楊思麗，羅萬(wàn)訓(xùn)，王 彬

（1.大理市第一人民醫(yī)院婦科，云南大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，云南大理 671000）

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥。異位妊娠在初次發(fā)生后其再次發(fā)生的概率約為三分之一〔1〕。再次異位妊娠一般多發(fā)生在對(duì)側(cè)輸卵管，在同側(cè)輸卵管的發(fā)生率相對(duì)較低；若為同側(cè)則見(jiàn)于上次異位妊娠行手術(shù)且輸卵管保管成功后。若輸卵管切除術(shù)后殘端部位再次妊娠，通常稱為輸卵管殘端妊娠，這在臨床上非常罕見(jiàn)，特別是在自然受孕的情況下〔2〕。近年來(lái)，由于腹腔鏡技術(shù)的成熟，在充分告知異位妊娠患者腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥后，若條件允許，絕大多數(shù)患者選擇腹腔鏡輸卵管手術(shù)治療。在此，為了探討腹腔鏡輸卵管殘端妊娠的發(fā)病影響因素，本文分析了大理市第一人民醫(yī)院2013年8月至2018年8月9例異位妊娠患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和病理確診為輸卵管殘端妊娠的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月至2018年8月大理市第一人民醫(yī)院共收治異位妊娠患者1 534例，其中行腹腔鏡輸卵管手術(shù)1 263例，開(kāi)腹輸卵管手術(shù)271例。腹腔鏡輸卵管手術(shù)中9例患者發(fā)生輸卵管殘端妊娠，發(fā)生率為0.71%，患者兩次妊娠間隔時(shí)間為3~5年，平均4.53年；年齡22~43歲。其中自然妊娠8例，IVF-ET（體外受精胚胎移植術(shù)）后妊娠1例。

1.2 臨床特征及輔助檢查 停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，尿HCG（人絨毛膜促性腺素）陽(yáng)性，血HCG顯著升高，伴或不伴腹痛，陰道超聲表明在附件區(qū)有不同大小的腫塊和∕或不均等的盆腔積液等幾乎是所有患者均有的臨床表現(xiàn)。

1.3 方法 所有患者均采取全麻腹腔鏡下探查術(shù)，術(shù)中探查：腹盆腔有不等量的積血，見(jiàn)子宮增大如孕40余天大小，形態(tài)飽滿，殘端側(cè)輸卵管病變（呈現(xiàn)充血膨大并伴活動(dòng)性出血），對(duì)側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢外觀形態(tài)未見(jiàn)明顯異常；其中6例輸卵管殘端長(zhǎng)2~3 cm，表現(xiàn)為輸卵管峽部靠近宮角部充血膨大、有破裂口并伴有活動(dòng)性出血，遂立即行殘端輸卵管切除術(shù)；3例患者輸卵管的間質(zhì)部及宮角部均膨大呈紫藍(lán)色，或破裂伴活動(dòng)性出血，遂用3-0可吸收線荷包縫合患側(cè)宮角部，高頻電刀切開(kāi)妊娠表面，取出妊娠物后拉緊縫線行荷包縫合創(chuàng)面。腹腔內(nèi)出血量200~1 000 mL。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位與首次手術(shù)的關(guān)系 9例患者首次手術(shù)的方式分別為：腹腔鏡下輸卵管殘端血管結(jié)扎夾夾閉后切除4例（占44.44%）；腹腔鏡下輸卵管電切術(shù)3例（占33.34%）；腹腔鏡下輸卵管可吸收線套扎后切除2例（占22.22%）。

2.2 發(fā)病原因與避孕措施的關(guān)系 9例患者中，未采取任何避孕措施3例（占33.34%）；放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕4例（占44.44%）；采用男用避孕套避孕2例（占22.22%）。

2.3 治療結(jié)果 9例患者再次手術(shù)均行腹腔鏡下輸卵管殘端切除術(shù)，或腹腔鏡下宮角縫合修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后隨訪，預(yù)后良好。

3 討論

異位妊娠的發(fā)病率約占2%，是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的原因之一。異位妊娠可以發(fā)生在腹腔內(nèi)的任何部位，輸卵管妊娠治療后再次發(fā)病以既往健側(cè)輸卵管居多，國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道在健側(cè)輸卵管妊娠發(fā)生率約為25.43%〔3〕，而同側(cè)重復(fù)異位妊娠發(fā)生率約為7.90%〔4〕。輸卵管切除后殘端妊娠極為少見(jiàn)，發(fā)生率大約為1.95%〔5〕。若異位妊娠發(fā)生在間質(zhì)部或峽部，因其接近宮角部血運(yùn)較為豐富、妊娠時(shí)患側(cè)輸卵管增粗變形以及操作者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)欠缺等因素，致患側(cè)輸卵管沒(méi)有徹底切除，殘留的部分輸卵管未完全閉合而發(fā)生再通，因此破裂后常會(huì)出現(xiàn)大量出血危及生命〔2〕。隨著近年來(lái)異位妊娠事件發(fā)生率逐年上升，臨床上罕見(jiàn)的輸卵管殘端妊娠發(fā)生率也有所增加。因此，預(yù)防本病發(fā)生的關(guān)鍵是全部切除間質(zhì)部及峽部的患側(cè)輸卵管。

參考既往文獻(xiàn)報(bào)道及本文9例病例，輸卵管任何部位在手術(shù)后均可能長(zhǎng)期潛伏著再次發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，常見(jiàn)于宮外孕切開(kāi)取胚術(shù)后，但輸卵管切除術(shù)后殘留1~2 cm的殘端也有可能再次發(fā)生異位妊娠。究其原因如下：①輸卵管殘端瘺的形成：由于切除后的殘端輸卵管血運(yùn)減少、愈合不良、輸卵管殘端包埋不夠仔細(xì)、手術(shù)前盆腔炎癥未徹底控制及輸卵管本身存在炎癥未徹底控制等因素，均可引起局部組織缺血壞死和瘺管的形成，切除的輸卵管殘端管腔再通或與腹腔相通的瘺管為受精卵在此部位種植形成有利因素，既往文獻(xiàn)報(bào)道在術(shù)后第1年及第4年表現(xiàn)較為顯著〔6〕。本組病例中殘端瘺形成有5例（占55.56%），術(shù)中明顯見(jiàn)到與腹腔相通的輸卵管殘端瘺。②輔助生殖技術(shù)：當(dāng)植入胚胎時(shí)，子宮內(nèi)膜因受刺激產(chǎn)生強(qiáng)烈子宮收縮，且在排卵后2~3 d，輸卵管內(nèi)的纖毛向傘端方向移動(dòng)，當(dāng)胚胎在放入宮腔的最初3~5 d內(nèi)尚未著床，因此纖毛會(huì)將胚胎擠入輸卵管。原本行輔助生殖技術(shù)的患者常常存在輸卵管病變，尤其是存在缺乏正常功能的殘端輸卵管，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道因輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，給不孕癥患者帶來(lái)福音的同時(shí)，也增加了異位妊娠的發(fā)生率，自然妊娠者異位妊娠發(fā)生率為1%~2%，而輔助生殖技術(shù)者異位妊娠的發(fā)生率高達(dá)4%~10%〔6〕。這些機(jī)械因素均增加了體外受精后異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了既往極為罕見(jiàn)的異位妊娠（如宮頸、殘角子宮、卵巢、闊韌帶、殘端輸卵管等部位的妊娠），本報(bào)道中行IVF-ET后存在殘端妊娠1例（占11.11%）。③子宮內(nèi)膜炎，盆腔炎性疾病，對(duì)側(cè)輸卵管炎及盆、腹腔手術(shù)操作史：受精卵或精子運(yùn)行受阻，在溶組織酶催化下炎癥細(xì)胞產(chǎn)生大量的炎癥因子，導(dǎo)致術(shù)后輸卵管殘端形成新傘，使受精卵最終的著床位置出現(xiàn)異?！?〕。④術(shù)后結(jié)扎線和血管結(jié)扎夾的脫落或吸收：由于套扎術(shù)殘留輸卵管過(guò)長(zhǎng)及瘺孔形成概率高等眾多原因，卵子可以通過(guò)瘺孔進(jìn)行受精〔8〕；術(shù)后縫線脫落吸收或血管結(jié)扎夾吸收脫落也可導(dǎo)致輸卵管疑似再通，成熟卵子就會(huì)進(jìn)入輸卵管殘端而妊娠〔9〕。本組病例中，行腹腔鏡下輸卵管電切術(shù)患者3例（占33.34%）；行腹腔鏡下輸卵管可吸收線套扎后切除患者2例（占22.22%）。因此建議在手術(shù)時(shí)使用套扎后加固縫扎，或?qū)埗税裼诟鼓ず?，或行輸卵管殘端全段電切術(shù)，以減少其殘端妊娠發(fā)生率。⑤避孕措施采取不嚴(yán)格或未采取任何避孕措施：若患者第一次出現(xiàn)異位妊娠并進(jìn)行了手術(shù)，很容易出現(xiàn)盆腹腔黏連的狀態(tài)，盆腹腔黏連也是增加患者發(fā)生異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)事件〔10〕。該組病例所有患者第一次手術(shù)中均接受腹腔鏡輸卵管切除術(shù)，術(shù)中行套扎術(shù)后殘留輸卵管過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后血管結(jié)扎夾吸收或脫離，手術(shù)后縫合線被吸收或脫落，術(shù)后采取的避孕措施不嚴(yán)格或未采取任何避孕措施，導(dǎo)致輸卵管殘端妊娠發(fā)生。

輸卵管殘端妊娠常呈大量陰道流血，不同程度的腹痛，與一般異位妊娠相比其臨床特征大致相同〔11〕。在臨床上診斷輸卵管殘端妊娠時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合輔助檢查，陰道超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮周圍及附件區(qū)包塊、盆腔不等量的積液，應(yīng)迅速做出診斷。在患者未知其初次異位妊娠手術(shù)施行哪一側(cè)輸卵管切除時(shí)，因本次異位妊娠就診發(fā)生殘端妊娠，在臨床上，最容易出現(xiàn)誤診和漏診〔12〕。本組研究病例中，2例患者因不知曉前次手術(shù)方式，只見(jiàn)陰道超聲提示附件區(qū)包塊和大量盆腔積液，血HCG達(dá)1 000 ng∕mL以上，在就診時(shí)發(fā)生誤診。盡早選擇手術(shù)治療、盡快清除病灶、防止發(fā)生失血性休克，其最根本的治療方法是徹底切除輸卵管殘端。

4 預(yù)后與隨訪

無(wú)論用何種方法治療，術(shù)后應(yīng)密切隨訪，重在預(yù)防，特別是再次妊娠的患者，囑患者定期產(chǎn)檢，防止并發(fā)癥的發(fā)生，期待胎兒至足月后分娩〔13〕。輸卵管殘端妊娠表現(xiàn)無(wú)特異性，臨床上醫(yī)生應(yīng)全面了解此病，早期發(fā)現(xiàn)，可減少漏診、誤診的發(fā)生，對(duì)臨床診治具有積極的指導(dǎo)作用〔11，14〕。術(shù)后有生育要求的患者，應(yīng)術(shù)后第3月行輸卵管通液術(shù)或輸卵管造影術(shù)查看輸卵管是否通暢，并在妊娠后密切監(jiān)測(cè)血HCG、孕酮和B超，盡早明確妊娠位置，以免發(fā)生危及生命的腹腔內(nèi)出血。對(duì)于暫無(wú)生育要求的患者應(yīng)嚴(yán)格做好避孕措施，嚴(yán)格控制盆腔炎性疾病，防止盆腔黏連，以減少重復(fù)性異位妊娠的發(fā)生。