王燕，黃曉俊，2

【提要】 胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，起源于胃腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)，是一類缺乏分化或未定向分化的非上皮性腫瘤。研究表明，GIST具有惡性潛能，但其臨床表現(xiàn)無特異性，且病變多位于黏膜下，診斷相對(duì)困難。因此，GIST的早期識(shí)別及診斷顯得尤其重要。近年來學(xué)者們研究了多種關(guān)于GIST的診斷策略，本文就目前GIST的診斷策略及其臨床價(jià)值做一綜述。

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是一類起源于胃腸道壁內(nèi)包繞肌叢的間質(zhì)細(xì)胞，是一種缺乏分化或未定向分化的非上皮性腫瘤[1]。1983年Mazur和Clark首先命名了GIST，并給予了具體的概念描述[2]，直到1998年，人們才發(fā)現(xiàn)GIST向Cajal間質(zhì)細(xì)胞(interstitial cells of Cajal, ICC)分化，在免疫表型上與ICC有極大的相似[3]。既往由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的限制，GIST與胃腸道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤及神經(jīng)鞘瘤常被混淆?，F(xiàn)在公認(rèn)的定義為：GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，生物學(xué)上從良性至惡性不等，免疫組化檢測(cè)通常表達(dá)CD117和DOG1陽性，顯示ICC細(xì)胞分化，大多數(shù)GIST基因突變類型為c-kit或血小板源性生長(zhǎng)因子受體α多肽(platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA)突變[4]，少數(shù)病例存在其他突變類型，如SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突變[5]。GIST占消化道腫瘤的1%～3%[6]。KjetilS?reide等[7]在一項(xiàng)基于13 550名患者的系統(tǒng)回顧中指出：GIST的年發(fā)病率約為10～15/100萬，中位發(fā)病年齡為60歲左右，男女發(fā)病率無明顯區(qū)別；發(fā)病部位以胃為最常見(55.6%)，其次是小腸(31.8%)、結(jié)腸(6.0%)、其他各種部位(5.5%)、食道(0.7%)；其臨床表現(xiàn)多樣，最常見的為腹痛、胃腸道出血和梗阻，少數(shù)患者無明顯臨床癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。因GIST具有惡性潛能，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期生存率有明顯的改善和提高。因此，GIST的輔助診斷策略成為被關(guān)注的重點(diǎn)，人們期待尋找更多無創(chuàng)、準(zhǔn)確，并可以早期確診GIST的檢查方法，在術(shù)前評(píng)估GIST的危險(xiǎn)度，輔助臨床醫(yī)生行早期病情評(píng)估，以確定治療方案。本文就目前關(guān)于GIST診斷策略的研究進(jìn)展及其臨床價(jià)值做一綜述。

1 實(shí)驗(yàn)室診斷策略

1.1 血清腫瘤標(biāo)記物

CA19-9是一類腫瘤相關(guān)性抗原，最常見在胰腺癌中明顯升高，其次還有上消化道癌、結(jié)直腸癌、肝癌、卵巢癌中也較為常見的升高[8-9]。因GIST屬于間質(zhì)來源性腫瘤，血清CA19-9常呈陰性[10]。近期有個(gè)案報(bào)道顯示，一位61歲女性患者因慢性背部疼痛就診，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示CA19-9水平明顯升高(13 498 U/mL)，增強(qiáng)CT檢查提示空腸部一直徑約40 mm的圓形腫物，術(shù)后病理證實(shí)為小腸的胃腸道間質(zhì)瘤，手術(shù)后血清CA19-9在逐漸降至正常[10]。王玎等[11]人通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：胃間質(zhì)瘤患者血清CA19-9水平高于健康對(duì)照組；通過ROC曲線分析顯示，當(dāng)CA19-9聯(lián)合癌胚抗原(carcin?embryonic antigen，CEA)時(shí)，具有較高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，可提高對(duì)GIST的診斷效能。因GIST屬于間質(zhì)來源性腫瘤，血清CA19-9常呈陰性。上述報(bào)道及研究提示，當(dāng)血清CA19-9升高時(shí)，不應(yīng)排除GIST。亦有研究表明，腫瘤標(biāo)志物CA125和CEA與常規(guī)超聲或超聲造影相結(jié)合，在鑒別胃腸道間質(zhì)瘤肝轉(zhuǎn)移和結(jié)腸直腸癌肝轉(zhuǎn)移中有重要價(jià)值，能明顯提高診斷的敏感性[12]。因此CA19-9在一定程度上可以作為診斷GIST的血清學(xué)指標(biāo)。

1.2 血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)表明，血清中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)水平可以在術(shù)前評(píng)估GIST患者的預(yù)后，且多因素分析顯示高NLR是判斷GIST預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)GIST的診斷具有臨床價(jià)值[13]。蔡華霞等[14]人據(jù)此研究了通過NLR評(píng)估GIST預(yù)后，結(jié)果顯示：高NLR(NLR≥1.864)主要集中在胃部、腫瘤直徑在5 cm以上及NIH危險(xiǎn)度分級(jí)(2008年改良版美國國立衛(wèi)生署GIST危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))的中、高危組病人，表明高NLR患者術(shù)后預(yù)后可能較差，生存時(shí)間相對(duì)較短。近年來關(guān)于外周血中一些炎癥指標(biāo)比值評(píng)估術(shù)后GIST患者預(yù)后的研究成為熱點(diǎn)，一項(xiàng)基于646患者的研究[15]提示，術(shù)前血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)亦是GIST的一個(gè)潛在的生物標(biāo)志物，與臨床結(jié)果密切相關(guān)，術(shù)前PLR≥185.04預(yù)示原發(fā)性GIST行完全手術(shù)切除后預(yù)后不良；另還有多個(gè)研究表明提出，與低單核細(xì)胞與白細(xì)胞比值(MWR)組相比，高M(jìn)WR組患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期更短；與高淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(LMR)組相比，低LMR組患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期更短；高紅細(xì)胞分布寬(RDW)組患者與低RDW組相比，GIST瘤體的體積更大，病理鏡下核分裂數(shù)更多，危險(xiǎn)度更高，更易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差[16-17]。以上多個(gè)研究顯示血常規(guī)中相關(guān)炎癥細(xì)胞的比值可在一定程度上評(píng)估GIST患者的預(yù)后，可輔助臨床醫(yī)生在術(shù)前對(duì)GIST患者的預(yù)后有初步掌握，為后期治療方案的制定提供線索，在臨床中不應(yīng)被忽視。該診斷策略的優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)濟(jì)、安全、無創(chuàng)，且臨床醫(yī)生容易獲得該指標(biāo)，但其臨床價(jià)值仍有待于更多的研究來證實(shí)。

2 消化內(nèi)鏡診斷策略

2.1 普通內(nèi)鏡

在消化道，GIST可向腔內(nèi)、腔外、壁內(nèi)或混合性生長(zhǎng)，內(nèi)鏡下通常呈黏膜下病變，鏡下無法推動(dòng)瘤體，這點(diǎn)就能夠與上皮來源性腫瘤鑒別[18]。GIST在普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜下局部隆起，形狀多呈球形或半球形，邊界較清，直徑小的病變表現(xiàn)為表面黏膜光滑，大的病變表面可出現(xiàn)潰瘍、壞死、出血等特征[19]。普通內(nèi)鏡檢查的局限性在于無法觀察黏膜下層及以下的組織結(jié)構(gòu)，對(duì)外生型GIST易漏診、誤診。其次普通內(nèi)鏡無法反映瘤體的來源層次。

2.2 超聲內(nèi)鏡

相比于普通內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)在內(nèi)鏡插入體腔后直接觀察消化道黏膜病變的同時(shí)，可利用內(nèi)鏡下的超聲行實(shí)時(shí)掃描，能清晰的顯示胃腸道層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器、淋巴結(jié)的超聲圖像，通過顯示腫瘤的生長(zhǎng)層次、浸潤深度、回聲特點(diǎn)、瘤體大小、周邊淋巴結(jié)等特征初步判定腫瘤性質(zhì)，鑒別黏膜下病變。GIST在EUS下普遍的圖像特征為：多起源于消化道固有肌層，小部分起源于黏膜肌層，病灶呈低回聲改變，直徑較大的腫瘤回聲多不均勻，可出現(xiàn)點(diǎn)片狀高回聲、強(qiáng)回聲或囊狀無回聲區(qū)域等[20]。因此，EUS在GIST的診斷及良惡性鑒別中有特殊優(yōu)勢(shì)。

宋凡等[21]研究表明，GIST的危險(xiǎn)度與EUS下所見的腫瘤大小、潰瘍、出血、內(nèi)部回聲不均勻、鈣化及囊性變等圖像特征有相關(guān)性。多項(xiàng)研究指出[22-23]，瘤體直徑>3 cm、外部邊緣不規(guī)則、表面形成潰瘍時(shí)提示其侵襲危險(xiǎn)性較高，腫瘤特征符合直徑>3 cm、回聲異質(zhì)性、邊緣不規(guī)則中的2項(xiàng)則診斷GIST具有惡性潛能的敏感度、特異度分別為80%、77%。李榮海等[24]也發(fā)現(xiàn)，EUS圖像顯示上述特征時(shí)提示GIST惡性程度較高。國內(nèi)王曉凡等[25]及彭春艷等[26]研究顯示，術(shù)前EUS鑒別GIST的良惡性與病理診斷的符合率分別為67%、79%，而更準(zhǔn)確的診斷符合率有待未來更多大樣本研究得出。2010年余福兵等[27]提出了評(píng)估GIST侵襲危險(xiǎn)性的EUS圖像評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)將病灶形狀是否規(guī)則、有無潰瘍、病灶大小、內(nèi)部回聲均勻性、回聲有無點(diǎn)狀高回聲和(或)囊性變、邊界是否清楚、有無斷裂征七個(gè)標(biāo)準(zhǔn)納入，顯示該評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估GIST危險(xiǎn)度與術(shù)后病理診斷結(jié)果的符合率為80%左右，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)后提示通過EUS行GIST危險(xiǎn)度分級(jí)與病理分級(jí)結(jié)果具有良好一致性，該研究為臨床工作者給予了更多的參考標(biāo)準(zhǔn)。

隨著近幾年來EUS診療技術(shù)發(fā)展，EUS引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)(endosonography-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)被更多人推薦，該診療技術(shù)在確診消化道微小病變，尤其是起源于黏膜下層及固有肌層的GIST方面有顯著優(yōu)勢(shì)。EUS-FNA可以在EUS引導(dǎo)下精確地取到病變部位的活檢組織，經(jīng)病理鏡下診斷后，能夠?qū)IST進(jìn)行確診，并判斷危險(xiǎn)度及預(yù)后。研究顯示，EUS-FNA診斷GIST的整體敏感性、特異性、診斷準(zhǔn)確率分別為75%、100%、96%[28]。另有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，EUS-FNA結(jié)合細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)GIST的敏感度為78.4%，在胃部GIST診斷中敏感性高達(dá)85%[29]；而EUS-FNA結(jié)合免疫組化染色其敏感度、特異度、診斷準(zhǔn)確度分別為82%、100%、86%[30]，即使在微小GIST的診斷中，EUS-FNA結(jié)合免疫組化診斷GIST的準(zhǔn)確度亦非常高。

通常，EUS下病變回聲的強(qiáng)度、均勻度等圖像特征均通過醫(yī)生根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷，不可避免地受醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)、內(nèi)鏡知識(shí)等各方面影響，人工評(píng)估存在很大的誤差，因此EUS圖像的灰度直方圖分析近年來被用到GIST的診斷中，主要是將經(jīng)檢查得到的EUS圖像通過photoshop軟件等測(cè)量瘤體的平均灰度值(代表回聲強(qiáng)度)和標(biāo)準(zhǔn)差的平均灰度值(代表回聲均勻度)來區(qū)分腫瘤組織回聲。相關(guān)研究顯示，GIST平均灰度值、標(biāo)準(zhǔn)差的平均灰度值顯著高于平滑肌瘤，即GIST在超聲下回聲強(qiáng)度更高，回聲較平滑肌瘤相對(duì)不均勻；且灰度值對(duì)GIST診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為85.9%、74.6%、67.3%和89.7%[31]。

此外，對(duì)比增強(qiáng)超聲(cintrast-enhanced endoscopic ultrasound，CE-EUS)在分辨多種腫瘤內(nèi)部血管形態(tài)方面具有很大的優(yōu)勢(shì)，因此越來越受到研究者們重視，在該方面研究也逐漸增多，一項(xiàng)Meta分析顯示，CE-EUS區(qū)分高、低危險(xiǎn)度GIST的敏感性和特異性分別為0.93 (95% CI 0.77～0.99)和0.81 (95% CI 0.63～0.93)，表明CE-EUS在鑒別GIST及良性病變中具有較高準(zhǔn)確度[32]。相似地，內(nèi)鏡超聲造影(contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography，CH-EUS)在術(shù)前評(píng)估GIST危險(xiǎn)度方面亦有很高的價(jià)值，Tang JY等[33]在一項(xiàng)187人的Meta分析中得出，CH-EUS在鑒別GIST和良性黏膜下病變及檢測(cè)GIST惡性潛能方面具有較好的敏感性及特異性。筆者在文獻(xiàn)學(xué)習(xí)過程中，了解到另一種診斷方式——EUS彈性成像(endoscopic ultrasound elastography，EUS-EG)技術(shù)，這是一種新型的非有創(chuàng)性檢查方式。其原理是通過軟硬組織顏色的不同來描述及區(qū)分腫瘤，在EUS-EG下藍(lán)色代表組織硬，紅色代表組織軟，黃綠介于軟硬之間。此前有研究表明，GIST對(duì)比其他黏膜下腫瘤，具有相對(duì)牢固的力學(xué)性能，其硬度更高[34]。Kim等[35]研究結(jié)果顯示，利用EUS-EG測(cè)得的應(yīng)變比來區(qū)分GIST與其他病變類型的靈敏度和特異性分別為100.0%、87.5%。雖然該研究樣本量有限，其診斷準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步驗(yàn)證，但EUS-EG技術(shù)對(duì)于GIST的診斷價(jià)值毋庸置疑。近年來，AI技術(shù)興起，內(nèi)鏡超聲聯(lián)合人工智能系統(tǒng)(EUS diagnostic system with AI、EUS-AI)診斷GIST策略也逐漸走進(jìn)臨床醫(yī)生的視線，人工智能深度學(xué)習(xí)系統(tǒng)相比于臨床醫(yī)生，對(duì)于EUS下圖像的分析及診斷更具有客觀性、全面性，其診斷的特異度、靈敏度均高于臨床醫(yī)生[36]，加之其對(duì)于臨床醫(yī)生的內(nèi)鏡診療經(jīng)驗(yàn)要求不高，具有良好的可操作性，成為診斷GIST的方式之一。

單獨(dú)的EUS影像學(xué)特征診斷GIST的準(zhǔn)確度多依靠醫(yī)師的內(nèi)鏡診療經(jīng)驗(yàn)，文獻(xiàn)報(bào)道中通過EUS內(nèi)鏡下特征診斷GIST的準(zhǔn)確度不一，但近年來隨著EUS技術(shù)進(jìn)展，EUS-FNA、EUS圖像的灰度直方圖分析、CE-EUS、EUS-EG、EUS-AI等診斷策略提高了對(duì)GIST的診斷準(zhǔn)確度，其中，EUS-FNA中細(xì)針穿刺活檢是有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用昂貴，存在腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)，但又有可取到病理組織進(jìn)一步明確診斷的優(yōu)勢(shì)，在臨床輔助檢查中爭(zhēng)議較大，推廣范圍受限。綜上，EUS，尤其是關(guān)于EUS的延展診斷技術(shù)對(duì)于GIST診斷，都有不可替代的優(yōu)勢(shì)，大部分診斷方式無創(chuàng)、安全，患者易于接受，可在臨床大范圍開展。

3 影像學(xué)診斷

3.1 CT成像

多層螺旋CT(MSCT)可以對(duì)腫瘤內(nèi)部密度、腫塊與周圍組織結(jié)構(gòu)相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分析，增強(qiáng)CT檢查能夠獲得腫瘤組織內(nèi)部血流灌注狀況，掌握腫瘤的強(qiáng)化特征，一定程度可以對(duì)GIST予以明確診斷，目前已成為診斷GIST的重要手段之一。楊興益等[37]提出，GIST在MSCT下的影像學(xué)特征為：腫瘤體積較小時(shí)形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化；而腫瘤體積較大時(shí)形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化；GIST常有豐富血供，增強(qiáng)掃描后腫瘤可見明顯強(qiáng)化。術(shù)前MSCT對(duì)GIST檢出率為75%左右。另一項(xiàng)研究也表明，腫瘤最長(zhǎng)徑<50 mm、形狀規(guī)則、邊界清晰以及無轉(zhuǎn)移是GIST常見的MSCT表現(xiàn)[38]。當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)為最長(zhǎng)徑≥50 mm、形狀不規(guī)則、邊界不清晰、密度不均勻、強(qiáng)化不均勻、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的GIST多屬于中、高危險(xiǎn)度?？梢奙SCT檢查在一定程度上能在術(shù)前評(píng)估GIST的危險(xiǎn)度。馮秋霞等[39]人的研究結(jié)果顯示，高風(fēng)險(xiǎn)組病灶內(nèi)多可見血管強(qiáng)化影、動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯及靜脈期強(qiáng)化減退?？赡苁怯捎谀[瘤惡性程度高，瘤內(nèi)新生供血?jiǎng)用}增多，動(dòng)脈期強(qiáng)化更為顯著。

近年來關(guān)于CT紋理分析研究較多，紋理分析是指通過一定的圖像處理技術(shù)提取出紋理特征，從而獲得紋理的定量或定性資料的過程。對(duì)于實(shí)質(zhì)性器官而言，CT圖像的紋理反映器官內(nèi)部組織的結(jié)構(gòu)及分布，紋理的變化可以反映出器官內(nèi)部組織的改變。通過定量分析腫瘤感興趣區(qū)紋理特征，更加全面、客觀地鑒別腫瘤類型。任采月等[40]人的研究表明，c-kit突變型GIST患者的CT圖像較PDGFRA突變型紋理更短，灰度值更高，紋理分布更均勻，說明CT紋理分析在鑒別GIST突變類型方面具有一定的價(jià)值。另一項(xiàng)關(guān)于CT紋理分析在GIST危險(xiǎn)度分級(jí)價(jià)值的研究中顯示，GIST的惡性程度越高，瘤體內(nèi)勾畫的感興趣區(qū)中其紋理更加混雜、緊實(shí)、不規(guī)則，在一定程度上表示腫瘤的異質(zhì)性也越高，據(jù)此可區(qū)分潛在惡性GIST(極低、低危險(xiǎn)度)與惡性GIST(中、高危險(xiǎn)度)[41]。2020年該團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步建立了基于CT圖像和三維紋理分析的諾模圖，用于術(shù)前預(yù)測(cè)胃腸道間質(zhì)瘤的惡性潛力，實(shí)驗(yàn)表明，由大小、囊變和CT紋理均值組成的預(yù)測(cè)諾模圖在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集有很好的識(shí)別性，靈敏度分別為81.4、90.6%；特異性分別為75.0、75.7%；準(zhǔn)確性分別為88.0、88.6%[42]。該模型可以在術(shù)前通過無創(chuàng)、安全、非侵入性方式對(duì)GIST患者的腫瘤惡性程度進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測(cè)。

能譜CT成像具有單能量、多參數(shù)成像特點(diǎn)，已應(yīng)用于胃癌分級(jí)、分期等的評(píng)價(jià)中，能譜CT掃描近年來也逐漸應(yīng)用于GIST的診斷中，一項(xiàng)關(guān)于CT參數(shù)定量研究GIST危險(xiǎn)度分級(jí)的報(bào)道顯示，在增強(qiáng)掃描的各個(gè)階段，高危組的70 keV CT值均高于非高危組(中低風(fēng)險(xiǎn)人群)，CT增強(qiáng)顯示明顯強(qiáng)化[43]。因此CT能譜成像有助于提高術(shù)前對(duì)GIST高危與非高危病理危險(xiǎn)分型的準(zhǔn)確性，研究也指出，該參數(shù)的不足在于區(qū)分中、低風(fēng)險(xiǎn)GIST方面存在局限性。

總之，CT檢查有以下優(yōu)勢(shì)：方便、迅速而安全，患者無需特殊準(zhǔn)備，即可順利完成檢查，易為患者接受，且隨診方便，尤其是對(duì)于GIST引起的上消化道出血患者，體質(zhì)差、年齡大等不能耐受侵入性、有創(chuàng)性檢查的患者，能較快做出診斷，隨著CT的一些影像學(xué)特征特殊分析方法的出現(xiàn)，為GIST的早期診斷和危險(xiǎn)度分級(jí)提供較大診斷價(jià)值。CT已成為診斷GIST不可或缺的檢查方法之一。

3.2 PET/CT

18F-FDG PET/CT顯像可提供腫瘤分期的有用信息。與CT掃描相似，PET/CT掃描對(duì)確定輔助治療是否有效很敏感。GIST在PET上表現(xiàn)為不同程度的顯像劑濃聚，18F-FDG代謝異常有助于發(fā)現(xiàn)CT易漏診的較小病灶。術(shù)前18F-FDG PET/CT檢查不僅可提供腫瘤原發(fā)病灶信息，而且可以通過病灶最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value, SUV max)病灶反映生物學(xué)的活性，有助于預(yù)測(cè)GIST的惡性潛能。Park等[44]發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT SUVmax與Ki-67指數(shù)、腫瘤大小、有絲分裂象、NIH危險(xiǎn)度分級(jí)呈正相關(guān)，預(yù)測(cè)惡性潛能的敏感度和特異度分別為85.7%、94.7%。國內(nèi)一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT一些代謝指標(biāo)與GIST核分裂象、Ki-67指數(shù)、NIH危險(xiǎn)度分級(jí)、WHO腫瘤預(yù)后分組等病理學(xué)特征具有相關(guān)性[45]。Kwon Y等[46]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前18F-FDG PET顯像測(cè)量的注射顯像劑1 h后病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV1)與胃腸道間質(zhì)瘤的惡性程度有很好的相關(guān)性，特別是在區(qū)分高危和非高危GIST方面有更大的優(yōu)勢(shì)；而保留指數(shù)(retention index，RI)的值與病灶有絲分裂計(jì)數(shù)和c-kit突變密切相關(guān)。Kim等[47]對(duì)7項(xiàng)研究總計(jì)188例患者進(jìn)行了meta分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用18F-FDG PET/CT進(jìn)行GIST惡性危險(xiǎn)度分級(jí)時(shí)，總敏感度、特異度、準(zhǔn)確度為88%、88%、93%。因此，臨床上可以應(yīng)用18F-FDG PET/CT功能代謝顯像的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在體、無創(chuàng)地預(yù)測(cè)GIST的危險(xiǎn)度。

18F-FDG PET/CT以其代謝顯像和解剖顯像相結(jié)合的特點(diǎn)，在GIST的診斷分級(jí)、分期治療決策、療效評(píng)估、預(yù)后判斷及隨訪監(jiān)測(cè)中發(fā)揮著重要作用，其多方面診斷GIST的臨床應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到了充分論證，得到越來越多臨床工作者的認(rèn)可。但PET/CT相比其他檢查輔助手段，費(fèi)用昂貴、輻射損傷大，許多患者難以接受，這可能使其在臨床上廣泛開展困難較大。

3.3 MRI

MRI檢查也是GIST的輔助診斷之一，相比于CT檢查而言，MRI檢查可以根據(jù)腫瘤信號(hào)改變，評(píng)估病灶成分，顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)囊性變或壞死區(qū)成分的診斷效果較好，多方位成像或正、反相位成像技術(shù)可以輔助確定腫瘤的起源、生長(zhǎng)方式，顯示與周邊器官或周圍血管的關(guān)系，判斷腫瘤有無轉(zhuǎn)移等。李衛(wèi)紅[48]的研究顯示，MRI在高中風(fēng)險(xiǎn)GIST中腫瘤風(fēng)險(xiǎn)診斷準(zhǔn)確率為53.33%左右。馬菊香等[49]在對(duì)GIST的多個(gè)MRI影像學(xué)特征進(jìn)行研究后提出，GIST危險(xiǎn)度增高，腫瘤體積增大、形態(tài)越發(fā)不規(guī)則、邊界越不清晰，腫瘤內(nèi)部信號(hào)更不均，更易發(fā)生囊變壞死，ADC值(DWI上表觀擴(kuò)散系數(shù))越低。相似地，國外一項(xiàng)研究表明，瘤體在T1WI和T2WI的信號(hào)強(qiáng)度、ADC值在低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)GIST中有顯著差異[50]。其中T2WI的信號(hào)強(qiáng)度在MRI增強(qiáng)模式下區(qū)分GIST與非GIST具有獨(dú)立診斷價(jià)值。多因素分析提示，ADC值是術(shù)前評(píng)估GIST高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的重要參數(shù)。此外，一項(xiàng)對(duì)伊馬替尼靶向治療的轉(zhuǎn)移性GIST患者的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)所有轉(zhuǎn)移性病灶的擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)紋理分析中，通過MRI檢查獲得的三種ADC紋理特征與患者預(yù)后顯著相關(guān)，是具有代表性的顯著特征[51]，提示MRI紋理分析可以在一定程度上預(yù)測(cè)接受分子靶向治療的GIST患者的預(yù)后及5年生存率，這對(duì)臨床醫(yī)生把握患者預(yù)后具有重大意義。

MRI檢查提供的影像學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)于GIST的診斷及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重大意義，具有CT等其他檢查不可替代的優(yōu)勢(shì)，但臨床上GIST輔助診斷中，CT檢查仍較MRI檢查常見，其原因可能是MRI檢查要求患者配合度較高，一些行金屬異物植入的病人無法行該項(xiàng)檢查，適用人群存在局限性，且上述預(yù)測(cè)指標(biāo)獲得較難，需花費(fèi)大量臨床醫(yī)生或影像科醫(yī)師的時(shí)間。

4 總結(jié)

GIST是一種生物學(xué)行為極不穩(wěn)定，并具有惡性潛能的腫瘤，早期GIST常無任何特異性癥狀，一般當(dāng)腫瘤直徑發(fā)展至3～4 cm左右時(shí)才偶有消化道相關(guān)癥狀，這對(duì)患者的早期診斷帶來了一定的困難。由于不同危險(xiǎn)度分級(jí)的GIST在治療方面有很大差異，術(shù)前輔助檢查變得極其重要，這對(duì)患者疾病遠(yuǎn)期預(yù)后，術(shù)式、術(shù)后輔助治療的選擇有重要的指導(dǎo)意義。隨著科技的進(jìn)步，診斷GIST的輔助檢查策略越發(fā)多樣，EUS可通過高頻率超聲顯示腫瘤來源層、瘤體生物學(xué)特征，可對(duì)GIST的危險(xiǎn)度、預(yù)后有初步判定；CT檢查中，紋理分析一定程度上可鑒別GIST的突變類型，區(qū)分危險(xiǎn)度分級(jí)，CT可通過腫瘤直徑、形狀、邊界、密度、強(qiáng)化程度、有無轉(zhuǎn)移對(duì)GIST危險(xiǎn)度進(jìn)行早期術(shù)前評(píng)估；近年來逐漸興起的PET/CT檢查無疑對(duì)GIST早期術(shù)前危險(xiǎn)度的評(píng)判有了突破性進(jìn)展，一些影像學(xué)參數(shù)甚至可以代替病理學(xué)鏡下指標(biāo)來對(duì)GIST危險(xiǎn)度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)判，在診斷和治療中發(fā)揮不可替代的作用。MRI可通過顯示GIST內(nèi)部組織特征及病變內(nèi)出血和囊變區(qū)域，與其他腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，可顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移的診斷也具有優(yōu)勢(shì)，但其與CT檢查相比，稍顯劣勢(shì)?？傊?，對(duì)于GIST的診斷更多的還需臨床醫(yī)生根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇更適合患者的診斷輔助手段及治療方案，未來也將會(huì)有更多有助于診斷GIST的手段出現(xiàn)，筆者期待有更多簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)又可明確診斷GIST的檢查手段出現(xiàn)。