韋 巍，農(nóng)朝鵬，蘭敏東

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧 530199 ）

脛骨平臺是人體膝關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨與股骨下端接觸的平面，它是膝關(guān)節(jié)重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)。脛骨平臺骨折是指在外力的作用下導(dǎo)致脛骨平臺骨質(zhì)連續(xù)性中斷、關(guān)節(jié)面塌陷及移位的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。此病患者多存在韌帶及半月板損傷。目前，臨床上對脛骨平臺骨折患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療。在對此病患者進(jìn)行手術(shù)時，手術(shù)入路方式及操作順序的不同會對其療效產(chǎn)生影響。由于脛骨平臺骨折患者的骨折部位較為特殊，手術(shù)操作難度較大，因此必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，以降低患者術(shù)后骨折對位線偏移、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT 三維立體成像技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛。將該技術(shù)應(yīng)用于骨折患者的手術(shù)中，能明確其骨折部位的具體情況，進(jìn)而可指導(dǎo)臨床醫(yī)生順利地完成手術(shù)。本文主要是探討在3D 立體結(jié)構(gòu)理念的指導(dǎo)下對脛骨平臺骨折患者進(jìn)行手術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年8 月至2017 年9 月我院收治的48 例脛骨平臺骨折患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；病歷資料完整且認(rèn)知功能正常；自愿參與本研究并簽署了《知情同意書》。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：骨折后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥；存在凝血功能障礙；術(shù)后隨訪脫落；存在認(rèn)知功能障礙或精神異常，不能配合完成本研究。在這些患者中，男性、女性分別29 例、19 例；其年齡為24 ～65 歲，平均年齡為39.4 歲；其中，脛骨平臺骨折分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型的患者分別9例、8 例、10 例、7 例、8 例、6 例；因從高處墜落、發(fā)生車禍、摔到導(dǎo)致脛骨平臺骨折的患者分別有15 例、20 例、13 例；存在半月板損傷、副韌帶損傷、多發(fā)性骨折、前交叉韌帶撕脫、后交叉韌帶撕脫的患者分別有10 例、9 例、8例、11 例、10 例。

1.2 方法

在48 例患者入院后均采用外固定架固定其患肢，并對其進(jìn)行骨牽引。對其進(jìn)行常規(guī)的消腫、鎮(zhèn)痛等治療，待其臨床癥狀緩解后，評估其骨折的狀況并對其進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前對患者進(jìn)行多層螺旋CT 檢查，檢查所用的儀器為64 排128 層螺旋CT 掃描儀。在檢查時對其患肢長軸進(jìn)行垂直平掃，以膝關(guān)節(jié)間隙為中心，自脛腓骨上側(cè)掃描至股骨下端。各項參數(shù)的設(shè)定是：電流為240 mA，電壓為12O KV，層厚為5 mm，層間距為5 mm。掃描結(jié)束后，對得到的圖像進(jìn)行CT 多平面重建、容積重建和薄層重建，構(gòu)建膝關(guān)節(jié)的3D 立體圖像。根據(jù)“三柱分型”的原則將患者的脛骨平臺分為三部分。將脛骨結(jié)節(jié)記為A 點，將脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣記為B 點，將腓骨頭前側(cè)記為C 點，將脛骨棘連線中點記為O 點。將O 點至A 點、O 點至B 點、O 點至C 點分別連線，將脛骨平臺分為三部分，OAC、OAB、OBC 區(qū)域分別為脛骨平臺的外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱、后側(cè)柱。根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)的3D 立體圖像及“三柱分型”原則，為其采取不同的手術(shù)入路方式。其中進(jìn)行單純前外側(cè)入路手術(shù)的患者有14例，進(jìn)行前外側(cè)+ 后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)的患者有13 例，進(jìn)行改良正中入路+ 倒“L”后側(cè)入路手術(shù)的患者有7 例，進(jìn)行前外側(cè)入路+ 倒“L”后側(cè)入路手術(shù)的患者有9 例，進(jìn)行單純倒“L”后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)的患者有5 例。對所有患者均進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)的流程是：對患者實施腰硬聯(lián)合麻醉，使其保持平臥位或漂浮體位。對其進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾，在其患側(cè)大腿根部綁扎氣囊止血帶。在合適的部位做一個手術(shù)切口，切開皮膚、皮下組織及關(guān)節(jié)囊，將半月板翻開，充分暴露關(guān)節(jié)面。對關(guān)節(jié)面進(jìn)行探查，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，用克氏針對關(guān)節(jié)面及骨折塊進(jìn)行臨時固定，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。在C 型臂X 線機(jī)的透視下確認(rèn)復(fù)位滿意后，根據(jù)患者的損傷機(jī)制置入主力鋼板和輔助鋼板，并對鋼板進(jìn)行固定。必要時可對患者進(jìn)行異體骨移植或自體骨移植。對患者受損的韌帶、半月板等進(jìn)行處理，最后留置引流管，縫合手術(shù)切口。術(shù)后處理方法是：術(shù)后對患者的手術(shù)切口進(jìn)行加壓包扎，將其患肢抬高。密切觀察患者引流的情況，并在術(shù)后48 ～72 h 內(nèi)將引流管拔除。從術(shù)后第1 天開始即指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的伸屈訓(xùn)練及股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練（在應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的前提下進(jìn)行訓(xùn)練）。術(shù)后1 周左右，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)的被動訓(xùn)練及主動訓(xùn)練，以防其膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)粘連、攣縮等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察48 例患者骨折端愈合的時間及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況。術(shù)后4 個月，比較兩組患者患膝的功能。采用美國紐約特種外科醫(yī)院（Hospital forSpecial Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)將其患膝的功能分為優(yōu)、良、中、差。HSS膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)包括疼痛、穩(wěn)定性、行走距離、行走時間、屈曲度、滲出等評分指標(biāo)，總分為100 分?；颊逪SS 膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)的評分≥85 分、為70 ～84 分、為60 ～69分、＜60 分，分別表示其患膝的功能為優(yōu)、良、中、差。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后對48 例患者進(jìn)行3 年的隨訪，平均隨訪時間為21個月，所有患者均能配合隨訪。術(shù)后48 例患者的骨折端均愈合，平均愈合時間為（122.12±47.25）d。術(shù)后無患者出現(xiàn)脛骨平臺再塌陷、骨斷裂、膝關(guān)節(jié)感染、膝關(guān)節(jié)面恢復(fù)不良、血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后，有3 例患者手術(shù)切口的邊緣發(fā)生輕度潰爛，經(jīng)2 周的換藥治療痊愈；有3 例患者發(fā)生腓總神經(jīng)損傷，經(jīng)減壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、針灸理療及局部注射曲安奈德等治療，其腓總神經(jīng)損傷的癥狀全部消失。術(shù)后4 個月，48 例患者中患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)、良、中、差的患者分別有33 例、9 例、6 例、0 例，其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為87.5%（42/48）。

3 討論

脛骨平臺骨折是一種較為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)損傷。由高能量導(dǎo)致的脛骨平臺骨折常累及脛骨平臺的雙柱甚至三柱結(jié)構(gòu)，部分患者還伴有干骺端骨折或膝關(guān)節(jié)脫位。此病患者普遍存在關(guān)節(jié)面塌陷、脛骨平臺柱破壞、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差等情況，若治療不當(dāng)，可嚴(yán)重影響其膝關(guān)節(jié)的功能。在對脛骨平臺骨折患者進(jìn)行手術(shù)時，應(yīng)科學(xué)地選擇手術(shù)入路方式、復(fù)位順序及內(nèi)固定方式，盡可能地使其骨折端及關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)其下肢力線[2]。近年來，CT 三維立體成像技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛。在3D 立體結(jié)構(gòu)理念的指導(dǎo)下對脛骨平臺骨折患者進(jìn)行手術(shù)具有以下優(yōu)點：1）可了解患者骨折部位的形態(tài)及損傷機(jī)制。術(shù)前采用CT 三維立體成像技術(shù)對患者進(jìn)行檢查，能確定其骨折部位、骨折的嚴(yán)重程度及骨折移位的情況，直觀地觀察關(guān)節(jié)面的形態(tài)，了解脛骨平臺三柱損傷的情況及關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)性破壞的情況，分析其損傷機(jī)制（如屈膝損傷機(jī)制、伸膝內(nèi)翻損傷機(jī)制、屈膝內(nèi)翻損傷機(jī)制），區(qū)別壓力性骨折塊和張力性骨塊，進(jìn)而有利于手術(shù)方案的制定[3]。2）可幫助醫(yī)生選擇正確的手術(shù)入路方式。脛骨平臺骨折屬于復(fù)雜性骨折，因此手術(shù)入路方式不是一成不變的。術(shù)前采用CT 三維立體成像技術(shù)對患者進(jìn)行檢查，并結(jié)合“三柱分型”原則，可充分了解其骨折部位的形態(tài)和損傷機(jī)制，為其個體化地選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路方式，進(jìn)而可簡化手術(shù)步驟，降低手術(shù)的難度，減輕對患者造成的生物學(xué)損害。脛骨平臺骨折（尤其是復(fù)雜性脛骨平臺骨折）多需要采用聯(lián)合入路的方式進(jìn)行手術(shù)，目前常用的聯(lián)合入路方式有前外側(cè)入路+ 內(nèi)后側(cè)入路、改良的正中入路+ 后側(cè)入路、前外側(cè)入路+ 后側(cè)入路、常規(guī)入路+ 改良的后側(cè)倒“L”入路。對脛骨平臺骨折患者進(jìn)行手術(shù)時，手術(shù)入路方式的選擇以能夠?qū)γ劰瞧脚_三柱進(jìn)行直接顯露及重建為宜。通常情況下，脛骨平臺外側(cè)柱骨折+ 內(nèi)側(cè)柱骨折患者宜采取外側(cè)入路+ 后內(nèi)側(cè)入路，脛骨平臺外側(cè)柱骨折+ 后柱骨折患者宜采取前外側(cè)入路+后側(cè)入路，脛骨平臺內(nèi)側(cè)柱骨折+ 后側(cè)柱骨折患者宜采取改良的正中入路+ 后側(cè)入路，脛骨平臺后內(nèi)側(cè)柱骨折+ 后外側(cè)柱骨折患者宜采取常規(guī)入路+改良的后側(cè)倒“L”入路。無論采用哪種手術(shù)入路方式，都要注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織，在實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)力學(xué)重建的同時盡量減輕患者的生物學(xué)損害。3）可幫助醫(yī)生選擇正確的手術(shù)操作順序。術(shù)前采用CT 三維立體成像技術(shù)對患者進(jìn)行檢查，可了解其骨折部位的形態(tài)和損傷機(jī)制，有助于幫助醫(yī)生選擇正確的手術(shù)操作順序及手術(shù)技巧。對于存在關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)性塌陷的患者，術(shù)中應(yīng)先對關(guān)節(jié)面進(jìn)行充分探查，并將變形的半月板撥起，將塌陷的關(guān)節(jié)骨塊充分撬起，利用小螺釘或克氏針對骨折塊和關(guān)節(jié)面進(jìn)行臨時固定，防止關(guān)節(jié)面再次塌陷。之后對脛骨平臺柱進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)脛骨平臺的高度和寬度。在脛骨平臺柱的重建方面，通過觀察CT 三維圖像，可了解各柱的具體損傷情況。一般先對脛骨平臺后內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行復(fù)位（因為該柱的骨質(zhì)最為堅硬，大部脛骨平臺骨折患者該柱的完整性較好），再對脛骨平臺內(nèi)側(cè)柱進(jìn)行復(fù)位，最后對脛骨平臺外側(cè)柱進(jìn)行復(fù)位，從而實現(xiàn)對整個脛骨平臺的重建[4]。

本研究的結(jié)果證實，在3D 立體結(jié)構(gòu)理念的指導(dǎo)下對脛骨平臺骨折患者進(jìn)行手術(shù)的效果顯著，能有效地改善其膝關(guān)節(jié)的功能，促進(jìn)其骨折端的愈合，且手術(shù)的安全性較高。