張婷，張其德，周玉宏，陳晶，金海林

超聲胃鏡對進(jìn)展期胃癌的TNM分期具有重要的指導(dǎo)意義，但對于早期胃癌的浸潤深度判斷一直具有爭議[1]。本研究通過分析高頻超聲胃鏡(high frequency endoscopic ultrasonography，HFUS)對早期胃癌侵襲深度判斷的準(zhǔn)確性，探討HFUS在胃癌治療方式選擇上的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過江蘇省中醫(yī)院倫理委員會審批，在征求患者及家屬同意的情況下，回顧性收集 2015年12月至 2020年8月江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心診治的126名早期胃癌患者臨床及內(nèi)鏡、病理資料，因存在同時性多發(fā)性早期胃癌，共提取131處病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為早期胃癌；②非潰瘍型病例；③病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，無法獲取病理資料患者；②術(shù)前未予超聲內(nèi)鏡評估浸潤深度患者。共入選126例患者,其中男82例，女44例，年齡34～85歲，平均年齡(62.47±10.48)歲。131處病灶內(nèi)鏡表現(xiàn)：①病灶部位,胃上1/3多見(40.5%)，其次胃中1/3(33.6%)，胃下1/3最少(25.9%)；②病變大小,直徑0.4～10.0 cm，平均 2.2 cm，大部分病變直徑≤3 cm(63.4%)；③形態(tài),平坦型(Ⅱ型)為主(72.5%)，其中Ⅱa型最多見(40%)，其次Ⅱc型(35.8%)和Ⅱb型(24.2%)，其余類型相對較少，如隆起型(Ⅰ型)占8.40%，凹陷型(Ⅲ型)占7.63%，混合型占11.5%。126例患者根據(jù)病情、術(shù)前評估及患者家屬意愿，有123例患者行ESD治療，3例患者行外科手術(shù)治療，ESD術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果追加手術(shù)或放化療者有5例。所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，1例患者因食管癌死亡，1例患者因肺癌死亡，余患者存活至今。

1.2 超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡器械為日本奧林巴斯公司生產(chǎn) UMIR 型腔內(nèi)微型超聲探頭，頻率為12.0～20.0 MHz。由有經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)鏡中心醫(yī)師操作完成。按病灶所在部位分胃底部(上 1/3)、胃體部(中 1/3)、胃竇部(下 1/3)。按早期胃癌內(nèi)鏡下形態(tài)分隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)、凹陷型(Ⅲ型)及混合型。按腫瘤侵襲深度分黏膜層(M)、黏膜下層(SM)、固有肌層(MP)、漿膜下層(SS)，一般正常胃壁在 EUS圖像上呈 5 層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)至外依次為高回聲層(相應(yīng)于淺表黏膜)、低回聲層(相應(yīng)于 M)、高回聲層(相應(yīng)于SM)、低回聲層(相應(yīng)于MP)、高回聲層[相應(yīng)于漿膜層(S)和漿膜下層(SS)]。

1.3 超聲內(nèi)鏡評估浸潤深度的標(biāo)準(zhǔn)

參照Kim等[2]評估方法，HFUS表現(xiàn)如下：①浸潤至M層,黏膜層呈低回聲改變，黏膜下層連續(xù)完整(圖1A)；②浸潤至M-SM1,黏膜下層呈楔形改變，伴或不伴有固有肌層變形(圖1B)；③浸潤至SM2,黏膜下層呈拱形隆起，不伴有固有肌層的變形(圖1C)；④浸潤至MP及SS,胃壁層次結(jié)構(gòu)消失，呈低回聲改變(圖1D)。

圖1 超聲內(nèi)鏡評估浸潤深度的標(biāo)準(zhǔn) A 浸潤至M層：黏膜層呈低回聲改變，黏膜下層連續(xù)完整；B 浸潤至M-SM1：黏膜下層呈楔形改變，伴或不伴有固有肌層變形；C 浸潤至SM2：黏膜下層呈拱形隆起，不伴有固有肌層的變形；D 浸潤至MP及SS：胃壁層次結(jié)構(gòu)消失，呈低回聲改變

1.4 手術(shù)及術(shù)后病理檢查

參照《日本胃癌治療指南》，結(jié)合患者術(shù)前檢查及術(shù)中情況決定手術(shù)方式[3]。術(shù)后常規(guī)病理檢查，記錄腫瘤大體分型、部位、大小、分化等情況，與內(nèi)鏡評估進(jìn)行對照。腫瘤浸潤深度分為：①M(fèi)-SM1：浸潤黏膜層及黏膜下層深度<500 μm；②SM2,浸潤黏膜下層深度≥500 μm。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理與術(shù)前HFUS評估吻合情況對照

131處病灶術(shù)前HFUS判斷腫瘤浸潤至M-SM1層106例，浸潤至SM2層22例，浸潤至MP及SS層 3例。術(shù)后病理提示腫瘤浸潤M-SM1 層122例，sm2層 6例，MP及SS層3例，見表1。術(shù)前HFUS評估早期胃癌病變浸潤深度準(zhǔn)確性86.3%。分層分析：不同病灶部位吻合率無明顯差異，病灶>3 cm吻合率明顯下降，病灶呈凹陷型(Ⅲ型)吻合率低于其他類型，病灶病理類型未分化及低分化吻合率明顯低于中高分化。見表2。

2.2 白光內(nèi)鏡評估可能SM2浸潤的患者術(shù)前 HFUS浸潤深度和術(shù)后病理結(jié)果對照

參考 Maruyama[4]等在巴黎分型的基礎(chǔ)上總結(jié)的白光內(nèi)鏡下早期胃癌浸潤深度內(nèi)鏡表現(xiàn)，將131處病灶術(shù)前白光內(nèi)鏡有可疑黏膜下浸潤的病灶有35例，HFUS判斷腫瘤浸潤至M-SM1層28例，浸潤至SM2層7例。術(shù)后病理提示腫瘤浸潤M層30例， SM2層 5例(表 3)。術(shù)前HFUS評估早期胃癌病變浸潤深度準(zhǔn)確性94.3%。28例白光內(nèi)鏡可疑黏膜下浸潤而HFUS及病理證實(shí)為M-SM1的病例中，有14例在胃角，占50%。5例白光內(nèi)鏡可疑黏膜下浸潤而HFUS及病理證實(shí)為SM2的病例中，病灶形態(tài)以混合型多見，尤其是Ⅱa+Ⅱc型，占60%(3/5)。1例白光內(nèi)鏡及HFUS診斷SM2而病理證實(shí)為M的病例，為胃部分切除術(shù)后，病灶類型為Ⅱc型。

表2 HFUS判斷浸潤深度與病理結(jié)果吻合率因素比較 [n(%)]

表3 白光內(nèi)鏡評估可能黏膜下浸潤的患者術(shù)前 HFUS浸潤深度和術(shù)后病理結(jié)果對照 (n)

2.3 食管胃交界部Siewert Ⅱ/Ⅲ型HFUS評估情況

131處病灶中41處位于食管胃交界部，根據(jù)Siewert分型屬于Ⅱ型及Ⅲ型[5]，其中37例HFUS與病理結(jié)果吻合，吻合率達(dá)到90.2%。34處病灶大小≤3 cm，病理組織類型以中高分化多見，只有2例為低分化。

3 討論

內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)已經(jīng)廣泛用于早期胃癌的內(nèi)鏡下治療，如何術(shù)前合理適當(dāng)評估適應(yīng)癥，對于患者預(yù)后及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有至關(guān)重要的影響。HFUS作為術(shù)前評估的手段之一，不僅僅是評估病變的浸潤深度，更是對是否行內(nèi)鏡下治療的把控[6-9]。

近年來，對于HFUS在ESD術(shù)前評估的價值存在一定爭議，有部分報(bào)道認(rèn)為其對于評估浸潤深度準(zhǔn)確率太低，不能成為有力的依靠[8]。據(jù)現(xiàn)有研究報(bào)道，HFUS對于早期胃癌浸潤深度的判斷準(zhǔn)確率為70%～80%[10-12]，影響因素很多，潰瘍可能是最重要的影響因素[13]。HFUS對于無潰瘍性病變的準(zhǔn)確率為84.7%，但對有潰瘍性病變的準(zhǔn)確率僅為71.2%[14]。本研究將潰瘍型病變剔除，HFUS評估早期胃癌病變浸潤深度準(zhǔn)確性為86.3%。其次組織病理學(xué)的分化是影響其準(zhǔn)確性的另一個主要因素[14]。本研究中，HFUS在中高分化早期胃癌浸潤深度判斷吻合率為88.4%，但在未分化早期胃癌僅50%，與報(bào)道相仿[15]。另外，病灶大小也會對HFUS的判斷造成干擾[16]。本研究中病灶≤3 cm，HFUS評估的吻合率高達(dá)91.6%，而病灶>3 cm吻合率只有77.1%，可能病灶越大，HFUS不能全面衡量每一處的浸潤深度，降低了準(zhǔn)確率。同時病灶形態(tài)也會影響HFUS的判斷[17-18]，本研究中，凹陷型病灶(Ⅲ型)吻合率僅為50%，較其他形態(tài)明顯偏低。對于病灶部位，雖然沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以發(fā)現(xiàn)，病灶位于上1/3吻合率高于中1/3，中1/3高于下1/3， 考慮與不同部位胃壁及黏膜下層的厚度、平滑肌肌束及毛細(xì)淋巴管的密度有關(guān)[19-21]。食管胃交界部早癌siewert Ⅱ/Ⅲ型大部分病灶≤3 cm，分化程度較好，且HFUS評估準(zhǔn)確率較高，可以針對性應(yīng)用HFUS評估是否黏膜下浸潤，但病例數(shù)較少，需要更多的臨床病例研究總結(jié)。

通過本次研究數(shù)據(jù)可以得出結(jié)論，HFUS對于早期胃癌浸潤深度判斷有一定參考價值，但準(zhǔn)確率不理想，如何提高HFUS的準(zhǔn)確率，也有不少研究提出可參考方案。比如，結(jié)合內(nèi)鏡表現(xiàn)和超聲圖像的方法，提出內(nèi)鏡下病灶位于胃上1/3，病灶處明顯發(fā)紅，伴有皺襞突然中斷，超聲圖像典型表現(xiàn)，四者結(jié)合起來診斷準(zhǔn)確率可提升至89.86%[22]。部分專家提出以內(nèi)鏡表現(xiàn)先行判斷，如果內(nèi)鏡表現(xiàn)考慮病灶浸潤至M層，則不需行超聲內(nèi)鏡檢查，如果內(nèi)鏡表現(xiàn)考慮病灶可能浸潤至SM層，再行超聲內(nèi)鏡評估，可以提高診斷效率[23-25]。Watari等[18]也認(rèn)為不是所有的早期胃癌患者都需要行HFUS評估，根據(jù)ESD手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，符合絕對適應(yīng)癥，可無需行HFUS檢查，如果是擴(kuò)大適應(yīng)癥，對于未分化型建議行HFUS評估浸潤深度，如果是不能明確屬于絕對適應(yīng)癥還是擴(kuò)大適應(yīng)癥，如果是分化型早癌不伴有潰瘍且懷疑是浸潤至SM2的病灶，建議HFUS評估。我們根據(jù)白光內(nèi)鏡黏膜下浸潤表現(xiàn)簡單總結(jié)為：①隆起表面結(jié)節(jié)狀；②凹陷中央深凹陷；③凹陷中央隆起；④病灶顯著發(fā)紅；⑤皺襞融合腫脹或中斷，出現(xiàn)上述表現(xiàn)之一即考慮可疑SM2浸潤，針對性HFUS評估，準(zhǔn)確性達(dá)到94.3%，術(shù)前評估更有效率，臨床應(yīng)用更有價值。因此，根據(jù)本中心的數(shù)據(jù)分析，我們建議針對非潰瘍型病灶白光內(nèi)鏡懷疑有黏膜下浸潤時可行HFUS進(jìn)一步明確。

同時我們對白光內(nèi)鏡可疑黏膜下浸潤病例進(jìn)一步分析HFUS及病理結(jié)果，發(fā)現(xiàn)胃角部位可能在白光內(nèi)鏡及HFUS評估上易引起過度判斷，28例白光內(nèi)鏡可疑黏膜下浸潤而HFUS及病理證實(shí)為M-SM1的病例中，有14例在胃角，占50%。對于胃角部位行HFUS評估時對于黏膜下浸潤深度評估要更為謹(jǐn)慎，必要時可行診斷性ESD。其次，本研究中有1例胃部分切除術(shù)后殘胃病灶，被過度判斷，對于胃部分術(shù)后，因解剖結(jié)構(gòu)變化，超聲評估有一定限制，建議結(jié)合CT等其他影像學(xué)檢查。本研究還發(fā)現(xiàn)白光內(nèi)鏡懷疑黏膜下浸潤的混合型病灶，尤其Ⅱa+Ⅱc型病灶，超過SM2侵潤的可能性大，ESD術(shù)前評估需謹(jǐn)慎。

因此， HFUS作為判斷早期胃癌浸潤深度的診斷方法之一，具有一定的臨床價值，但如果針對性有選擇性非潰瘍型病灶白光內(nèi)鏡懷疑有黏膜下浸潤患者進(jìn)行術(shù)前HFUS評估意義更大。在臨床工作中，我們可以更加經(jīng)濟(jì)有效地應(yīng)用HFUS幫助患者選擇更合適的診療方案。