣關(guān)系為基礎(chǔ)的家庭養(yǎng)老能夠滿(mǎn)足老年人的生活需求。(23)譚麗：《農(nóng)民依靠家庭養(yǎng)老保障的現(xiàn)狀與問(wèn)題——以家庭財(cái)產(chǎn)與養(yǎng)老權(quán)為視角》，載《黑龍江社會(huì)科學(xué)》2015年第6期。而隨著家庭結(jié)構(gòu)趨向獨(dú)子化、人口流動(dòng)加劇，家庭養(yǎng)老難以滿(mǎn)足日益擴(kuò)大化的養(yǎng)老需求。以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的實(shí)踐為形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式，能夠以類(lèi)家庭養(yǎng)老的特征為老齡群體家庭養(yǎng)老不足提供補(bǔ)充服務(wù)。首先，以類(lèi)家庭養(yǎng)老為形態(tài)的護(hù)理式養(yǎng)老，服務(wù)內(nèi)容兼具情感撫慰、生活照料和日常護(hù)理三重需求。護(hù)理員的服務(wù)內(nèi)容是以三重需求相互交織為基礎(chǔ)的，多重服務(wù)的護(hù)理內(nèi)容建立以家庭為基本單位的養(yǎng)老體系。進(jìn)一步講，服務(wù)內(nèi)容多樣式鞏固養(yǎng)老的家庭單位，以耦合進(jìn)家庭形態(tài)的方式對(duì)家庭養(yǎng)老進(jìn)行補(bǔ)充。在現(xiàn)階段，社會(huì)福利體系保障多元化的情況，更加凸顯家庭情感照料的功能，而護(hù)理員以情感打動(dòng)、心理慰藉為主的方式彌補(bǔ)老人對(duì)家庭的需求。張某護(hù)理一位獨(dú)居老人時(shí)，孩子不在身邊，雖然為她請(qǐng)了保姆，但是保姆工作較為例行化、程序化，只關(guān)注到服務(wù)對(duì)象的生活需求，不會(huì)與服務(wù)對(duì)象過(guò)多交流。張某接手后，得知服務(wù)對(duì)象已聘請(qǐng)保姆，便將服務(wù)側(cè)重在同老人的情感交流，如推著老人曬太陽(yáng)、聊生活等。生活照料是以服務(wù)對(duì)象日常生活中所需為主，補(bǔ)位家庭養(yǎng)老角色的缺失。年輕子女們面臨工作的壓力，很少關(guān)注到老年人日常生活中身體的需求，如身體護(hù)理。護(hù)理員每隔一周左右的時(shí)間給老年人洗洗澡、進(jìn)行身體上的護(hù)理，這些正是老年人群所需的。

其次，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)供給離不開(kāi)護(hù)理員同服務(wù)對(duì)象家庭的信任與合作。一方面，護(hù)理員的家庭補(bǔ)位者角色需要同成員家庭的合作；另一方面，居家型的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)能夠滿(mǎn)足失能老人的生活需求，但因介入空間的私密化和介入的深入性，需要護(hù)理員同家庭建立信任關(guān)系。因?yàn)榧彝タ臻g場(chǎng)域的私密性，以及護(hù)理介入的深度性，容易導(dǎo)致服務(wù)對(duì)象監(jiān)護(hù)人產(chǎn)生矛盾糾紛與不信任問(wèn)題，如財(cái)產(chǎn)丟失等。與其說(shuō)護(hù)理員在為服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)，不如說(shuō)護(hù)理員嵌入到服務(wù)對(duì)象的家庭中。這種深度嵌入的服務(wù)需要雙方建立良好的關(guān)系，并需要處理好契約型關(guān)系的倫理價(jià)值問(wèn)題，在情感和行為上建立家社互構(gòu)機(jī)制。

(三)制度輸入和資源支持是互構(gòu)式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的兜底力量

制度輸入提供穩(wěn)定且持續(xù)的醫(yī)養(yǎng)互助生產(chǎn)機(jī)制，使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的再生產(chǎn)成為可能。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度政策的實(shí)施為社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與社區(qū)力量的動(dòng)員提供參與平臺(tái)。在T社區(qū)醫(yī)養(yǎng)模式的養(yǎng)老實(shí)踐中，可以看出，動(dòng)員養(yǎng)老社區(qū)的人力資源建立社區(qū)養(yǎng)老秩序，通過(guò)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的制度安排激活了社區(qū)醫(yī)養(yǎng)新路徑。首先，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的輸入為失能老人群體提供老有所養(yǎng)的保障。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)對(duì)象是老年群體中生活困境相對(duì)較大、自主能力較弱的人群，他們是老年群體中無(wú)法自養(yǎng)，最需要照料的群體。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)以制度化的方式，實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老的公正與義務(wù)。家庭的弊端在于，失能老人生活質(zhì)量很大程度取決于家庭資源稟賦，不同家庭中老年群體的生活具有差異性。(24)黃健元，常亞輕：《家庭養(yǎng)老功能弱化了嗎？——基于經(jīng)濟(jì)與服務(wù)的雙重考察》，載《社會(huì)保障評(píng)論》2020年第2期。而制度化的政策設(shè)計(jì)具有統(tǒng)一性，能夠保障養(yǎng)老的服務(wù)績(jī)效并規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，具有社會(huì)正義性。

其次，制度化的設(shè)置為社區(qū)力量參與社會(huì)護(hù)理體系提供穩(wěn)定平臺(tái)。以社會(huì)力量為主導(dǎo)的社區(qū)養(yǎng)老不具穩(wěn)定性，秩序再生產(chǎn)效能低，受組織者的領(lǐng)導(dǎo)特質(zhì)等因素影響波動(dòng)較大，難以形成制度績(jī)效。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策以行政力量建立穩(wěn)定的照護(hù)框架，保證了養(yǎng)老秩序再生產(chǎn)的穩(wěn)定性。

當(dāng)前社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式設(shè)置，其核心困境是集資難，沒(méi)有資金保障。有研究考察長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市的學(xué)者認(rèn)為，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資依賴(lài)于醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，資金來(lái)源單一。(25)張穎：《試點(diǎn)城市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資問(wèn)題探析》，載《沈陽(yáng)師范大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2020年第5期。因而，有學(xué)者試圖提出市場(chǎng)化的解決之道，建立綜合養(yǎng)老社區(qū)以地產(chǎn)養(yǎng)老的商業(yè)化行為。(26)谷月昆，馮長(zhǎng)春：《綜合性養(yǎng)老社區(qū)開(kāi)發(fā)運(yùn)營(yíng)困境與可行性模式研究》，載《現(xiàn)代城市研究》2020年第4期。純商業(yè)行為會(huì)失去養(yǎng)老的公益性，社區(qū)養(yǎng)老作為準(zhǔn)公共品，蘊(yùn)含社會(huì)正義之要義，市場(chǎng)化行為以營(yíng)利為目的，自然會(huì)擠壓養(yǎng)老制度績(jī)效空間。S市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)得以實(shí)現(xiàn)的資源保障原因有兩點(diǎn)：一是當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)基礎(chǔ)深厚，能夠支付其長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障資金轉(zhuǎn)移支付。按照設(shè)計(jì)，S市在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的試點(diǎn)第二階段將會(huì)拓寬籌資來(lái)源，適當(dāng)收取企業(yè)或個(gè)人費(fèi)用，以建立多元籌資渠道。二是以動(dòng)員社區(qū)為主導(dǎo)的照護(hù)模式較于純市場(chǎng)行為費(fèi)用較低。當(dāng)?shù)睾芏嘧o(hù)理員都是兼職性質(zhì)，護(hù)理員在照顧家庭之余就近工作，每次36元，對(duì)于當(dāng)?shù)亻e置在家的中年女性而言，收入水平是可以接受的。根據(jù)S市最新政策規(guī)定，重度與中度群體護(hù)理費(fèi)用為每次75元。

四、超越市場(chǎng)與社會(huì)：社區(qū)互惠養(yǎng)老的耦合路徑

時(shí)代的發(fā)展呼喚著新的養(yǎng)老供給。為回應(yīng)當(dāng)前社會(huì)養(yǎng)老問(wèn)題的復(fù)雜性與多樣化，各種養(yǎng)老模式層出不窮。從養(yǎng)老責(zé)任主體來(lái)看，當(dāng)前養(yǎng)老存在三種力量。一是強(qiáng)調(diào)行政力量的主導(dǎo)地位與國(guó)家在養(yǎng)老中的作用，此類(lèi)養(yǎng)老模式主張國(guó)家通過(guò)社會(huì)保障體系建設(shè)以及社會(huì)政策制定，承擔(dān)家庭缺失的養(yǎng)老責(zé)任。二是強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)力量對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的商業(yè)參與，主張放寬養(yǎng)老服務(wù)的市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)制，鼓勵(lì)更多的市場(chǎng)力量進(jìn)入養(yǎng)老領(lǐng)域。由此，市場(chǎng)力量探索出以資本為中心的多樣式養(yǎng)老服務(wù)，如以房養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等。三是強(qiáng)調(diào)發(fā)揮社會(huì)力量，鼓勵(lì)激活社區(qū)有生力量參與，以更廣泛的主體建立社區(qū)自養(yǎng)機(jī)制。行政力量導(dǎo)向的國(guó)家會(huì)極大地增加國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，市場(chǎng)化力量的介入使養(yǎng)老失去公平性與公益性，社會(huì)力量的參與難以獲得有序地繼替。無(wú)疑，多元化養(yǎng)老成為回應(yīng)當(dāng)前養(yǎng)老需求的有效路徑。但是養(yǎng)老多元化的問(wèn)題是如何形成多元互構(gòu)，如何形成多元合力而非多元張力。從實(shí)踐來(lái)看，不同養(yǎng)老責(zé)任主體具有不同的能動(dòng)性，能形成不同的養(yǎng)老形式。有研究指出，集體主導(dǎo)的村社養(yǎng)老模式以風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、分流治理和監(jiān)督制衡的養(yǎng)老治理結(jié)構(gòu)建立起低成本、高福利的養(yǎng)老秩序。(27)李永萍：《“多元一體”:集體主導(dǎo)的村社養(yǎng)老模式——基于閩南鄉(xiāng)村敬老院的個(gè)案考察》，載《求實(shí)》2020年第5期。而在福利多元主義看來(lái)，不同養(yǎng)老服務(wù)主體應(yīng)當(dāng)明確定位。(28)李靜，沈麗婷：《福利多元主義視角下大城市養(yǎng)老服務(wù)主體的角色重塑》，載《河海大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2020年第4期。落腳于居家養(yǎng)老服務(wù)方面，多主體需形成分級(jí)分類(lèi)管理，并培育養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)。(29)彭青云：《多元主體視角下社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)路徑探索》，載《浙江工商大學(xué)學(xué)報(bào)》2019年第3期。

從S市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的地方實(shí)踐可以看出，醫(yī)養(yǎng)照料和居家養(yǎng)老在社區(qū)中的互構(gòu)模式是低成本、高公共性的養(yǎng)老秩序。首先，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的制度設(shè)置建立起有效的服務(wù)對(duì)象篩選機(jī)制，使服務(wù)真正惠及有需要的群體。在當(dāng)前各種普惠型福利直達(dá)個(gè)體的保障體系中，失能老人和高齡老人是對(duì)養(yǎng)老服務(wù)有更深需求的群體。其次，以在社區(qū)內(nèi)選拔護(hù)理員的方式激活社區(qū)內(nèi)部的養(yǎng)老服務(wù)供給力量，進(jìn)而將外部輸入地市場(chǎng)型養(yǎng)老服務(wù)的契約關(guān)系嵌入熟人關(guān)系體制中，充分利用和發(fā)揮了熟人社會(huì)內(nèi)部的互助基礎(chǔ)。而服務(wù)供給主體利用制度化的養(yǎng)老規(guī)則耦合進(jìn)市場(chǎng)關(guān)系中獲得家庭收入?？梢钥闯?，當(dāng)前的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐機(jī)制以社區(qū)為平臺(tái)，通過(guò)制度輸入和資金扶持的方式建立起準(zhǔn)公共品的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老秩序。具有公共品性質(zhì)的養(yǎng)老秩序，在穩(wěn)定且持續(xù)地再生產(chǎn)中演化為社區(qū)互惠形態(tài)。服務(wù)對(duì)象通過(guò)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的政策獲得服務(wù)，緩解家庭照料的壓力；護(hù)理員通過(guò)提供服務(wù)增加在地化收入，又能照顧家庭；社區(qū)通過(guò)養(yǎng)老秩序激活公共性，助力于社會(huì)治理；而長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)則通過(guò)社區(qū)在地化的方式使政策效益最大化。從養(yǎng)老服務(wù)主體看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的落地實(shí)踐超越社區(qū)養(yǎng)老中的市場(chǎng)、社會(huì)與行政之爭(zhēng)，以在地化的方式實(shí)現(xiàn)多元主體的有效結(jié)合。因此，養(yǎng)老秩序的達(dá)成在于多元主體如何相互耦合，形成互惠秩序。

應(yīng)當(dāng)指出的是，當(dāng)前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐形成的互惠型醫(yī)養(yǎng)秩序，其實(shí)踐的基礎(chǔ)是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的政策執(zhí)行制度不完善。根據(jù)S市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)第二階段的規(guī)定，將明確劃分醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理服務(wù)范疇，并且鼓勵(lì)設(shè)置養(yǎng)老型醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的不斷精細(xì)和考核標(biāo)準(zhǔn)的不斷明確，執(zhí)行主體的自主空間必將受到消解。彼時(shí)，養(yǎng)老秩序是否會(huì)對(duì)醫(yī)養(yǎng)互構(gòu)的社區(qū)養(yǎng)老產(chǎn)生擠壓，則需要進(jìn)一步研究。