白 蒙

(內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭014000)

急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者在進行動脈瘤栓塞術(shù)時，由于彈簧圈栓塞效果不佳，因此常用支架輔助進行手術(shù)?；颊咝g(shù)中出血量較大，需要進行抗血小板聚集治療，替羅非班是目前常用藥物，具有起效快、安全性高的優(yōu)勢。該藥物可以抑制血小板聚集，常用于抗血小板聚集治療[1-2]。為加強治療效果，需要向患者提供必要的護理干預。本次我院5例急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行急診手術(shù)應用替羅非班，1例患者術(shù)后24 h過渡到口服抗血小板聚集藥物后出現(xiàn)輕微腦缺血并發(fā)癥?，F(xiàn)針對本例患者的護理問題及針對性護理措施報告如下。

1 對象

男性患者，34歲，入院時間2020年12月4日?；颊呒覍俅V患者5 h前洗澡過程中突發(fā)意識障礙、肢體抽搐、問話不答，無大、小便失禁，約數(shù)分鐘后緩解。自訴劇烈頭痛、惡心、非噴射樣嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。120送入二附院行頭顱CT檢查為蛛網(wǎng)膜下腔出血。為進一步診治轉(zhuǎn)入我院，急診診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤，收入院。

患者入院查體：神清語利、查體合作，頸抵抗(+)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，四肢活動自如。

診斷：(1)腦梗塞：無外傷史，顱腦CT顯示低密度病灶；(2)硬膜外血腫：有外傷史，傷后有短暫的意識障礙或中間清醒期，伴有對側(cè)腦挫裂傷和著力部位顱骨骨折；(3)腦出血：出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡等顱內(nèi)壓增高癥狀，意識障礙較重，頭顱CT可見腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶，與周圍組織有明顯界限；(4)腦血管畸形；(5)顱內(nèi)動脈瘤：該患者主要為基底池出血，首先考慮此病，可行腦血管造影明確診斷。

2 護理方法

該患者于2018年12月5日11時0分入介入室急診行腦DSA加支架輔助動脈瘤栓塞術(shù)。腦DSA示：(PICA)左側(cè)椎動脈夾層動脈瘤。術(shù)中使用支架輔助動脈瘤栓塞時經(jīng)引導管注入替羅非班12 mL，3 min注入完畢。術(shù)后預防支架血栓形成使用0.9 %氯化鈉50 mL加替羅非班2.5 mg以5 mL/h持續(xù)泵入。治療過程中，該患者有顱內(nèi)再出血的危險，患者創(chuàng)口較大，潛在并發(fā)癥風險大，護理難度增加。為提高臨床療效，減少治療風險，對患者采取特殊的護理措施非常重要。在急性蛛網(wǎng)膜下腔出血支架輔助動脈瘤栓塞術(shù)患者的護理工作中，必須重視并發(fā)癥、慢性病等風險因素的監(jiān)測，同時配合心理疏導、改善營養(yǎng)、提高免疫力等護理措施協(xié)調(diào)運行，護理手段與患者的治療過程同步，重視術(shù)中、術(shù)后護理，減輕患者術(shù)后痛苦，改善患者生活質(zhì)量。

2.1護理評估與診斷 護理的主要問題：(1)顱內(nèi)再出血的危險，與患者急性蛛網(wǎng)膜下腔出血、手術(shù)質(zhì)量有關(guān)；(2)知識缺乏，與患者自身文化水平有關(guān)；(3)恐懼、焦慮，與患者年齡大、病情嚴重有關(guān)；(4)潛在并發(fā)癥，與患者出血量大、年齡大有關(guān)，同時與術(shù)后護理人員對藥物過渡時間銜接的重視程度有關(guān)；(5)體溫過高，與患者自身感染性物質(zhì)增加，機體免疫力下降有關(guān)；(6)有皮膚完整性受損的危險，與長期臥床和運動功能障礙有關(guān)；(7)有便秘可能，與患者所使用的藥物、胃腸道反應有關(guān)；(8)自理能力缺陷，與患者年齡大、疾病嚴重有關(guān)；(9)有墜床/跌倒的危險，與患者年齡大、疾病嚴重有關(guān)。

2.2護理目標包括：(1)觀察患者生命體征，防范并發(fā)癥風險；(2)預防并控制患者的感染情況及炎癥反應發(fā)生；(3)保證科學的營養(yǎng)攝入量；(4)進行心理疏導，積極與患者交流，緩解并消除患者消極情緒；(5)整理病房，清除多余物品，避免患者墜床/跌倒；(6)加強對患者術(shù)后替羅非班過渡口服抗血小板聚集藥物過渡時間的護理重視程度。

2.3護理措施 (1)生理護理：對患者進行心電監(jiān)護，建立氧通路，患者保持低流量氧氣持續(xù)吸入。定時查房，密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化。術(shù)后保證足夠臥床休息時間，病房內(nèi)可以播放舒緩的音樂，減少探視人數(shù)，讓患者減少情緒起伏，盡量在安靜、光線柔和的單人病房中調(diào)養(yǎng)。根據(jù)病情進行禁食或流質(zhì)、半流質(zhì)飲食或鼻飼流質(zhì)飲食。(2)并發(fā)癥預防：①顱內(nèi)再出血：患者血壓波動較大時，及時向醫(yī)生反饋進行治療，避免血壓波動引發(fā)顱內(nèi)再出血。②動脈瘤破裂：觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、頭暈等癥狀，及時預防動脈瘤破裂。③顱內(nèi)壓增高：抬高床頭15°,幫助患者促進腦部血液回流。提醒患者多穿衣，預防感冒，避免噴嚏、咳嗽等行為導致顱內(nèi)壓升高，危及生命。④腦血管痙攣：定時查房觀察患者瞳孔、肢體活動力、顱神經(jīng)、語言功能改變；做好嘔吐的護理,使用脫水劑易引起電解質(zhì)紊亂，嚴格記錄24 h出入量；指導患者正確的深呼吸方法，必要時借助工具清除患者的呼吸道分泌物，避免呼吸受阻。⑤術(shù)后從靜脈泵入替羅非斑過渡到口服抗血小板藥物的時間需加強護理監(jiān)護，加強藥物過渡時間的銜接性。針對醫(yī)囑要求，及時進行藥物過渡。(3)健康科普：患者和家屬填寫疾病知識調(diào)查問卷，評估患者與家屬的了解程度以及理解能力?？破占膊≈R，提供手術(shù)成功范例以增強患者的康復自信，向患者及其家屬說明出院后需要注意的事項，降低再次入院風險。(4)心理干預：穩(wěn)定患者情緒，以親切的態(tài)度加強溝通，詢問患者真實想法，并通過交談、聽音樂、畫畫等方式疏導患者的不良情緒，進行針對性的解釋和鼓勵，從而建立良好的護患關(guān)系。指導患者進行自主深呼吸，與同病房、同病區(qū)的患者聊天等。(5)臥床護理：由于患者長期臥床，病床的整潔非常重要。首先，需要保持病床的整潔干燥，其次要每小時幫助患者翻身1次，對于受壓部位要保持皮膚清潔干燥和光滑，靠墊支撐抬高肢體預防水腫。每天定時評估患者的皮膚情況，做好風險預防措施。(6)防墜床/跌倒：對患者及家屬進行安全教育，在住院時主動觀察病房設(shè)施，避免跌倒。護理人員要及時清潔病房，清除病房床旁障礙，將常用物品放置患者便于拿取處,指導呼叫器的使用?；颊吣挲g較大，需設(shè)置床檔保護。根據(jù)患者術(shù)后恢復情況，指導患者進行簡單的有氧運動，必須有護理人員在一旁監(jiān)督。

2.4護理評價 住院第24 d，患者基本好轉(zhuǎn)，經(jīng)主治醫(yī)生同意后出院。出院時，護理人員要叮囑患者盡量避免情緒激動；合理飲食，多食粗纖維食物；切忌用力過度，避免顱內(nèi)再次出血；遵醫(yī)囑服用藥物，每個月按時到院復查，進一步觀察治療效果。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種高發(fā)的腦血管意外，發(fā)病人群集中在中老年，具有較高致殘率和致死率[3]。在本次護理中，對于出血量較大的患者，應重視并發(fā)癥的預防，尤其是顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)壓升高、腦血管痙攣、腦缺血等危險的并發(fā)癥。不同患者由于自身體質(zhì)、病史存在差異，因此在實際護理過程中不能以一概全，必須對患者的出血情況、再出血風險等作出合理評估，保證護理工作的科學與全面。在評估基礎(chǔ)上，針對性采取調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、防跌倒墜床、主動疏導患者情緒等方式，促進護理工作有效開展。